Hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa, nytt målområde 8 HFS Höstmöte 2017 Margareta Kristenson Professor/överläkare i socialmedicin IMH, Linköpings Universitet, Region Östergötland

Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder efter högsta fullföljda utbildning, kvinnor och män 1992-2014

”Välfärdsparadoxen” The persistence of socioeconomic inequalities in health, even in the highly developed 'welfare states' of Western Europe, is one of the great disappointments of public health. Health inequalities have not only persisted … have even widened. Machenback J Social Science and Medicine 2012.

Mål för hälso- och sjukvården 2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).

Jämlik vård Vård och behandling skall erbjudas på lika villkor och med likvärdigt bemötande till alla oavsett Bostadsort Ålder Kön Funktionsnedsättning Utbildning Social ställning Fördelseland Etnisk och religiös tillhörighet Sexuell läggning

Jämlik vård Vård och behandling skall erbjudas på lika villkor och med likvärdigt bemötande till alla oavsett Bostadsort Ålder Kön Funktionsnedsättning Utbildning Social ställning Fördelseland Etnisk och religiös tillhörighet Sexuell läggning

Andelen patienter < 80 år med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlas med perorala antikoagulantia (warfarin eller nyare preparat), per sjukhus. Grön linje anger hög och gul linje måttlig målnivå. Strokeregistret

Större skillnader mellan utbildningsgrupper än mellan vårdgivare För överlevnad i hjärt- kärlsjukdom För överlevnad vid de 12 vanligaste cancerformerna Tillgång till multidiciplinär konferens för individuell behandlingsplan varierar mellan 4 och 100%

Vård på (o)lika villkor – Källa 84: Halmin M, Bellocco R, Lagerlund M, Karlsson P, Tejler G, Lambe M. Long-term inequalities in breast cancer survival ‑ a ten year follow-up study of patients managed within a National Health Care System (Sweden). Acta Oncologica, 2008; 47: 2: 216-24. Sveriges Kommuner & Landsting: Vård på (o)lika villkor

Figur 3. Olika steg genom hälso- och sjukvården (Burström, 2009)

Figur 3. Olika steg genom hälso- och sjukvården (Burström, 2009)

En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög.

Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög. Struktur/rutiner Geografisk närhet, öppettider, möjlighet för telefonkontakt. (Hur man söker kontakt, förstå tele Q-system). Ekonomi Att inte ha råd, inte ha möjlighet att ta ledigt från sitt arbete Ekonomiska skäl att avstå vård är särskilt tydliga i tandvården.

Andel som har avstått tandläkarvård trots behov blan i andel av Andel av de, över 65 år, som avstått från att söka tandläkarvård trots behov, utifrån inkomst 65+ Andel som har avstått tandläkarvård trots behov blan i andel av

Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög. Struktur/rutiner Geografisk närhet, öppettider, möjlighet för telefonkontakt. (Hur man söker kontakt, förstå tele Q-system). Ekonomi Att inte ha råd, inte ha möjlighet att ta ledigt från sitt arbete Ekonomiska skäl att avstå vård är särskilt tydliga i tandvården. Förväntningar och erfarenheter, Tillit!

Skillnader i medicinsk behandling

Figur 4: Skillnader mellan utbildningsgrupper eller mellan födelseland vad gäller sannolikheten att använda den optimala läkemedelsbehandlingen efter stroke.

Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit efter utbildningsnivå (hög, medel och låg (underst). Socialstyrelsen 2014

Olämplig läkemedelsbehandling vid schizofreni efter utbildningsnivå

Kvalitetsregistret Swedheart Årsrapport 2016. Report from the National quality registry Swedheart 2016 Kvalitetsregistret Swedheart Årsrapport 2016. Skillnader i insatser och resultat mellan patienter vårdade för hjärtinfarkt mellan patienter efter utbildningsnivå. Ljusblå – låg Blå- mellan Mörkblå - hög

Geografiska skillnader mellan vårdgivare Organisatoriska orsaker Skillnader mellan befolkningsgrupper inom vårdgivare Beror på vad som händer i vårdmötet Vårdanalys rapport 2013

Vården i Sverige har brister vad gäller - Patienter som medaktörer i vården - Respekt för patienters individuella behov, preferenser och värderingar - Samordning och kontinuitet såväl inom som mellan aktörer - Helhetssyn på patienter som människor med både medicinska och ickemedicinska (ex. sociala, emotionella och andliga) behov - Involvering av familj och närstående i vården enligt patienters önskemål. Myndigheten för vårdanalys. Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård. En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2013.

