Som ett led i Regeringsuppdraget att ”Utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning” anordnade Läkemedelsverket 2011 ett möte med läkare, apotekare och sjuksköterskor med speciellt intresse för barns läkemedel för att identifiera läkemedelsområden där man upplevde att det finns kunskapsluckor för barn och ett behov av att sammanställa kunskap. Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer var ett områden som representanterna för barnsjukvården prioriterade för att sammanställa och sprida befintlig kunskap för att förbättra vården av barn.

Att förebygga och behandla smärta är självklart av humanitära skäl men också viktigt för att undvika både akuta och framtida problem.  

Ett bristande smärtomhändertagande kan ha omedelbara negativa medicinska konsekvenser och även medföra ökad smärtkänslighet och högre nivå av ångest och rädsla inför framtida procedurer, vilket kan leda till onda cirklar. Det finns alltså många skäl att behandla smärta särskilt hos barn.

Samtidigt finns akuta risker, till exempel andningsdepression, vid användning av potenta smärtläkemedel till barn,. För att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika onödig användning av riskfyllda läkemedel ingår även rekommendationer för icke-farmakologisk behandling som en bas för omhändertagande i samband med procedurer.

I kunskapsdokumentet där alla typer av behandlingar finns tillsammans har säkerhetsaspekterna poängterats genom att markera de behandlingar där särkild kompetens och övervakning krävs med grå bakgrund. Här har vi istället markerat detta genom att dela upp metoderna då att de som kräver särskilda resurser och kompetens presenteras i ett eget bildspel “Utökad farmakologisk behandling”. All sjukvård kräver att ansvariga behandlare har tillräcklig kunskap och färdighet för att utföra de åtgärder man åtar sig. Även till synes små åtgärder kräver sin kompetens. För att utföra en procedur måste man ha kompetens och resurser både för proceduren och för adekvar smärtlindring. En nytta/risk bedömning bör göras inför varje procedur.

Fokus i detta dokument ligger på behandling av smärta, men en stor del av metoderna passar även för procedurer som inte är smärtsamma men som kan innebära oro och ängslan, till exempel magnetkamera- och andra undersökningar. Procedurer som utförs inom operation, anestesi och intensivvård, där speciell expertis finns, ingår inte, även om det grundläggande omhändertagandet kan vara detsamma.

Barn, i synnerhet spädbarn, har ett känsligare nervsystem avseende ingående smärtimpulser och ett sämre utvecklat inre försvar mot smärta jämfört med vuxna. Det innebär om något att det är viktigare att behandla smärta till de minsta barnen. Samtidigt är de känsligare för biverkningar av t.ex opioider.

Smärta är en komplex, flerdimensionell upplevelse  som inte bara är relaterad till typ eller omfattning av vävnadsskada. De fysiologiska förutsättningarna för att känna smärta utvecklas redan tidigt under fosterlivet. Smärtsystemet präglas av en uttalad plasticitet under de första levnadsåren och når full mognad först i tonåren. Barn, i synnerhet spädbarn, har jämfört med vuxna ett känsligare nervsystem avseende ingående smärtimpulser och samtidigt ett sämre utvecklat endogent försvar mot smärta. Den smärta som uppstår vid medicinska procedurer är vanligtvis av nociceptiv natur, och signalen överförs i huvudsak av A-deltafibrer. Dessa fibrer förmedlar en snabb och kraftig smärtupplevelse och är därför svårbehandlad.

Målet med skattning av smärta är att styra smärtbehandlingen så att upplevelsen blir så lindrig som möjligt samtidigt som mätvärdet är lågt och stiger så lite som möjligt under behandlingen. De instrument som används bör vara validerade och enkla att använda, vilket skattningsskalorna som rekommenderas i detta kunskapsdokument uppfyller. Alla skattningsskalor som rekommenderas här är validera de och har samma rangordning, det vill säga att ett lågt värde innebär ingen/låg grad av smärta och ett högt värde innebär svår/outhärdlig smärta. Förändringen mellan två mättillfällen är viktigare än ett specifikt värde. Som vägledning kan dock nämnas att vid postoperativ smärta brukar ett värde över tre på skattningsskalor med graderingen 0–10 innebära att smärtan bör behandlas.

