Bakterier & antibiotika Mikrobiologi Bakterier & antibiotika Caroline Rönnberg ST-läkare Klinisk mikrobiologi

disposition Mikrobiologisk provtagning och diagnostik Genomgång av antibiotika Genomgång av vanliga bakterier

The phylogenetic tree of life

Mikrobiologisk provtagning Blododling Tas alltid vid feber innan insättning av antibiotika Viktigt att sprita innan provtagning Volym: 30-40 ml i varje flaska Både från central och perifer infart Ange provtagningsställe och tidpunkt Bättre utbyte vid begynnande frossa Upprepa odling vid fortsatt feber efter 72 tim

Mikrobiologisk provtagning Urin Sputum Svalg Nasofarynx Sår IV-infarter CVK Faeces Intraoperativa biopsier Likvor

Klassifikation av bakterier Grampositiva Kocker Stavar Gramnegativa Anaeroba Atypiska

Mikrobiologisk Diagnostik - blododling Provtagning Perifert Centralt Inkubation Aerobt Anaerobt Utodling Artbestämning Resistensbestämning

Gramfärgning För att skilja G+ från G- bakterier Fixering av bakterien på glasplatta Infärgning med gentiana Sköljning med jod Sköljning med vatten och därefter alkohol Sköljning med motfärgningsvätska, till exempel safranin

Mikroskopering Grampositiva kocker i långa kedjor – streptokocker Ex. Streptococcus pyogenes (GAS) Streptococcus agalactiae (GBS) Alfastreptokocker

Mikroskopering Grampositiva kocker i diplo – pneumokocker Streptococcus pneumoniae

Mikroskopering Grampositiva kocker i korta kedjor – enterokocker Ex. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

Mikroskopering Grampositiva kocker i hopar – stafylokocker Ex. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus

Mikroskopering Gramnegativa kocker Ex. Neisseria meningitidis (meningokocker) Neisseria gonorrhea (gonokocker) Moraxella catharralis

Mikroskopering Gramnegativa stavar (enterobacteriaceae) Ex. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes

Mikroskopering Gramnegativa stavar (icke-fermentativa) Ex. Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Brucella suis

Mikroskopering Grampositiva stavar Ex. Bacillus anthracis Listeria monocytogenes Clostridium difficile

Artidentifiering Phenotypiska metoder – Biokemi Genotypiska metoder – PCR Proteomik – MALDI-TOF

resistensbestämning Disk diffusion - SIR Etest - MIC

SIR Klassificering av bakteriernas känslighet för antibiotika S = Känslig 
Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet. I = Intermediär
Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet. Bakterien kan förväntas svara på behandling med doser som är högre än normaldosering. R = Resistent 
Behandlingseffekt med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet. SIR Klassificering av bakteriernas känslighet för antibiotika

Etest är en plastremsa som har en antibiotikagradient, med låg koncentration av läkemedlet i ena änden, och hög koncentration i den andra änden. Denna remsa läggs på en agarplatta som inokulerats med en bakteriesuspension. Efter inkubering kan MIC-värdet avläsas där bakterietillväxten har hämmats av aktuellt antibiotikum. MIC-bestämning med gradienttest är en kvantitativ metod, ett komplement till resistensbestämning med lappdiffusion och har i de flesta fall god överensstämmelse med buljongspädning. MIC Minimum Inhibitory Concentration (mg/L)

Farmkokinetiska/farmakodynamiska index: Cmax/MIC, AUC/MIC samt T > MIC

Grundprincipen vid antimikrobiell terapi EMPIRISK BEHANDLING BREDSPEKTRUM ANTIBIOTIKA MIKROBIOLOGISKT VERIFIERAD INFEKTION DEFINITIV BEHANDLING SMALSPEKTRUM ANTIBIOTIKA

Verkningsmekanismer för antibiotika Hämmare av cellväggssyntes Betalaktamer Glykopeptider Proteinsyntes-hämmare Aminoglykosider Tetracykliner Makrolider Linkosamider Kloramfenikol Hämmare av DNA replikation Kinoloner Metronidazol Nukleinsyra-synteshämmare Trimetoprim Sulfonamid Rifampicin