Information och kommunikation Hälsolitteracitet Normkritik Vårdmötet Information och kommunikation Hälsolitteracitet Normkritik

”Health literacy” Hälsolitteracitet ” förmåga att förvärva, förstå och använda hälsoinformation” ca 50 % av befolkningen upplever svårigheter att förstå det språk som används inom HoS. Andelen är högre, och svårigheterna mer uttalade, vid låg SES eller annat modersmål än Svenska. ”Kommunicera i tal och skrift så att alla kan förstå!” Rima Rudd

Normkritik Kärnan i normkritiken är att fundera över vad det är vi förmedlar, medvetet eller omedvetet. ”Om vi okritiskt utgår från det som är norm bidrar vi till att cementera och förstärka ojämlika villkor, vi ger helt enkelt normen mer resurser”

Information och kommunikation Hälsolitteracitet Normkritik Kontinuitet Vårdmötet Information och kommunikation Hälsolitteracitet Normkritik Kontinuitet

Kontinuitet – för trygghet, säkerhet och kvalitet Kontinuitet kan förstås på olika sätt. Den ”relationella” eller ”personliga” kontinuiteten är det som i högst grad framförs av patienter som önskvärd. att det över tid är samma person eller personer i ett team i vården som interagerar med patienten. Sverige har, i internationella jämförelser, brister vad gäller kontinuitet såväl inom som mellan aktörer í vård och omsorg och vad gäller om patienter får en egen fast läkarkontakt

Vårdmötet Information och kommunikation Kontinuitet Hälsolitteracitet Normkritik Kontinuitet Patientcentrerad vård Personcentrerad vård Hälsofrämjande förhållningssätt Att stärka individens tilltro till den egna förmågan

Vården för flyktingar, asylsökande och hemlösa Täckning vid, och kvalitetskrav för, hälsoundersökningar. Vårdformer som kombinerar stöd till en fungerande vardag i form av lättillgänglig primärvård med lågtröskelmottagning, med mer specialiserade sjukvårdsinsatser samt fungerande vårdkedjor för traumastöd Nätverk av hälsokommunikatörer kan utgöra en dubbelriktad kontaktlänk mellan vården och asylsökande/nyanlända. Sjukvård för hemlösa som är gratis, har uppsökande team och har fler drop-in än bokningsbara tider.

Screening för tidig upptäckt av sjukdom Skillnader i deltagande mellan socioekonomiska grupper tex mammografi och cervixcancer screening.

Samvariation mellan andel som deltagit i mammografiscreening och socioekonomi; (Malmökomissionens rapport)

Sjukdomsförebyggande insatser – levnadsvanor särskilt viktigt för individer med låg SES

Sjukdomsförebyggande insatser - levnadsvanerelaterad sjukdom Sekundär och primärprevention: - rådgivande samtal om levnadsvanor till patienter Primärpreventiva insatser - uppsökande verksamhet, hälsoundersökningar med hälsosamtal (ex Västerbotten).

Primärpreventiva insatser MVC BVC Skolhälsovård Ungdomshälsovård Företagshälsovård Hälsoundersökningar/ Hälsosamtal för vuxna och äldre

Andel familjer där någon familjemedlem är rökare när barnet är 4 veckor resp 8 månader efter BVC i Östergötland

Västerbottens Hälsoundersökningar (VHU) - primärprevention av hjärt-kärlsjukdom i befolkningen - Tidig upptäckt och behandling av högt blodtryck/ blodfetter/b-glukos Rådgivande samtal om levnadsvanor ..samt strukturella insatser genom samverkan med olika aktörer i lokalsamhället.

….the VIP model was particularly effective in supporting disadvantaged groups, as shown by higher absolute numbers of prevented deaths among the groups with low or middle education. This is an important finding, as socially and economically privileged groups tend to have advantageous risk factor patterns.

