Samordnad vård- och omsorgsplanering i öppen- och sluten vård I samarbete mellan Region Östergötland och länets 13 kommuner Camilla Salomonsson och Boel Eklund 171121

Styrgrupp Beställare och processägare Rolf Östlund Närsjukvårdsdirektör NSC Linda Ljungqvist, Omsorgsdirektör, Linköpings kommun Mara Kosovic, Produktionenhetschef Primärvårdscentrum Camilla Ljungdahl, Socialchef, Ydre kommun Gerd Sandgren Lundström, Centrumchef Centrum för verksamhetsstöd och utveckling

Projektgrupp/processledningsgrupp Camilla Salomonsson projektledare/processledare Anette Grahn biträdande projektledare/processledare, ansvar för medarbetarutbildningar Västra länsdelen Centrala länsdelen Östra länsdelen Primärvård Gunilla Karlsson Ödeshög Myndighets-utövning Lena Brüde Linköping Myndighetsutövning Ellinor Johansson NSÖ Annette Johansson stabs- och samordnings-chef Boel Eklund MAR Anita Göth Linköping MAS Eva Bågenholm Britt Strömbäck Vadstena Hemsjukvård Malin Visell Linköping MAR Ing-Marie Wiström MSK/öppenvård Kerstin Lind NSC Anne Charlotte Brodén MSK/slutenvård Elisabet Carlgren NSC

Uppdatering av riktlinje IT-verktyg för kommunikation; kravställan och rutinbeskrivning Medarbetar-kompetens Kunniga patienter och närstående Webbplattform Systematiska avvikelseupp-följningar Uppdatering av riktlinje, uppdatering av webbplattform, rutinbeskrivning för kommunikation och utbildning/medarbetarkompetens har högsta prioritet. I riktlinjearbetet beaktas avvikelseaspekter. http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/

Den nya planeringsprocessen Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar, Alla berörda parter meddelas personuppgifter, inläggningsorsak och beräknad utskrivningsdag Beakta samtycke Öppenvård utser skyndsamt fast vårdkontakt. Meddelar slutenvård Slutenvårdsläkare bedömer personen som utskrivningsklar Den fasta vårdkontakten skickar kallelse till samordnad individuell planering (SIP) senast 24 timmar efter underrättelse om utskrivningsklar SIP genomförs i hemmet, på mottagning eller vid komplexa behov på sjukhus Tidpunkt för SIP avgörs av personens samordningsbehov Partsgemensamt ansvar i hemmet tills SIP har upprättats I den uppdaterade riktlinjen finns vägledning för bedömning om samordningsbehov. Dessa vägleder medarbetares planering och tydliggör behov av samverkan och planering. Syfte med den nya lagstiftningen Genom bättre samordning och tidig gemensam planering kan vi undvika onödig vistelse på sjukhus, sjukhus bara när sjukhus är bästa plats. Minska oplanerade återinläggningar. Ledtider ska förkortas. Betalningsansvar inträder tre dagar efter att personen är utskrivningsklar Inom psykiatri inträder betalningsansvaret efter 30 dagar t o m 181231.

Gruppdiskussion lokala förberedelser

Några av de viktigaste förändringarna Inskrivningsmeddelande startar planering skickas inom 24 timmar efter inskrivning i sluten vård ska innehålla beräknat datum för utskrivning alla parter påbörjar sin planering vid inskrivningsmeddelandet Fast vårdkontakt utses i öppenvård och ansvarar för att kalla till planering (4 kapitel 3 §) Politisk överenskommelse tydliggör att kallelse ska skickas inom 24 timmar från att meddelande om utskrivningsklar har skickats Ny planeringsprocess resulterar i en samordnad individuell planering för alla som behöver samordnade insatser Kallelsen ska skickas senast tre dagar efter det att en underrättelse enligt 3 kap. 1 § om att patienten är utskrivningsklar har lämnats. 5 kapitel Kommunens betalningsansvar 3 § Kommunens betalningsansvar förutsätter att den slutna vården har 1. underrättat kommunen om att patienten har skrivits in i enlighet med 2 kap. 1-3 §§, och 2. underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar i enlighet med 3 kap. 1 §. I de fall en samordnad individuell planering ska genomföras enligt 4 kap. 1 och 2 §§ är kommunen betalningsansvarig endast om den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården har kallat till samordnad individuell planering i enlighet med 4 kap. 3 §. Öppen vård kan vara både primärvård och annan mottagningsverksamhet!

Annas väg genom vårdkedjan https://youtu.be/iJGtzoWLluM Annas berättelse, 4 min https://vimeo.com/242554813/f448b2035b

Stöd i förändringsarbetet Uppdaterar riktlinjen för samordnad vård- och omsorgsplanering, inkl rutin för kommunikation Erbjuder utbildning för instruktörer, fr om 15 november. Har tagit fram standardiserat utbildningsmaterial som instruktörer får disponera fritt Uppdaterar vårdgivarwebben , i två steg Inför nya samverkanslagen, uppdatering gjord 14 nov I samband med lagens ikraftträdande, planering pågår http://vardgivarwebb.regionostergotland.se

Chefsansvar Inför utbildning med start 15 nov: Utse instruktörer som deltar i utbildning Frigör tid/schemalägg deltagande på utbildningar så fort datum för utbildningar sprids Frigör tid för medarbetar inför utbildning, inläsning ca 2 timmar. Möjliggör kunskapsspridning i den egna verksamheten Möjliggöra implementering av nya arbetsätt Inför årsskiftet: Säkerställ individuella planer som grund för samordnad individuell plan. Utse fast vårdkontakt för alla som behöver det Läs styrande dokument på vårdgivarwebben. http://vardgivarwebb.regionostergotland.se/Startsida/Vardprocesser/Samverkan-vid-in--och-utskrivning-av-patient/ Individuella planer kan finnas både inom region och kommun. Några exempel är vårdplan, rehabplan, habiliteringsplan, genomförandeplan

Fortsättning chefsansvar Säkerställ intern kompetens om Meddix, inkl meddelande utanför vårdtillfälle Säkerställ uppdaterade telefonnummer på vård- till vårdtelefonlista. Säkerställ lokala rutiner för bevakning av Meddix och tfn. Återkoppla till Camilla om vårdgivarwebben saknar info.

Processkartor i riktlinjen Visar hur samordnad vård- och omsorgsplanering ska gå till, steg för steg Klickbar karta med all information som behövs Länkar till andra viktiga dokument

Startbild i processkarta

Vägledning för bedömning av samverkans- och planeringsbehov Källa: Utklipp från processkarta i riktlinje för samordnad vård- och omsorgsplanering

Utbildningsdagar i länet Clinicum LIM 15 nov 20 nov 15 dec Clinicum US 21 nov 24 nov 7 dec 8 dec Clinicum ViN 27 nov 1 dec 4 dec 11 dec