Hämmare av cellväggs- syntes betalaktamer Penicilliner PENICILLINASKÄNSLIGA PENICILLINASSTABILA Cefalosporiner PERORALA PARENTERALA Karbapenemer Monobaktam

Penicillinaskänsliga penicilliner ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Fenoksymetyl PC (Kåvepenin) po Bensyl PC iv Streptokocker och pneumokocker, meningokocker, gonokocker, Propionibacterium, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Actinomyces, Borrelia, Leptospira interrogans, Treponema pallidum. Ampicillin (Doktacillin) iv Amoxicillin (Amimox) po Pneumokocker, streptokocker, enterokocker, Listeria monocytogenes, meningokocker, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Helicobacter pylori Pivmecillinam (Selexid) po Citrobacter spp. Enterobacter spp. Escherichia coli, Klebsiella spp. Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus*

PENICILLINASSTABILA penicilliner ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Amoxicillin/Klavulansyra (Spektramox) po Som Amoxicillin plus Moraxella catharralis, betalaktamasbildande H. influenzae och meticillinkänsliga S .aureus Isoxazolyl PC Flucloxacillin (Heracillin) po Kloxacillin (Ekvacillin) iv Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker inklusive betalaktamasproducerande stammar, Streptokocker och pneumokocker Piperacillin/Tazobactam (Tazocin) iv Effekt mot flertalet grampositiva och gramnegativa bakterier inklusive Pseudomonas dock ej ESBL*, MRSA, Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella

Perorala cefalosporiner ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Cefadroxil (Cefamox) I Streptokocker och pneumokocker Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker inklusive betalaktamasproducerande stammar. Staphylococcus saprophyticus Ceftibuten (Cedax) III Betahemolytiska streptokocker grupp A, C och G, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae inkl betalaktamasproducerande stammar, E coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter

Parenterala cefalosporiner ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Streptokocker, pneumokocker Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker inklusive betalaktamasproducerande stammar Staphylococcus saprophyticus Clostridium perfringens Gonokocker och meningokocker Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis E coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter och Morganella Salmonella och Shigella Cefuroxim (Zinacef) II Sämre täckning av G- än III Cefotaxim (Claforan) III Har i stor utsträckning ersatt Cefuroxim. Ceftriaxon (Rocephalin) III Lång halveringstid möjliggör dosering en gång per dygn. Ceftazidim (Fortum) III God effekt mot Pseudomonas aeruginosa. Nedsatt effekt mot S. aureus.

Karbapenemer ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Imipenem + Cilastatin (Tienam) iv Bredspektrumantibiotika med effekt mot gramnegativa och grampositiva bakterier samt anaerober. Pseudomonas, Stenotrophomonas maltophilia, ESBL, Enterococcus faecalis, ej E. faecium. Meropenem (Meronem) iv Som imipenem frånsett att det har dålig effekt mot enterokocker. Bredare gramnegativt spektrum än imipenem. Ertapenem (Invanz) iv Lång halveringstid möjliggör dosering 1 gång/dygn Smalare gramnegativt spektrum än imipenem och meropenem, ingen effekt mot Pseudomonas aeruginosa, enterokocker eller Acinetobacterspp .

monobaktam ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Aztreonam (Azactam) iv Gonokocker Moraxella catarrhalis inklusive betalaktamasproducerande stammar Haemophilus influenzae inklusive betalaktamasproducerande stammar Citrobacter, E coli, Enterobacter, Klebsiella, Morganella morganii, Proteus, Providencia, Serratia Aeromonas

Betalactam pitfalls in the process of causing bacteria to perish – the six p:s Penetration – poor intracellular human cells Porins – Gramnegatives outer cell membrane Pumps – efflux from periplasmic space Penicillinases – betalactamases degrade betalactams PBPs – low affinity Peptidoglycan - absent