Folktandvården -föregångare i det förebyggande arbetet Kariesfrekvensen i landet har minskat drastiskt. Prevention var enda möjligheten ”Omöjligt att borra ikapp..”

Tandvård till alla..? ”Hål i välfärden” Ekonomiska hinder att erhålla tandvård är påtagliga hinder. Införliva tandvården i sjukförsäkringen?

Hälso- och sjukvårdens arbetsmiljö – delorsak till ojämlik vård och hälsa? Andel med anspänd arbetssituation

Styra för jämlik hälsa - Uppdrag, avtal, kvalitetsuppföljning   Styra för jämlik hälsa - Uppdrag, avtal, kvalitetsuppföljning

 Utveckla vårdens kvalitetsarbete och skapa förbättringsarbete utifrån analys av skillnader mellan SES grupper

Strukturer och organisering som kan påverka jämlik vård och hälsa Vårdens finansiering, distribution, vårdval och etableringsrätt Primärvårdens uppdrag och förutsättningar att arbeta primärpreventivt. Det förlorade områdesansvaret Kompetensbehov - epidemiologi och socialmedicin. Regionala kompetenscentra - som stöd till folkhälsoanalys, metodstöd , utvecklingsarbete och uppföljning

En Nationell Kommission för Jämlik Hälsa Skall lämna förslag på åtgärder som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar, samt Genom ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt öka medvetenhet och engagemang bland relevanta samhällsaktörer Ordförande Olle Lundberg, professor sociologi CHESS Skall verka under 2015-2017

1.Det tidiga livet 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4.Inkomster och försörjningsmöjligheter 5.Boende och närmiljö 6.Levnadsvanor 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Förslag till insatser för att stärka HoS roll i att bidra till en jämlik hälsa. Utveckla tillgänglighet till vård efter behov Skapa förutsättningar för personcentrerad vård med hälsofrämjande möten Stärk normkritik och hälsolitteracitet Stärk och anpassa vårdens sjukdomsförebyggande insatser Utveckla befolkningsinsatser för tidig upptäckt , primärprevention och för att främja hälsa Förbättra vården för flyktingar, asylsökande och hemlösa Stärk möjligheten till tandvård för alla. Se över regelverket för företagshälsovården Skapa en hälsofrämjande arbetsmiljö för vårdens medarbetare Ge strukturella förutsättningar genom vårdens distribution, organisering och finansiering Utveckla uppdrag, kvalitetsarbete och uppföljning som stödjer jämlik vård och hälsa Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Återupprätta områdesansvaret för befolkningens hälsa. Ställ kompetenskrav, skapa kompetenscentra och stärk utbildningsinsatser.

Utveckla tillgänglighet till vård efter behov Utveckla tillgänglighet för besök eller frågor utifrån patientens behov. Öppen mottagning, ”kallelser i tvättstugan”, boka över disk, besökstider kvällar, 2. Skapa förutsättningar för personcentrerad vård med hälsofrämjande möten Arbeta för att ändra förhållnings- och arbetssätt så att patienten/brukaren ses som och blir en medproducent. Utveckla kompetens i bemötande som stärker tillit till hälso- och sjukvård och tilltro till egen förmåga. s 3. Stärk normkritik och hälsolitteracitet Kompetensutveckla om normkritik och hälsolitteracitet. Utveckla informationsmaterial och förmåga till kommunikation och säkra tillgänglighet till tolk. 4. Stärk och anpassa vårdens sjukdomsförebyggande insatser Integrera rådgivande samtal om levnadsvanor i vårdens rutin. 5. Utveckla befolkningsinsatser för tidig upptäckt , primärprevention och för att främja hälsa Utveckla uppsökande verksamhet med hälsosamtal för primärprevention och screening för att tidigt identifiera sjukdom med metoder för att nå utsatta grupper.   6. Förbättra vården för flyktingar, asylsökande och hemlösa Kvalitetskrav i hälsoundersökningar för nyanlända. Uppsökande team för socialt utsatta grupper tex hemlösa 7. Stärk möjligheten till tandvård för alla. Se över och reglera patientavgifterna storlek. Tandvården, på sikt en del av hälso- och sjukvården

