Helena Litorp PhD, Specialist Obstetrik och Gynekologi Fear, blame and transparency Obstetric caregivers' rationales for high caesarean section rates in a low-resource setting Helena Litorp PhD, Specialist Obstetrik och Gynekologi Jäv: Inga 4e arbetet i avhandling, disputerade på i februari förra året Anledningen valt att presentera det här arbetet, belyser så bra hur kvalitativ forskning kan komplettera och förklara fynd från kvantitativa studier

Bakgrund Bakgrunden till den här studien var förstås de stigande kejsarsnittsfrekvenser som man har sett över hela världen under de senaste årtiondena (BILDEN) ffa omfattar hög- och medelinkomstländer. Men det kommit fler och fler rapporter om stigande kejsarsnittsfrekvenser på vissa sjukhus även i låginkomstländer och det har diskuterats allt mer att det sker även överanvändning av kejsarsnitt, dvs att kejsarsnitt utförs på icke-medicinska indikationer, även i lågresursmiljöer.

Bakgrund Kejsarsnittsfrekvens, Muhimbili National Hospital Vi hade i våra tidigare studier på ett universitetssjukhus i Tanzania identifierat en kraftigt stigande kejsarsnittsfrekvens från 16% år 2000 till över 50% år 2011, ffa i lågriskgrupper. Och vi hade också sett att kejsarsnittkomplikationer stod för 8% av de livshotande tillstånden och 13% av de maternella dödsfallen på sjukhuset. Vi hade också intervjuat kvinnor som genomgått kejsarsnitt och de flesta av dem uttryckte stark rädsla för kejsarsnitt och föredrog vaginal förlossning. Därför ville vi ta reda på hur vårdpersonalen själva rationaliserade de här höga kejsarsnittsfrekvenserna, för att kunna hitta faktorer som bidrog till onödiga kejsarsnitt. Kejsarsnittsfrekvens, Muhimbili National Hospital

Metod Universitetssjukhus, Dar es Salaam, Tz Intervjuer, fokusgruppdiskussioner, deltagarobservationer 2010-2014 Tematisk analys Offentligt sjukhus. Private/public partnership. Personalens arbetsprestationer och inblandning i fall med dålig utgång blir kontinueligt utvärderad, tex genom dagliga morgonmöten, audits av maternella och perinatala dödsfall, maternal mortality meetings. Vi använde oss av en metod som kallas ”naturalistic inquiry” som enkelt innebär att studiedesignen inte är helt fastställd när studien börjar, och som fokuserar mycket på att man måste ha förankring i kontexten för att kunna tolka sina resultat korrekt. 32 läk + bm, deltagarobservationer under flera perioder varav längsta 6 månader.

Resultat Faktorer utanför vårdgivarnas kontroll Privatverksamheten Interaktionen mellan specialist och ST-läk Interaktionen mellan ST-läk och bm Rädsla och skuldbeläggning De flesta informanter uppgav att det fanns ett problem med överanvändning av kejsarsnitt, och vi identifierade 5 teman som de använde för att förklara den här överanvändningen: Först och främst pekade vårdgivarna ofta på en rad faktorer utanför deras egen kontroll för att förklara de höga kejsarsnittsfrekvenserna:tex att personalen på distriktssjukhusen var inkompetenta och remitterade patienterna för sent, eller att kvinnorna äldre och mer obesa och därmed behövde fler kejsarsnitt. Det stod också klart att den privata verksamheten ledde till medicinskt omotiverade kejsarsnitt, men det var inte bara den ekonomiska ersättningen som personalen fick som befrämjade kejsarsnitt, utan snarare att läkarna var rädda för klagomål bland sina privata patientnter vilket kunde leda till dåligt rykte och att man förlorade klienter, samt att det inte fanns någon konsensus mellan specialisterna på vilka indikationer kejsarsnitt skulle utföras tex vad gällde maternal request. Det fanns problem i interaktionen mellan specialister och ST-läkare, där specialisterna ofta ville att ST-läkarna skulle konsultera dem oftare, medan ST-läkarna tvekade att kontakta sina seniora kollegor under jourtid eftersom de vad rädda att bli betraktade som störande eller inkompenta. Det fanns också mycket konflikter mellan ST-läkare och barnmorskor som påverkade beslutsprocessen vad gällde kejsarsnitt, eftersom barnmorskorna kände att dras kompetens inte respekterades och ST-läkarna kände påtryckningar från barnmorskorna att göra kejsarsnitt.

Resultat “When residents come in, we are their teachers, you see? Many times they follow what we tell them. When these junior doctors come in, they come with an attitude. (…) When we tell them stuff, they pretend they know this and that. Those who listen to us, things usually go well for them. The stubborn ones get very bad outcomes. This is why they later change and cooperate with us” (Midwife D)

Resultat Faktorer utanför vårdgivarnas kontroll Privatverksamheten Interaktionen mellan specialist och ST-läk Interaktionen mellan ST-läk och bm Rädsla och skuldbeläggning Men en av de mest framträdande orsakerna till onödiga kejsarsnitt verkade vara vårdgivarnas rädsla för att blir skuldbelagd av kollegor och ledning i mötena, som beskrevs som ”hot”, ”intense” och ”condemning”. Det här ledde till en situation där vårdgivare inte vågade utföra instrumentell förlossning, inte lät kvinnor med tidigare kejsarsnitt genomgå vaginal förlossning, och inte ville genomföra induktion. Tröskeln för att utföra kejsarsnitt hade sänkts markant och vårdgivarna argumenterade att kejsarsnitt utan indikation var inte skadligt, och att de hellre utförde onödiga kejsarsnitt än riskerade att bli skuldbelagda.

Resultat “Actually, as I said, why are there much [CSs]? (…) Because people are worried of bad outcome! People have good knowledge, the principles of obstetrics and management, they have very good knowledge and they also have good practice. But the big problem is the blame. The accusation. The attack. The fear that they get after they have had a low-score.” (Resident F)

Diskussion rekonstruktion: ”kejsarsnitt utan medicinsk indikation inte innebar några risker”, ”kejsarsnitt skyddar vårdgivaren från skuld” Detachement: repression och disciplinära åtgärder för att hantera fall med dålig utgång istället för att erbjuda stöd Shift i focus: vårdgivarna prioriterar att skydda sig själva över att fatta medicinskt korrekta beslut, fokuserar mer på utfall som är synliga i utvärderingsprocessen än långsiktiga konsekvenserna av överanvändning av kejsarsnitt

Slutsats Vårdgivare: erkänna sitt eget ansvar för överanvändning av kejsarsnitt Privat verksamhet: arrangeras så att inte onödiga kejsarsnitt inte befrämjas Mer stöd till de juniora kollegorna Barnmorskornas kompetens: erkännas Auditing och transparans: användas med kunskap om ev. oönskade effekter För att kunna förebygga en överanvändning..

Acknowledgement Andrew Mgaya Columba K. Mbekenga Hussein L Kidanto Sara Johnsdotter Birgitta Essén

Tack!