Palliativ smärtlindring Henrik Ångström Palliativ medicin

Smärta vanligt i livets slutskede oavsett diagnos! CANCER Andfåddhet 47% Stark oro/ångest 25% Illamående 51% SMÄRTA 84% Förvirring 33% Depression 38% ICKE CANCER 49% 25% 27% 67% 38% 36% enl. Cartwright

Smärta enl IASP An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

Totala smärtan Nociceptiv Neuropatisk Psykisk Social Existentiell Somatisk Visceral Neuropatisk Psykisk Social Existentiell

Smärtanalys Var? När? Hur? Använd VAS/NRS/Abbey Pain Scale Debut Förvärrar/förbättrar Hur? Karaktär Använd VAS/NRS/Abbey Pain Scale

Totala smärtan Nociceptiv Neurogen Blandsmärta vanlig Somatisk smärta Visceral smärta Neurogen Blandsmärta vanlig

Skelettmetastassmärta Prostaglandiner, starkt inflammatoriskt inslag Typiskt belastningsrelaterat Neurogent inslag vanligt

Skelettmetastassmärta -terapi NSAID, t ex T Diklofenak 50 mg x 2-3 Strålning 8 Gy engångsdos ofta möjlig Cytostatika/hormonell terapi Isotop-behandling Bisfosfonater, exv Zometa/Xgeva Opioider Ortopedi Kortison

Neurogen smärta Skada på perifera eller centrala nervsystemet Ischias, stroke, fantomsmärta Herpes zoster Tumörinväxt/tryck mot nerver Utstrålande, brännande, stickande värk Sensibiliteten är förändrad i hudområdet Allodyni Hyperestesi Domningar

Neurogen smärta - terapi Saroten 10-50 mg tn Gabapentin 300 – 3600 mg/d alt pregabalin 50-600 mg/d Blockad t ex spinal TNS Opioider Kortison

Totala smärtan Nociceptiv Skelettmetastassmärta Neurogen Psykisk Somatisk Visceral Skelettmetastassmärta Neurogen Psykisk Social Existentiell

Psykisk smärta All smärtupplevelse har en större eller mindre psykisk komponent! Cancerpatient  Benfraktur hos skidåkare ” Facts are facts but perceptions are reality” Foucault

Social smärta Att förlora sin friska roll i familjen, på jobbet, på fritiden Ensamhet (Eisenberger, Science 2003, Does rejection hurt?) Att förlora sin framtid Att förlora sitt livsverk Ekonomiska bekymmer för efterlevande Vem ska ta hand om barn, vårdnaden

Existentiell smärta Mening? Skuld? Religiösa tvivel Tankar runt döden Tiden före döden Dödsögonblicket Att vara död

Totala smärtan Nociceptiv Skelettmetastassmärta Neuropatisk Psykisk Somatisk Visceral Skelettmetastassmärta Neuropatisk Psykisk Social Existentiell

Torgny Lindgren- Hummelhonung ”De avslutande smärtorna i livet var ju också obeskrivligt arbetsamma, de var inte endast sig själva, de innehöll även spår och rester av otaliga smärtor i det förgångna, de var grumliga och orena av alla avlagringar som rördes upp ur bottnen av den egna tillvaron, hans huvud var egentligen inte stort nog för de smärtor som han tvangs förnimma och betänka. Å ena sidan tröttade smärtan ut honom så till den grad att han helst ville sova i evighet, å andra sidan höll hon honom vaken. Den första tiden som död skulle han bara vila sig, sedan fick han väl se.”

MORFIN Förstahands preparat! Biologisk tillgänglighet po 15-65% Effektduration 4 tim Extrados 1/6 av dygnsdos! Klinisk effekt po inom 30- 45 min Klinisk effekt iv inom 10-15 min Ekvipotenta förh: supp. 1X, sc/iv/im 2-3X

MORFIN Renal utsöndring Aktiva metaboliter OBS! Njursvikt GFR<30 Opioid inducerad neurotoxicitet (alla opioider!) - myoklonier, kramper - sedation, konfusion, delirium - hyperalgesi

Njursvikt Ketogan, Fentanyl, Metadon bästa Hydromorfon, Oxykodon mellan Morfin sämst

BIVERKNINGAR OPIOIDER Förstoppning alltid! Proylax alltid! Illamående Trötthet Kognitiv påverkan Andningsdepression Klåda Urinretention, gallspasm

HUR INLEDA MORFINBEH? Morfin 5-10 mg x 4-6 + 5-10 mg vb Extrados 1/6 av dygnsdosen! Smärtskattning Registrera extradoserna Dosöka stegvis till smärtfrihet Översätt till långverkande morfin : Dolcontin 2-dos

ALTERNATIV MORFINSTART Direkt Dolcontin 5-10-20 mg x 2 + morfin 5-10 mg v.b. Dosökning beroende på hur många v.b.-doser Alvedon som tillägg?? ”Svaga opioider”??

Extrados- hur ofta? Tablett efter ca 60 min Parenteralt efter ca 30 min 1/6 av dygnsdosen ”För låg dos, för sällan”- tyvärr vanligt!

KETOBEMIDON (KETOGAN) Ekvipotent med morfin Biol. tillgänglighet po ca 35% Effektduration 3-5 tim Klinisk effekt po inom ca 30 min Fördel: ej aktiva metaboliter- njursvikt Nackdel: få beredningsformer, beroende

FENTANYL 50-100 X morfin, konverteringstabell Plåsterform – 3 dygn Klinisk effekt inom 12 tim Första plåstret samtidigt med sista Dolcontintabletten Fördel: vid illamående, ileus, inaktiv metabolit, något mindre förstoppning/illamående? Nackdel: priset, vid instabil smärtsituation, toleransutveckling

OXYKODON (Oxycontin, Oxykodon) 1,5-2 X morfin po Biologisk tillgänglighet po 60-80% Effektduration 6 timmar Fördel: mindre kognitiva biverkningar?, aktiva metaboliter men av mindre klinisk betydelse än morfin Nackdel : priset

HYDROMORFON (Palladon) 5-8 X morfin Används ffa parenteralt Klinisk effekt iv 5 min Fördel: små volymer, höga koncentrationer, aktiv metabolit men av mindre klinisk betydelse än morfin

OPIOIDER I SLUTET AV LIVET Bryt ALDRIG kontinuerlig opioidbehandling hos döende – risk smärta och abstinens! Opioid vid behov ej nog!! Opioid via pump sc/iv kontinuerligt, alt opioid sc/iv x 4-6 Gäller också bensodiazepiner!

Patientexempel Successivt försämrad 73-årig kvinna med ventrikelcancer. Äter inget, sängliggande allt svårare att svälja, mkt trött. T. Dolcontin 120 mg x 2 T. Alvedon 0,5 g 2 x 4

Dygnsdos po 240 mg  Dygnsdos parenteralt 120 mg  20 mg sc/iv x 6 alt. pump med 5 mg/tim 4 mg HMO sc/iv x6 Extrados 120/6 = 20 mg alt. 4 mg HMO Alvedon utsättes!

Frågor om palliativ vård? Palliativa konsultteamet, Palliativ medicin 090-7850555 måndag-söndag 8-22