Akut ryggsmärta Per Andersson, Specialistläkare

Målsättning Presentera ett helhetsgrepp på sökorsaken ryggsmärta Fokusera på farliga sjukdomar Diskutera handläggningsstrategier och krångliga fall

Ryggsmärta: Algoritm Som vanligt tänka på instant killers och stabilisera patienten!

Ryggsmärta: Viktiga frågor Finns tecken till omedelbart livshotande sjukdom? Härör smärtan från ryggen överhuvudtaget? Om smärtan utgår från ryggen finns där neurologisk påverkan? Finns röda flaggor i anamnes/undersökning? Går det att smärtlindra patienten effektivt? Kan pat skickas hem? Finns behov av uppföljning?

Differentialdiagnostik: Att tänka brett Aortadissektion/ruptur Epiduralabscess Cauda equina Meningit Lungemboli Spinal stenos Pyelonefrit Pneumoni Kolecystit Pankreatit Fraktur Malignitet

Röda flaggor: Anamnes Hög eller låg ålder? Trauma? Smärta > sex veckor? Immunosuppression? Känd cancersjd? Feber? Syncope? Vilosmärta/nattlig värk? Viktnedgång? Kallsvettighet eller illamående vid smärta? Akut debut av rygg-, flank-, buk- eller genitalsmärta?

Röda flaggor: Status Påverkade vitalparametrar: Hypotension? Feber? Saturationspåverkan? Rejäl smärt- allmänpåverkan Inkontinens Blodtrycksskillnad i armarna Pulserande resistens i buken Pulsdeficit Ridbyxanestesi Urinretention, avsaknad av sfinktertonus eller påtaglig svaghet i nedre extremiteter

Gula flaggor också? Attityder: ”Smärta är farligt”, ”Vila är bra” Låg socioekonomisk status DORST DORST Distraction, Over-reaction, Regional disturbances, Simulation tests, Tenderness

Ryggsmärta: Provtagning Blodstatus Crp SR U-sticka Annat?

Ryggsmärta: Radiologi Vilka ska röntgas? Vilken modalitet? Rtg äldre med frakturmisstanke. DT kontra MR. Vilka frågor får vi svar på?

Neurologi: Indelning ------------------------------------- Rent sensoriska symptom Sensoriska och lättare motoriska symptom ------------------------------------- Svåra eller förvärrade motoriska symptom Cauda equina

Neurologi: Tolkning Nivåer: L4, L5, S1 SLR Sfinktertonus/Bulbocavernosus Bladder, kateterisering L4: Quadriceps knäextension, patella, sensoriskt lårets framsida, underbenets fram- och insida. L5: Stortåextension, sensoriskt utsida lår, utsida/framsida underben, fotryggen. S1:Plantarflexion, Achilles, sensoriskt lårets och underbenets baksida, utsidan av foten

Ryggsmärta: Smärtlindring Paracetamol NSAID Paraflex Oxycontin/Dolcontin Oxynorm/Morfin Targiniq Saroten Lyrica

Ryggsmärta: Tips från coachen

Patientfall 1: Intro 70-årig man med hypertoni inkommer i ambulans efter att ha vaknat med akut debuterande rygg/flanksmärta vid 0200-tiden. Har fått inj Voltaren 75 mg i.m. med viss effekt.

Patientfall 1: Anamnes (P) Smärtan är lokaliserad till lumbalryggen, något mer på vänster sida. Ingen utstrålning. (Q) Skarp, intensiv smärta. (R) Inget uppenbart som förvärrar eller förbättrar smärtan. (S) Vid debut VAS 9/10, nu VAS 4/10. (T) Smärtan startade för 30 minuter sedan och har varit konstant sedan dess. Viss effekt av Voltaren i ambulans- (+) Ej kräkts. Ingen feber. Ingen synkope.

Patientfall 1: Status AT: Lätt smärtpåverkad, annars gott. RLS 1. Afebril. Pulm: U.a. Cor: U.a. BT: 114/58 Buk: Mjuk och väs oöm. Pulserande central resistens. Rygg: U.a. Neuro: U.a.

Patientfall 1: Vad göra? Aortaaneurysmruptur

Patientfall 2: Intro En 89-årig kvinna med hypertoni, tidigare hjärtinfarkt och diabetes typ 2 inkommer i ambulans p.g.a. svår thorakal ryggsmärta.

Patientfall 2: Anamnes (P) Smärtan sitter i thorakalryggen ganska centralt med utstrålning mot bröstkorgen. (Q) Dov och molande karaktär. (R) Värre i rörelse. Har haft svårt att ta sig upp ur sängen. Panodil och Ipren hjälper föga. (S) VAS 7/10. (T) Smärtorna har förelegat i en dryg vecka. (+) Ingen feber. Ingen viktnedgång. Trauma för tio dagar sedan.

Patientfall 2: Status AT: Smärtpåverkad. Perifert kompenserad. Afebril. RLS 1. Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Sat 95% på luft. AF 17. Cor: RR. Inga bi- eller blåsljud. Normofrekvent. EKG visar höga R-amplituder och äldre ischemitecken med Q-våg inferiort. Buk: Mjuk och väs oöm. Aorta palperas u.a. BT: 165/98 Rygg: Ömmar i nivå th4-6 vid palpation över spinalutkott och paravertebralt. Neuro: Grovneuroologiskt u.a.