Hämmare av cellväggs- syntes glykopeptider ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Vankomycin (Vancomycin) iv (Vankocin) po Grampositiva. Enterococcus faecalis och faecium, Staphylococcus aureus inklusive MRSA, koagulasnegativa stafylokocker, Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Clostridium spp. Teikoplanin (Targocid) iv Stafylokocker, streptokocker, pneumokocker, mikrokocker och enterokocker, Corynebakterier, Propionibacterium acnes

Proteinsyntes- hämmare aminoglykosider ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Gentamicin (Gensumycin) iv Tobramycin (Nebcina) iv (Tobrex) ögondr Amikacin (Biklin) iv Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker,
Haemophilus influenzae, 
E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus,
Acinetobacter,
Pseudomonas,
Salmonella och Shigella

Proteinsyntes- hämmare tetracykliner ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Tetracyklin (Tetracyklin) po Doxycyklin (Doxyferm) po, iv Betahemolytiska streptokocker grupp A, C och G. Pneumokocker. Staphylococcus aureus. Moraxella catarrhalis. Haemophilus influenzae. Pasteurella multocida. Fransicella tularensis och Brucella. Borrelia burgdorferi. Mycoplasma pneumoniae. Ureaplasma urealyticum. Chlamydia trachomatis, psittaci och pneumoniae. Rickettsia, Coxiella burnetii Glycylcyklin Tigecyklin (Tygacil) iv Brett grampositivt och gramnegativt spektrum, oftast även mot ESBLCARBA-VRE och MRSA. Ej pseudomonas.

Proteinsyntes- hämmare makrolider ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Erytromycin (Ery-Max) po (Abboticin) iv Azitromycin (Azithromycin, Azitromax) po, iv (Azyter) ögondr Streptokocker och pneumokocker, Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker, Arcanobacterium haemolyticum,Corynebacterium diphteriae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, campylobacter, Chlamydia trachomatis, pneumoniae och psittaci, Mykoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Clostridium perfringens. (Haemophilus influenzae)

Proteinsyntes- hämmare linkosamider ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Klindamycin (Clindamycin, Dalacin) po, iv, vag, kutan Obs! Risk för clostridieorsakad diarré både under och efter avslutad behandling. Effekt på grampositiva aeroba och anaeroba bakterier och gramnegativa anaeroba bakterier inklusive streptokocker, stafylokocker och bacteroides. Upp till 10 % resistens hos streptokocker och stafylokocker.

Proteinsyntes- hämmare kloramfenikol PREPARAT SPEKTRUM Chloromycetin (ögonsalva) Kloramfenikol (ögondr) Avregistrerat för systemiskt bruk i Sverige Verksamt mot de flesta grampositiva och gramnegativa bakterier

Folsyreantagonister & RNA-synteshämmare Nukleinsyra- syntes- hämmare Folsyreantagonister & RNA-synteshämmare ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Folsyreantagonister Trimetoprim (Idotrim) po Sulfonamid Trimetoprim/Sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) po, iv Effekt på både grampositiva och gramnegativa bakterier inklusive streptokocker, pneumokocker (båda dessa upp till 10 % resistens), upp till 25 % resistens mot gramnegativa tarmbakterier. Även verksamt mot Pneumocystis jirovecii. RNA-synteshämmare Rifampicin (Rimactan) po Inducerar Cyt P-450 Medel mot mykobakterier Används även för att bryta biofilm vid protesinfektioner

Hämmare av DNA replikation kinoloner ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Ciprofloxacin Effekt mot gramnegativa aeroba bakterier Även mykobakterier Levofloxacin Gramnegativa infektioner samt atypisk pneumoni, legionella Moxifloxacin Mer grampositivt spektrum, pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, legionella och mykoplasma.

Hämmare av DNA replikation metronidazol ANTIBIOTIKA SPEKTRUM Imidazolderivat Metronidazol (Metronidazol) po, iv (Flagyl) po, iv, vag (Rosazol, Rozex) kräm, gel Anaeroba bakterier inklusive Clostridium difficile. Protozoer såsom Giardia lamblia och Entamoeba histolytica.

