DÄRFÖR SKA VI FORTSÄTTA ATT TRANSPLANTERA HÖGRISK KLL Anna Sandstedt Fortbildningsdagarna Uppsala Oktober 2016

DISCLOSURES Konsultuppdrag/advisory board/betalda föreläsningar; INGET Forskningsstöd; INGET Fortbildningsdagarna 5-7 okt 2016 Uppsala

VAD VET VI OM TRANSPLANTATIONER?

GruppPublikationPatÅrSyfteR/P Schetelig et alBlood Titta på NRM och PFSRetrospektiv Schetelig et alJCO Titta på outcome för 17p-Retrospektiv Michallet et alLeukemia Utfall av HLA match och remissionsstatusRetrospektiv Brown et alLeukemia Long term follow up för prognostisk modellRetrospektiv Hahn et alBMT Faktorer som påverkar relapsRetrospektiv Sorror et alJCO Femårsuppföljning av studie som primärt jämförde MAC vs RICRetrospektiv Dreger et alBlood Longterm follow up of RICProspektiv Khouri et alCancer Long term follow upRetrospektiv Jaglowski et alBJH Betydelsen av komplex karyotyp för outcomeRetrospektiv Machaczka et alLeukemia & Lymphoma Har chimärism vid 3 mån betydelse för outcome?Retrospektiv Poon et alLeukekmia & Lymphoma Pat med 17p- SCT vs nonSCTRetrospektiv Stilgenbauer et alBlood CamDex – underhåll Cam vs alloSCT efter behandlingProspektiv Herth et alAnnals of Oncol Donor vs no DonorRetrospektiv

Montserrat & Dreger, Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia August 2016 Machaczka3845% (5år)21% 50% Poon52Alla64 vs 25 % (2 år)8/201/20 Stilgenbauer131Inga uppgifter Herth10578 vs 55 % (2 år) Michallet38649% (5 år)19-24%21-35%

CLL20 – högrisk patienter Camdex som induktion och randomisering till alloSCT eller Cam underhåll Stephan Stilgenbauer et al. Blood 2014;124:1991 ©2014 by American Society of Hematology

Poon et al, Leukekmia & Lymphoma 2016 MD Anderson pat med 17p- som remitterades för ställningstagande till AlloSCT

Herth et al Ann Oncol 2014 Donor vs no-donor – Heidelberg , HÖGRISK KLL

VILKA SKA VI TRANSPLANTERA? Förekomst av 17p/tp53 är ingen negativ prognostisk markör

HUR SKA VI TRANSPLANTERA? God remission innan transplantation ger bättre överlevnad Michallet et al Leukemia 2010, Dreger et al Blood 2013

HUR SKA VI TRANSPLANTERA? Ju bättre HLA-match desto bättre resultat

SVENSK ERFARENHET 38 patienter transplanterades centra, 9 olika konditioneringsregimer Pat i åldrarna NRM 21% OS efter 5 år 45% Relaps är största risken (50%) mellan mån. Pågår nu prospektiv studie Insamling av data sedan 2012 Fler än 25 pat inkluderade Preliminära data talar för NRM runt 18% Machaczka et al Leukemia & Lymphoma 2012

PÅ GÅNG Två retrospektiva EBMT studier (Schetelig et al) med 2589 patienter Ska strax publiceras (long term follow up och riskfaktoranalys) Här framgår tydligt att ålder är en riskfaktor för NRM I ett samarbete mellan HOVON och ERIC hoppas man på prospektiv randomiserad studie - transplantation mot små molekyler

VAD VET VI OM KLL PATIENTERNA?

KLL 500 fall per år Heterogen sjukdom  Högrisk KLL kan leda till döden inom ett par månader  Många kommer aldrig behöva behandling 27% är < 65 vid diagnos 30% av alla patienterna behövde behandling under perioden, varav hälften i samband med diagnos.

UNGA KLL PATIENTER MAYO klinikens register % < 55 år Efter 5 år  23% dött  51% fått behandling Tid till behandling var kortare för de yngre patienterna – 4 år mot 5,2 år och hade med sjukdomsstadium att göra De yngre hade  högre stadier vid diagnos (RAI I/II)  liksom oftare omuterad sjd Men inte  ökad förekomst av ogynnsamma kromosomabberationer Parikh et al Haematologica Jan 2014

LÅNGLEVARE I Mayoklinikens material identifierades en cohort på 25% i gruppen pat <55 som hade liknande överlevnad som sin friska kontrollgrupp  låga stadier vid diagnos  muterad sjd  Förekomst av gynnsamma kromosomabberationer

ÖVERLEVARE CLL8 och MDAnderson FCR experience: Långtidsuppföljning visar platå för pat med muterad sjd och gynnsam cytogenetik (13q- och +12) Men; de yngre dör fortfarande av sin sjukdom och tidigare än sin friska kontrollgrupp trots längre relativ överlevnad jämfört med de äldre patienterna och trots kortare tid till behandling Fischer et al, Blood 2016

17P- De Novo I svenskt material 14% förekomst men då vid start av behandling Internationella material 5% men då ofta vid diagnos Denna siffra ökar till 10-15% vid start av behandling Förvärvad efter behandling - 30%

VAD VET VI OM NOVEL AGENTS?

CUP SVERIGE Pat med 17p- relapserar Winqvist et al Haematologica 2016

3 ÅR MED IBRUTINIB Pat med 17p- relapserar

Roberts et al. N Engl J Med 2015, Dec 6 VENETOCLAX Pat med 17p- relapserar

VAD HÄNDER NÄR MAN SLUTAR MED IBRUTINIB? Maddock et al JAMA ONC april pat Efter 20 mån har 76 pat (24%) slutat varav 31 pat pga progress/RT – det senare kommer tidigt inom ett år. MATO et al, Blood sep 2016 Om man slutar pga tox har man effekt av BTK no 2 men inte i samma utsträckning om man slutar pga progress Jain et al, Blood Aug 2016

IBRUTINIB HAR GOD EFFEKT VID RELAPS EFTER ALLO Coutre et al Blood 2014  visade att 16 pat med relaps efter allo SCT hade ORR på 87.5%  2-års PFS och OS 77% resp 75% Ryan et al Blood 2014  har kunnat visa att donatorchimärism kan återställs liksom MRD negativitet kan uppnås med ibrutinib efter relaps

SÅ HUR SKA VI GÖRA?

McClanahan & Gribben SCT VS SMÅ MOLEKYLER

ERIC REKOMMENDERAR Montserrat & Dreger, Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia August 2016

MINA TANKAR  Analysera IGVH mutationsstatus inför behandlingsstart  HLAtypa patient och syskon vid start av behandling med små molekyler i första linjen vid 17p-/tp53  I relapssituationen fortfarande överväga transplantation till yngre patienter om det går att uppnå remission och hitta bra donator – remittera omgånende till transplantationscentra för diskussion!

TACK! Special thanks to Cecilia Isaksson & Mattias Mattson