Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Projektledare Sofi Nordmark, Region Norrbotten Karin Sundström, Norrbottens Kommuner VI har i Norrbotten startat ett samverkansprojekt som heter TSIP- tillgängliga samordnade individuella planer/ Min plan Projektet löper från 1 jan 2016 tom 31 dec 2018 Projektet sker i samverkan mellan Norrbottens läns landsting (som är projektägare), Norrbottens kommuner och Luleå tekniska universitet. Luleå kommun och Haparanda kommun är pilotkommuner men övriga 12 kommuner kommer också att ingå i ett senare skede. Även Tieto är med som samverkanspart. Projektet är beviljat del finansiering via EUs strukturfonder (23 milj)

Förbättringsarbete samordnad planering Varför? 2018 Ny lagstiftning ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” Dålig följsamhet i dagens processer för samordnad planering vid utskrivning från slutenvård och samordning individuell planering i öppenvård. Vad? Två planer blir en (SIP), som följer den enskilde Landstingets öppenvård får samordningsansvar vid utskrivning, fast vårdkontakt ska utses Krav på samordnad planering alla veckans dagar Betalningsfria dagar ändras från 5 vardagar till 3 veckodagar, om inte annan överenskommelse gjorts Nytt processanpassat IT-stöd Hur? Upprätta nytt samverkansavtal Upprätta förnyade samverkansriktlinjer Utveckla och implementera förbättrade arbetsätt - utifrån ny lagstiftning - genom implementering och användning av e-hälsa och välfärdsteknologi Testa och implementera nytt IT-stöd - Lifecare, notifieringar, integrationer Transparenta planer - tillgängliggöra SIP via 1177 Vårdguiden för den enskilde Vem? Berör all vård-, stöd och omsorgspersonal som är involverad i samordnad planering vid utskrivning från slutenvård respektive samordnad individuell planering i öppenvård och socialtjänst. 2017 utbildning i Lifecare, samverkansriktlinjer, lagstiftning, videokonferens och 1177 stöd- och behandlingsplattformen. Viktigt med stark förankring hos berörda chefer på alla nivåer! Varför ska vi förbättra arbetssätten? Projektet och förbättringsarbetet har initierats av: Ett förslag på en ny lag (SOU 2015:20) som reglerar ansvarsförhållandena och arbetsprocesserna mellan vård-, stöd- och omsorgsaktörerna, "Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård", som träder i kraft 1 januari 2018. För psykiatrin gäller nya lagen men med 30 veckodagars betalningsfrist under 2018 innan även de går över till 3 veckodagar från och med 1 januari 2019. Det finns ett mycket tydligt dokumenterat behov från vård-, stöd- och omsorgspersonalen om effektivare arbetssätt och bättre verktyg för att kunna genomföra SIP och SVP. Ett uttalat behov och strategiskt mål från vård-, stöd- och omsorgsorganisationerna om att öka mängden invånartjänster (e-tjänster) i syfte att både öka tillgängligheten till vård, stöd och omsorg samt öka den enskildes delaktighet i den egna vården. Ett behov hos vården-, stödet- och omsorgsorgen av bättre flöden och att kunna nyttja rätt resurser på rätt nivå till de individer som har behov. - Ett tydligt behov från den enskilde och närstående om att kunna ta del av den dokumentation som finns hos vård-, stöd- och omsorgsaktörerna gällande SIP och SVP. Den nya lagen pekar på att vi måste förändra nuvarande arbetssätt och kommunikationsflöden från att vara koncentrerade mellan slutenvård och kommunal omsorg till att involvera primärvården i större utsträckning.

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Syftet är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppenvård och omsorg Befintliga bestämmelser i HSL och SOL om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, SIP ska tillämpas Slutenvården Primär- och öppenvård Slutenvården Kommunen Kommunen Patient

Gemensam målbild och syfte Åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas.

Förändringar Administrativa uppgifter kan utföras av alla yrkeskategorier, ej förbehållet läkaren med Ex att skicka inskrivningsmeddelande, meddelande om utskrivningsklar Det är dock läkaren som ska göra bedömningarna som föranleder meddelanden ovan Den enskilde ska - göras delaktig i beslut - samtycke ska inhämtas för informationsöverföring (undantagsregel finns för de som inte kan lämna samtycke) - ska vid utskrivning erhålla information om vård och behandling under vårdtiden, vem som är fast vårdkontakt, tidpunkt för samordnad individuell planering, uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivning

Förändringar Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering) Innebär att inskrivningsmeddelande ska skickas för den som bedöms behöva insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppenvården efter utskrivning. Då ska respektive enhet påbörja den egna planeringen av insatser som den enskilde bedöms behöva. Om patienten bedöms behöva samordnade insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst efter utskrivning ska den fasta vårdkontakten kalla berörda enheter till samordnad individuell planering. Arbetet med den individuella planen ska då påbörjas utan dröjsmål genom gemensam planering mellan aktörerna.

Processen Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar med patientens namn, personnummer, folkbokförd adress och beräknad tidpunkt för utskrivning Slutenvården ska skicka meddelande om när patienten bedöms vara utskrivningsklar Landstingsfinansierade öppenvården ska -utse fast vårdkontakt (patienten kan ha flera fasta vårdkontakter men en är samordningsansvarig) -inom 3 dygn kalla till samordnad individuell planering om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvård (gäller inte alla patienter som skrivs in!) Slutenvården ska förse patienten med information vid utskrivning Slutenvården ska skicka utskrivningsmeddelande senast samma dag för utskrivning med nödvändig information Samordnad individuell planering kommer att ske i hemmet efter utskrivning eller i undantagsfall på sjukhuset.