Från 5–6 års ålder kan barn vanligen själva skatta sin smärta med en självskattningsskala. Det kan vara värdefullt med tillägg av observationsskala, men självskattning är basen för smärtskattningen. Man kan till exempel använda FPS-R (Faces Pain Scale – Revised ) eller CAS/FAS (Coloured Analogue Scale/Facial Affective Scale ). Barnet får visa på skalan eller ansiktena hur ont det har och en siffra 0-10 kan avläsas från skalan. Barn från ca sex år kan använda NRS (Numeric Rating Scale) då barnet verbalt anger smärtan på en skala från 0 till 10

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, Consolability): Observera barnets ansikte, ben, aktivitet, gråt och tröstbarhet i några minuter. Bestäm vilken poäng (0; 1; 2) barnets beteende överensstämmer med för varje rad. Poängen summeras. Barnet kan få max 10 poäng Andra skalor som används är: Smärtskalor speciellt för nyföddhetsvård: NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), PIPP (Premature Infant Pain Profile), BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain), ALPS Neo (Astrid Lindgren Children’s and Lund Hospital Pain Assessment Scale for preterm and sick newborn infants)   Smärtskalor speciellt för barn med flerfunktionsnedsättning: NCCPC-PV (Non Communicating Children Pain Checklist – Postoperative Version) kallas även BOSS (BeteendeObservation och Skattning av Smärta)

Beroende på procedur och situation behövs olika nivåer av behandling. Alla barn ska erbjudas ”Grundläggande behandling” som i många fall kan vara tillräcklig. Vid behov kompletteras med distraktion, fysikaliska metoder och farmakologisk behandling. Behandlingen ska alltid planeras, förberedas och genomföras med syfte att minska rädsla genom att förbereda barnet på vad som kommer att hända innan och under proceduren och därigenom låta barnet känna kontroll och trygghet. Barnets bästa ska alltid komma i främsta rummet, barn och föräldrar/vårdnadshavare ska, efter grundlig information, vara delaktiga i beslut som gäller behandling och vård av barnet.

Alla barn bör få ”Grundläggande behandling”. Med rätt bemötande och förberedelse ökar möjligheten att genomföra en planerad procedur på ett bra sätt för alla inblandade. Behandlingen ska alltid planeras, förberedas och genomföras med syfte att minska rädsla genom att förbereda barnet på vad som kommer att hända innan och under proceduren och därigenom låta barnet känna kontroll och trygghet Psykologiska faktorer som känsloläge, upplevd kontroll, förväntningar, uppmärksamhet och temperament kan i grunden förändra styrkan i smärtupplevelsen och påverkar genomförandet av proceduren. Barnets utvecklingsnivå påverkar dess förmåga att förstå och hantera smärtsamma situationer. Behandlingen före, under och efter procedruen måste anpassas till barnets individuella förutsättningar.

Lidokain-prilokainkräm är enbart godkänt för fullgångna barn på grund av risken för methemoglobinemi. Denna risk har i studier visats vara minimal, varför bruk av lidokain-prilokainkräm ner till 30 gestationsveckors ålder används i klinisk praxis. Dos och applikationstid måste dock anpassas utifrån ålder och ingrepp.

Stödjande sammanhållning innebär att barnet hjälps till en hopkrupen kroppsställning, där händerna förs mot ansiktet och benen böjs. Det kan med fördel utföras av en förälder Peroralt tillförd sockerlösning bör ges som smärtbehandling till barn upp till 12 månaders ålder vid lätt till måttlig procedurrelaterad smärta. Den smärtstillande effekten kvarstår efter nyföddhetsperioden men är avtagande för barn i åldern 1–12 månader. Beroende på procedur och ålder bör söta lösningar kombineras med andra metoder.

Distraktion och fysikaliska metoder kan förbättra barns upplevelse av procedurer och minska smärtupplevelsen och behovet av läkemedel. Det finns relativt god evidens för flera metoder (se tabell i kunskapsdokumentet och nästa bild) Med kunskap och träning kan de flesta verksamheter ta till sig metoder anpassade till de procedurer och barn som behandlas hos dem. I bakgrundsdokument finns mer information och referenser till ytterligare källor.

Infiltrations- och ledningsanestesi är ofta smärtsam på grund av att lokalbedövningsmedlet (till exempel lidokain) är en sur lösning. Genom buffring med natriumbikarbonat minskar smärtan vid injektionen. Samtidigt förkortas anslagstiden, det vill säga effekten kommer snabbare, vilket är en fördel Lidokaingel bör användas vid ytanestesi av slemhinnor, till exempel vid uretrakateterisering och sondsättning. Samma maxdos (mg/kg) gäller som vid infiltration.

Paracetamol har en ringa analgetisk effekt vid procedursmärta, men har sin plats vid procedurer med förväntad kvarstående smärta. Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering Paracetamol bör inte ges till leversjuka barn.

Cox-hämmare (till exempel ibuprofen och diklofenak) har en måttlig analgetisk effekt vid olika typer av procedursmärta, huvudsakligen vid förväntad kvarstående smärta. Vid inflammation eller vid smärtor från skelettet kan cox-hämmare ha en måttlig till god effekt. Maximal analgetisk effekt inträder efter cirka 2 timmar vid oral/rektal tillförsel, vilket bör beaktas vid vårdplanering.