Patientfall 2: Vad göra? Kotkompression

Patientfall 3: Intro En 46-årig man inkommer akut p.g.a tilltagande ryggsmärta sedan tre dagar. Lumbago/ischias

Patientfall 3: Anamnes (P) Smärtan sitter ffa i lumbalryggen med utstrålning i hö ben. (Q) Ryggsmärtan är dov och värken i benet som ”elektriska stötar”. (R) Värre i rörelse och när han lyfter benet. (S) VAS 8/10. (T) Började lite smått för två dagar sedan. Sedan dess har smärtan tilltagit. Konstant. (+) Ingen feber. Inget trauma.

Patientfall 3: Status AT: Väsentligen opåverkad i vila. Afebril. RLS 1. Pulm: Normala andningsljud bilat. AF 16. Sat 98%. Cor: RR. Inga bi- eller blåsljud. Normofrekvent. BT: 145/85. Buk: Mjuk och oöm. Normala tarmljud. Rygg: Ömmar paravertebralt lumbalt ffa hö sida. Neuro: SLR positivt. Lättare domning motsvarande lårets och underbenets baksida och utsida fot. Tå och hälkraft u.a. Reflexer väs u.a.

Patientfall 3: Vad göra? Lumbago/ischias

Patientfall 4: Intro 58-årig tidigare väs frisk man inkommer akut efter att ha fått plötslig smärta i thorakalryggen.

Patientfall 4: Anamnes: (P) Smärtan är lokaliserad till nedre thorakalryggen och vä arcus. (Q) Intensiv och huggande. (R) Värre vid djupandning och rörelse. (S) VAS 9/10 (T) Började för 45 minuter sedan. Samma intensitet fortfarande. (+) Ingen feber. Inget trauma. Ingen viktnedgång.

Patientfall 4: Status AT: Lätt smärtpåverkad. RLS 1. Temp 37,8. Pulm: Auskulteras u.a. AF 22. Sat 93%. Cor: RR. Inga bi- eller blåsljud. Takykard. EKG visar sinustakykardi, ca 122 slag/minut. Buk: Mjuk och oöm. BT: 155/78. Rygg: Möjligen lättare ömhet i arcusnivå hö sida. Neuro: U.a.

Patientfall 4: Vad göra? Lungemboli

Patientfall 5: Intro En 28-årig tungt missbrukande man inkommer i ambulans med svår ryggsmärta.

Patientfall 5: Anamnes (P) Smärtan sitter i övre ländryggen. Ingen utstrålning. (Q) Dov, molande. (R) Värre i rörelse och vid tryck (S) VAS 6/10. (T) Smärtan började för några dagar sedan. (+) Inget trauma. Haft feber. Troligen frossa. Tidigare pneumoni.

Patientfall 5: Status AT: Smärtpåverkad. Temp 39,1. RLS 1. Pulm: Möjligen lätta rassel bilat. Sat 98%. AF 24. Cor: RR. Inga bi- eller blåsljud. Normofrekvent. BT: 105/54. Puls 124. Buk: U.a. Rygg: Rodnad, värmeökning och ömhet i nivå Th12/L1 Neuro: U.a.

Patientfall 5: Vad göra? Epiduralabscess alt ostemyelit?

Patientfall 6: Intro En 53-årig kvinna inkommer i akut p.g.a. svårartad ryggsmärta sedan en vecka som tilltagit. Idag även svaghet i vänster ben och domningar.

Patientfall 6: Anamnes (P) Smärtan i ryggen sitter ffa i ländryggen och strålar ut i vä ben. (Q) Intensiv och strålande. (R) Värre i rörelse. (S) VAS 6/10. (T) Värken började för en vecka sedan. Accentuerats sedan dess. (+) Ingen feber. Inget trauma. Domningar i vä ben och underliv som tilltagit. Svårt att gå på vä ben. Upplever inkontinens.

Patientfall 6: Status AT: Smärtpåverkad. Afebril. RLS 1. Pulm: Normala andningsljud bilat. AF 21. Sat 97%. Cor: RR. Inga bi- eller blåsljud. Normofrekvent. BT: 125/85. Buk: Mjuk och oöm. Normala tarmljud. Rygg: Ömmar i nivå L2-L4 vid palpation. Neuro: Domning i underliv, utsida lår, utsida/framsida underben och fotryggen. Svårt med tåextension. Avsaknad av sfinktertonus.

Patientfall 6: Vad göra? Cauda equina.

Patientfall 7: Intro 44-årig kvinna inkommer via VC p.g.a. tilltagande ryggsmärta och domningar i hö ben med frågeställning om det finns indikation för akut MR.

Patientfall 7: Anamnes (P) Ryggsmärtan sitter i ländryggen och strålar ut i hö ben. (Q) Krampaktig och isande. (R) Värre vid rörelse. (S) VAS 5/10. (T) Värken har förelegat sedan en dryg månad, men blivit något värre. (+) Ingen feber. Inget trauma. Ingen viktnedgång.

Patientfall 7: Status AT: Lätt smärtpåverkad. Afebril. RLS 1. Pulm: Normala andningsljud bilat. AF 19. Sat 99%. Cor: RR. Inga bi- eller blåsljud. Normofrekvent. BT: 137/74. Buk: Mjuk och oöm. Normala tarmljud. Rygg: Ömmar i nivå L4-L5 vid palpation. Neuro: Domning i lårets och underbenets baksida samt utsidan av foten. Närmast utsläckt achillesreflex vä. Försvagad plantarflexion.

Patientfall 7: Vad göra? Diskbråck S1.

Akut ryggsmärta: Frågor?

Akut ryggsmärta: Sammanfattning Fokusera som alltid på livshotande åkommor Tänk brett och skilj mellan rygg och icke-ryggsmärta Röda flaggor Tolkning av neurologiska fynd Smärtlindringsstrategier