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Patientens samtycke och medverkan Inskrivn.medd Egen planering Fast vårdkontakt Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd SIP-möte Uppföljning/utvärdering Skrivs av slutenvården Kvitteras av kommunen och öppenvården Kommunen och öppenvården startar sin egna planering direkt med plan att ta hem patienten datum för prel utskrivning Utses av landstingsfinansierade öppenvården som också får samordnings ansvar Skickas av slutenvården när pat är utskrklar Kvitteras av kommunen och öppenvården Ges av slutenvården till patient/ närstående i samband med utskrivning Landstings Finansierade öppenvården kallar till samordning (som oftast kommer att ske efter utskrivningen i hemmet) Skickas av slutenvården Kvitteras av kommunen och öppenvården (som är redo att ta hem patienten samma dag) Öppenvården leder mötet

Utskrivningsprocessen klar Fast vårdkont Patient info Inskr Underlag Utskr Samordningsansv Gemensamt SIP upprättas Samtycke Kallelse Möte Uppföljning Utvärdering Avslut Öppenvårdsprocessen Kart-läggning Fast vårdkont Underlag Samordningsansv

När ska vi göra? Utvärdering piloter Plan för patient/brukarmedverkan Min plan på nätet Utrullningsplan Q3-Q4 2017 Framtagande av e-learning Utbildning breddinförande Uppstart breddinförande: Östra, Kiruna och Gällivare närsjukvårdsområden 11 december 2017 Luleå, Boden Piteå närsjukvårdsområde 27 februari 2018 Juni 2017 April-maj 2017 Kartlägga utb.behov inför piloter Inventera videoutrustning/enhet Identifiera och beskriva nya processen Anpassning Lifecare Identifiera behov av statistikuttag Lifecare Ta fram en gemensamma rutiner för piloterna Planera och boka utbildning piloter Lifecare, videokonferens, förbättrade samverkansriktlinjer Uppstart utveckling Min plan på nätet Uppstart förberedelser breddinförande Workshop chefer Mars 2017 Identifiera behov av notifieringar Identifiera behov av utveckling integrationer Tolkning lagrådsremiss Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Påbörja framtagande nytt samverkans-avtal Påbörja framtagande förnyade samverkans-riktlinjer Informations-kampanjer personal, Test videokonferens mellan öppenvård och kommun Workshop utförare Jan-feb 2017 Uppstart projekt Projekt-plan Tillsätta person-resurser Verksamheternas kartläggning av svp/SIP processer Samman ställning process kartor Planering av piloter i Luleå och Haparanda Q1-Q4 2016 Förbereda databas för utb Genomföra utb av piloter Uppstart piloter Lifecare, videokonferens , förnyade rutiner Uppstart utveckling barn och unga i Lifecare Information länet Vi behöver förbättra och anpassa processerna utifrån den nya lagstiftnigen och för att Projektet syftar till att stärka den enskildes roll genom ökat inflytande och medskapande i planeringsprocessen Projektet kommer också att belysa jämlikhet, likabehandling och icke-diskriminering och dessa kriterier kommer att löpa som en röd tråd genom de olika faserna. Barn och äldre ska ha lika möjlighet till SIP som andra vuxna och inte vara åldersberoende. Kvinnor och män, oavsett etniskt ursprung, religion, trosuppfattning, fysiskt eller psykisk funktionsnedsättning ska ha likvärdiga förutsättningar och möjliget till samordnade individuella planer utifrån individuella behov och resurser. De med så väl fysiska som psykiska funktionsnedsättningar och/eller behov ska känna delaktighet i den samordnade planeringen och ha tillgänglighet till sin SIP genom pappersutskrift eller digitalt via 1177 Vårdguiden. Breddinförande av videokonferens att använda när det så är lämpligt för den enskilde. Ger ett minskat resande, ökad tillgänglighet samt spar miljön. Tidseffektivt sätt att kommunicera. Utveckla och implementera notifieringar,. Uppnå ett flexiblare arbetssätt genom att kunna nyttja mobiltelefoner och plattor för att uppdatera sig eller kommunicera. Ex få avisering i mobilen att patienten blivit inskriven på sjukhus – kan avboka hembesöket och slippa åka ut i onödan. Utveckla integrationer mellan verksamhetssystem och Lifecare där det så är möjligt för att minska dubbeldokumentationen. Min plan på 1177; ska finnas i Journalen på nätet eller i stöd- och behandlingsplattformen? Intressant för fler i landet… Måste först se att vi har någon information att visa! Jobb på hemmaplan att öka användningen av ffa SIP

Vilken länk i kedjan vill Du vara? Vi är 10 000 användare inom vård och omsorg som skall göra rätt insats vid rätt tillfälle. Vad kan Du göra för att stödja processen för personer med behov av stöd? Vad är just Din roll? Vilken länk i kedjan vill Du vara? Vad blir Din uppgift och vilka förändringar måste just Du göra för att vi ska få processerna normaliserade så den enskilde ska känna delaktighet och trygghet? Kedjan är inte starkare än dess svagaste länk!