Övriga antibakteriella medel Fucidinsyra Proteisynteshämmare Nitrofurantoin Urinvägsantisepticum Linezolid Proteinsynteshämmare Fosfomycin Hämmare av cellväggssyntes, licenspreparat Colistin Destruktion av cellmembran via bindning till LPS

Grampositiva bakterier Kocker & Stavar Staphylococcus aureus Koagulasnegativa stafylokocker Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Enterokocker Listeria monocytogenes Bacillus anthracis

Staphylococcus aureus Grampositiva kocker Staphylococcus aureus Normalhabitat: Hud, slemhinnor, nasofarynx Virulensfaktorer: Strukturella komponenter/Toxiner/Enzymer Typ av infektioner: Hudinfektioner, sepsis, endokardit, septisk artrit, pneumoni, SSSS, TSS, matförgiftning OBS! MRSA Strukturella: Kapsel (fagocytos), Slem (adherans), Peptidoglycan (osmotisk stabilitet), Teikonsyra (fibronektin) & Protein A (IgG) Toxiner: Cytotoxiner (bla Panton-Valentine), Exfoliativa (desmosomer i epidermis: Staphylococcal scalded skin syndrome), Enterotoxiner (superantigen, T-cell aktivering), Toxic Shock Syndrome Toxin (exotoxin, sputerantigen) Enzymer: Koagulas (fibrinogen till fibrin), Hyaluronidas (spridning i vävnad), Fibrinolysin, Lipas, Nukleas

Koagulasnegativa stafylokocker Grampositiva kocker Koagulasnegativa stafylokocker Staphylococcus epidermidis Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus saprophyticus

Streptococcus pneumoniae Grampositiva kocker Streptococcus pneumoniae Normalhabitat: hals, nasofarynx Virulensfaktorer: polysackaridkapsel, kolonisering – migrering, vävnadsdestruktion Typ av infektioner: Pneumoni, sinusit, otit, sepsis, meningit OBS! Ökande penicillinresistens Kolonisering: ytprotein fäster Migrering: sekretoriskt IgA proteas och pneumolysin (cytotoxin) Vävnadsdestruktion: aktivering av compelement, cytokiner, väteperoxid

Streptococcus pyogenes (GAS) Grampositiva kocker Streptococcus pyogenes (GAS) Normalhabitat: Orofarynx, hud Virulensfaktorer: hyaluronsyrekapsel, M protein, toxiner Typ av infektioner: tonsillit, nekrotiserande fasciit, TSS, scharlakansfeber, impetigo, erysipelas, cellulit, sepsis OBS! Snabb progress och hög dödlighet vid nekrotiserande fasciit M protein (hämmar fagocytos) C5a peptidase (hämmar abscessbildning) ExoToxiner (superantigen

Streptococcus agalactiae (GBS) Grampositiva kocker Streptococcus agalactiae (GBS) Normalhabitat: urogenitaltrakt Virulensfaktorer: polysackaridkapsel Typ av infektioner: sepsis, meningit (ffa hos nyfödda) OBS! Bärarskap under graviditet

enterokocker Normalhabitat: tarm, urogenitaltrakt Grampositiva kocker enterokocker Normalhabitat: tarm, urogenitaltrakt Virulensfaktorer: ytproteiner, sekretionsproteiner Typ av infektioner: sepsis, endokardit, (KAD)-UVI OBS! Inneboende & förvärvad resistens  VRE Ytproteiner (binder till slemhinna i tarm) Sekretionsproteiner (hemolytiska och proteolytiska) VRE (peptidoglycan med förändrad peptid i sidokedja)

Listeria monocytogenes Grampositiva stavar Listeria monocytogenes Normalhabitat: djurspillning, jord Virulensfaktorer: fakultativt intracellulär, stress-respons gener, toxin Typ av infektioner: meningit, sepsis, gastroenterit OBS! nyfödda, gravida, äldre Fakultativt intracellulär (undviker fagocytos) Stress-respons gener (överlever enzymer, syra, galla, kyla) Toxin (exotoxin frisätter bakt från fagolysosom i cytosol)