Se över regelverket för företagshälsovården Företagsläkaren oberoende av arbetsgivaren Skapa en hälsofrämjande arbetsmiljö för vårdens medarbetare Skapa organisatoriska förutsättningar för en arbetsmiljö i vården som präglas av delaktighet, erkännande och möjlighet att lära och som ger personalen förutsättningar att möta alla patienter utifrån sina behov. 10. Ge strukturella förutsättningar genom vårdens distribution, organisering och finansiering Vårdval, ersättningssystem, budgetfördelning.. 11. Utveckla uppdrag, kvalitetsarbete och uppföljning som stödjer jämlik vård och hälsa Utforma uppdrag och uppföljning som stimulerar till jämlik hälso-och sjukvård och omsorg Skapa förbättringsarbete utifrån analys av skillnader i vårdens insatser och resultat mellan socioekonomiska grupper 12. Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Stärk primärvården och ge den ett tydligare uppdrag att arbeta primärpreventivt. 13. Återupprätta områdesansvaret för befolkningens hälsa. Utred vilka som är de bästa formera för att återupprätta ett områdesansvar för systematisk, folkhälsoövervakning och stöd till insatser i samarbete med aktörer i lokalsamhället samt hur detta bäst kopplas till primärvården och andra aktörer. 14. Ställ kompetenskrav, skapa kompetenscentra och stärk utbildningsinsatser. Inrätta regionala kompetenscentra med ansvar för löpande, systematisk, folkhälsoövervakning, och sjukvårdsanalys, av både jämlik hälsa och jämlik vård och som kan tillhandahålla kompetens för att stödja det lokala arbetet. Stärk utbildningsinsatser i grund-, specialistutbildning och fortbildning av vårdens professioner, och dess beslutsfattare, i den kompetens som krävs, hos alla aktörer, för att skapa jämlik vård

Utveckla tillgänglighet till vård efter behov Utveckla tillgänglighet för besök eller frågor utifrån patientens behov. Öppen mottagning, ”kallelser i tvättstugan”, boka över disk, besökstider kvällar, 2. Skapa förutsättningar för personcentrerad vård med hälsofrämjande möten Arbeta för att ändra förhållnings- och arbetssätt så att patienten/brukaren ses som och blir en medproducent. Utveckla kompetens i bemötande som stärker tillit till hälso- och sjukvård och tilltro till egen förmåga. s 3. Stärk normkritik och hälsolitteracitet Kompetensutveckla om normkritik och hälsolitteracitet. Utveckla informationsmaterial och förmåga till kommunikation och säkra tillgänglighet till tolk. 4. Stärk och anpassa vårdens sjukdomsförebyggande insatser Integrera rådgivande samtal om levnadsvanor i vårdens rutin. 5. Utveckla befolkningsinsatser för tidig upptäckt , primärprevention och för att främja hälsa Utveckla uppsökande verksamhet med hälsosamtal för primärprevention och screening för att tidigt identifiera sjukdom med metoder för att nå utsatta grupper.   6. Förbättra vården för flyktingar, asylsökande och hemlösa Kvalitetskrav i hälsoundersökningar för nyanlända. Uppsökande team för socialt utsatta grupper tex hemlösa 7. Stärk möjligheten till tandvård för alla. Se över och reglera patientavgifterna storlek. Tandvården, på sikt en del av hälso- och sjukvården

Se över regelverket för företagshälsovården Företagsläkaren oberoende av arbetsgivaren Skapa en hälsofrämjande arbetsmiljö för vårdens medarbetare Skapa organisatoriska förutsättningar för en arbetsmiljö i vården som präglas av delaktighet, erkännande och möjlighet att lära och som ger personalen förutsättningar att möta alla patienter utifrån sina behov. 10. Ge strukturella förutsättningar genom vårdens distribution, organisering och finansiering Vårdval, ersättningssystem, budgetfördelning.. 11. Utveckla uppdrag, kvalitetsarbete och uppföljning som stödjer jämlik vård och hälsa Utforma uppdrag och uppföljning som stimulerar till jämlik hälso-och sjukvård och omsorg Skapa förbättringsarbete utifrån analys av skillnader i vårdens insatser och resultat mellan socioekonomiska grupper 12. Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Stärk primärvården och ge den ett tydligare uppdrag att arbeta primärpreventivt. 13. Återupprätta områdesansvaret för befolkningens hälsa. Utred vilka som är de bästa formera för att återupprätta ett områdesansvar för systematisk, folkhälsoövervakning och stöd till insatser i samarbete med aktörer i lokalsamhället samt hur detta bäst kopplas till primärvården och andra aktörer. 14. Ställ kompetenskrav, skapa kompetenscentra och stärk utbildningsinsatser. Inrätta regionala kompetenscentra med ansvar för löpande, systematisk, folkhälsoövervakning, och sjukvårdsanalys, av både jämlik hälsa och jämlik vård och som kan tillhandahålla kompetens för att stödja det lokala arbetet. Stärk utbildningsinsatser i grund-, specialistutbildning och fortbildning av vårdens professioner, och dess beslutsfattare, i den kompetens som krävs, hos alla aktörer, för att skapa jämlik vård