Bacillus anthracis Normalhabitat: växtätare (djurhud, ull, jord) Grampositiva stavar Bacillus anthracis Normalhabitat: växtätare (djurhud, ull, jord) Virulensfaktorer: kapsel, edema toxin, lethal toxin, sporulering Typ av infektioner: inokulering, intag, inhalation (100% dödligt obeh) OBS! bioterrorism Edema toxin (vätskeansamling) Lethal toxin (pro-inflammatoriska cytokiner, lyserar makrofager) Symptom: lymfadenopati, massivt ödem, sepsis, meningitsymptom Känslig: Penicillin, Doxycyklin, Ciprofloxacin

Gramnegativa bakterier Kocker & Stavar Enterobacteriaceae Ex. Escherichia coli & Klebsiella spp. Pseudomonas Neisseria Andra gramnegativer

enterobacteriaceae Normalhabitat: tarm, jord, vatten, vegetation Gramnegativa stavar enterobacteriaceae Normalhabitat: tarm, jord, vatten, vegetation Virulensfaktorer: fakultativa anaerober, snabbväxande, flagell, kapsel, LPS antigen, antigen variation, typ III sekretion, sekvestrering av tillväxtfaktorer, plasmidöverföring Typ av infektioner: UVI, sepsis, gastroenterit, pneumoni, meningit OBS! ESBL Exempel: Escherichia coli Salmonella spp. Klebsiella oxytoca Shigella spp. Proteus mirabilis Enterobacter spp. Största gruppen gramnegativa stavar, 40 genus, hundratals species LPS antigen (endotoxin component, lipid A, som frigörs vid lys av bakt.) Typ III sekretion (levererar virulensfaktorer in i eukaryota celler) ETEC enterotoxigen, EPEC enteropatogen, EAEC enteroaggregativ, EHEC enterohemorragisk, EIEC enteroinvasiv

Pseudomonas aeruginosa Gramnegativa stavar Pseudomonas aeruginosa Normalhabitat: jord, vegetation, vatten (duschar, desinf, respiratorer) Virulensfaktorer: kapsel, adhesion, exotoxiner, enzymer, resistens Typ av infektioner: pneumoni, (brännskadad) hud, UVI, otit, hornhinneinfektion, sepsis OBS! resistensutveckling KapseL (mukoid) Adhesion (flagella, pili, LPS) Exotoxiner (exotoxin A hämmar proteinsyntes I eukaryota celler, pyocyanin, pyoverdin, proteas, elastase, protein C)

Neisseria spp. N. gonorrhoeae N. meningitidis Gramnegativa kocker Neisseria spp. N. meningitidis Kan kolonisera nasopharynx Orsakar meningit, septikemi, pneumoni OBS! Potential för epidemier N. gonorrhoeae Genitalt bärarskap förekommer Orsakar gonorre (genital, rektal, faryngeal), konjunktivit hos nyfödda OBS! Resistensutveckling N, meningitidis – epidemi när ny stam introduceras I en naiv befolkning N. gonorrhoeae - män urethra, kvinnor cervix – srpidning till ovarier, salpingit, pelvis förekommer (dissemnerad inf I blod, Spridning till hud och leder ovanligt) Ceftriaxon om resistensbestämning inte föreligger

Andra gramnegativa stavar (ni bör känna till) Campylobacter jejuni – gastroenterit (zoonos) Helicobacter pylori – magsår, adenocarcinom (koloniserar magsäcken) Vibrio cholerae – gastroenterit (vattenburna kolerautbrott) Haemophilus influenza – sinusit, otit, epiglottit, pneumoni, meningit Bordetella pertussis – kikhosta (smittar mellan individer) Acinetobacter – resistent omgivningsbakterie (IVA-pat, ventilatorbeh) Campylobacter och Helicobacter och Vibrio – böjda stavar Helicobakter eradikering – Proton pump hämmare + Amoxicillin + Clarithromycin. Association me d MALT-mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma Vibrio cholerae – överlever i saltvatten, serotyp O1 och O139 producerar choleratoxin, “rice-water stool” Haemophilus influenza- serotyp b vaccine (även cellulit och artrit) koloniserar luftvägarna Bordetalla pertussis - AB kontroversiellt (macrolider- Azothromycin tex) obs vaccin, 200 000-400 000 dödsfall/år Acinetobacter – Sulbaktam baktericid

Clostridier – grampositiva stavar Anaeroba bakterier Clostridier – grampositiva stavar Clostridium perfringens – gas gangrän (finns i tarm & jord) Clostridium tetani – tetanus (finns i jord, ibland tarm) Clostridium botulinum – botulism (matburen, spädbarn, sår, inhalation) Clostridium difficile – antibiotika-associerad diarre (finns hos vissa i tarm) Perfringens – hudinf (cellulit, myonekros shock njursvikt död) matförgiftning, septikemi Tetani – stelkramp. dör snabbt I syre. Risus sardonicus, opisthonos, låst käke Botulinum – slapp pares. sporer bioterrorism (konserver, honung, mjölkersättning) Difficile – pseudomembranös colit.

anaeroba Gramnegativa stavar (som kan vara bra att känna till) Anaeroba bakterier anaeroba Gramnegativa stavar (som kan vara bra att känna till) Bacteroides fragilis gr. Intraabdominella infektioner Gynekologiska infektioner Hudinfektioner Septikemi Prevotella spp. Ffa gynekologiska infektioner Kronisk ÖLI Tandinfektioner OBS! Ofta polymikrobiella infektioner

Chlamydia/Chlamydophila – klamydia, TWAR, ornitos (papegojsjuka) Atypiska bakterier Chlamydia/Chlamydophila – klamydia, TWAR, ornitos (papegojsjuka) Mycoplasma – pneumoni, genitouretrala inf Legionella – legionärssjuka & Pontiac feber, finns i vattendrag/ledningar Rickettsia – tyfus/spotted fever, vectorburen zoonos Francisella tularensis – tularemi (harpest), vektorburen zoonos OBS! Klass 3 organism Brucella spp. – brucellos (undulatfeber), zoonos förknippad med ost OBS! Klass 3 organism Chlamydia – trachomatis (konjunktivit, urogenitala inf, lymphogranuloma venerum, Chlamydophila pneumoniae (TWAR – Taiwan Acute Respiratory Disease), psittaci Obligat intracellulära. Makrolider/tetracykliner Mycoplasma – Minsta fritt levande bakterien, ingen cellvägg. pneumoniae/genitalium. . Makrolider/tetracykliner Legionella – replikerar I amöbor, macrofager, monocyter, epitelceller. Överlever klor. Stora utbrott förekommer, luftkonditionering id 1976 Rickettsia – Obligat intracellulära Tyfus – prowazekii, typhi. Spotted fever – Rocky mountain spotted fever-rickettsii Doxycyklin Francisella tularensis – intracellulär (harar, rådjur, fåglar) vectorer: fästing, mygg. Norrland Ulceroglandulär form vanligast. Beh Ciprofloxacin 4 smittvägar: direktkontakt med djur, bett av vektor, inandning av partiklar förorenade med djurspillning, intag av vatten. Brucella – intracellulär retikuloendothelial systemet (får, getter, grisar) Direktkontakt, inhalation, opastöriserad ost, lab personal. Akut sjukdom i 50% annars nedslag i lymfkörtlar (epidydymit)/ben (kotor, osteit) Doxycyklin + Rifampicin

Bakterier I en klass för sig själv Spirocheter Treponema pallidum - syfilis Borrelia burgdorferi - borrelia Leptospira - leptospiros Mycobakterier Mycobacterium tuberculosis - tuberkulos Mycobacterium leprae - lepra Mycobacterium avium complex

tack caroline.ronnberg@karolinska.se