Hälsofrämjande arbetsmiljö för vårdens medarbetare Skapa organisatoriska förutsättningar för en arbetsmiljö i vården som präglas av delaktighet, erkännande och möjlighet att lära och som ger personalen förutsättningar att möta alla patienter utifrån sina behov. Införliva tandvården i sjukvårdsförsäkringen Se över och reglera patientavgifterna storlek. Tandvården, på sikt en del av hälso- och sjukvården 7. Värna vården för de mest utsatta Kvalitetskrav i hälsoundersökningar för nyanlända. Uppsökande team för socialt utsatta grupper tex hemlösa Ledning och styrning som stödjer jämlik vård och hälsa Utforma uppdrag och uppföljning som stimulerar till jämlik hälso-och sjukvård och omsorg 9. Utveckla vårdens kvalitetsarbete ur ett jämlikhetsperspektiv Skapa förbättringsarbete utifrån analys av skillnader i vårdens insatser och resultat mellan socioekonomiska grupper 10. Primärpreventivt uppdrag och områdesansvar Stärk primärvården och ge den ett tydligare uppdrag att arbeta primärpreventivt. Utred vilka som är de bästa formera för att återupprätta ett områdesansvar för löpande, systematisk, folkhälsoövervakning, analys av folkhälsan och stöd till insatser lokalt i samarbete med aktörer i lokalsamhället samt hur detta bäst kopplas till primärvården och andra aktörer. 11. Kompetenscentra och kompetensutveckling. Inrätta regionala kompetenscentra med ansvar för löpande, systematisk, folkhälsoövervakning, och sjukvårdsanalys, av både jämlik hälsa och jämlik vård och som kan tillhandahålla kompetens för att stödja det lokala arbetet. Stärk utbildningsinsatser i grund-, specialistutbildning och fortbildning av vårdens professioner, och dess beslutsfattare, i den kompetens som krävs, hos alla aktörer, för att skapa jämlik vård

3. Värna vården för de mest utsatta Tillgänglighet utifrån behov Utveckla tillgänglighet för besök eller frågor utifrån patientens behov. Öppen mottagning,” kallelser i tvättstugan”, boka över disk, besökstider kvällar, lagstadgad rätt att göra vårdbesök under arbetstid Normmedveten vård Kompetensutveckla om normkritik. Öka medvetenhet och skapa forum för dialog. Utveckla informationsmaterial som är inkluderande. 3. Värna vården för de mest utsatta Kvalitetskrav i hälsoundersökningar för nyanlända. Uppsökande team för socialt utsatta grupper tex hemlösa 11. Utveckla uppdrag, kvalitetsarbete och uppföljning som stödjer jämlik vård och hälsa Utforma uppdrag och uppföljning som stimulerar till jämlik hälso-och sjukvård och omsorg Skapa förbättringsarbete utifrån analys av skillnader i vårdens insatser och resultat mellan socioekonomiska grupper 12. Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Återskapa primärvårdens primärpreventiva uppdrag Stärk primärvården och ge den ett tydligare uppdrag att arbeta primärpreventivt. 13. Återupprätta områdesansvaret för befolkningens hälsa. Utred vilka som är de bästa formera för att återupprätta ett områdesansvar för systematisk, folkhälsoövervakning och stöd till insatser i samarbete med aktörer i lokalsamhället samt hur detta bäst kopplas till primärvården och andra aktörer.