Svår sepsis och septisk chock UNGT FORUM 25 NOV 2008 Östra Sjukhuset, Göteborg

Program Tidig identifiering av patienter med svår sepsis och septisk chock Tidig identifiering av patienter med svår sepsis och septisk chock Vätske- och syrgasbehandling, primärt omhändertagande på IVA Vätske- och syrgasbehandling, primärt omhändertagande på IVA Empirisk antibiotikabehandling vid svår sepsis och septisk chock Empirisk antibiotikabehandling vid svår sepsis och septisk chock Biokemiska markörer Biokemiska markörer Kvalitetssäkring och rapport från nationella registret Kvalitetssäkring och rapport från nationella registret

Tidig identifiering av patienter med svår sepsis och septisk chock Lars Ljungström

Tidig identifiering av svår sepsis Anamnes Anamnes Epidemiologi Epidemiologi Symtom Symtom Status Status Fysiologiska förändringar Fysiologiska förändringar Intuition Intuition Lab Lab Röntgen Röntgen

Fysiologiska förändringar Tidigast: Andningsdysfunktion 85% (Wheeler) Tidigast: Andningsdysfunktion 85% (Wheeler) Nedsatt saturation Nedsatt saturation Ökad andningsfrekvens Feber, puls, cerebral påverkan Feber, puls, cerebral påverkan AF>30- kritisk nivå vid svår sepsis med ökad mortalitetsrisk. AF>30- kritisk nivå vid svår sepsis med ökad mortalitetsrisk.

Skövde: 170 fall s.aureussepsis 35 internmedicin 18 infektion 14 njurmedicin 13 ortopedi 8 kirurgi 8 barn 6 övriga

Vätske- och syrgasbehandling, primärt omhändertagande på IVA Magnus Brink

Fysiologi Bakteriemi Kaskadaktivering Vasodilatation KapillärläckageMyokarddepressionHYPOTENSION MikrotromboserHYPOPERFUSION Cytotoxiska effekterORGANSVIKT Cytotoxiska effekterORGANSVIKT DÖD DÖD

Kliniska tecken på cirkulatorisk svikt Hypotension Hypotension Takykardi Takykardi Perifer kyla Perifer kyla Kapillär återfyllnad > 2 sek. Kapillär återfyllnad > 2 sek. Takypné Takypné Oliguri Oliguri Desorientering Desorientering

Blodgas BE <-5 mmol/l BE <-5 mmol/l PH PH pCO 2 pCO 2 Laktat Laktat Metabol acidos med partiell respiratorisk kompensation

Vätskebehandling ml Ringer-Acetat/30 min ml Ringer-Acetat/30 min Övervaka och utvärdera behandlingseffekt Övervaka och utvärdera behandlingseffekt SBT>90mmHg/MAP>70mmHg, Laktat, BE SBT>90mmHg/MAP>70mmHg, Laktat, BE UPPREPA! UPPREPA!

Empirisk antiobiotikabehandling vid svår sepsis och septisk chock Torsten Sandberg

Viktig med rätt antibiotika i rätt tid! 2154 patienter med septisk chock. 80% överlevde om adekvat antiobiotikaterapi gavs inom 1 timme. Mortaliteten ökade med 7,6% varje timme adekvat behandling fördröjdes de första 6 timmarna Kumar et al. (2006)

Biokemiska markörer Tomas Vikerfors

Biomarkörer vid svår sepsis Lpk/neutrofiler Lpk/neutrofiler CRP CRP PCT PCT Laktat Laktat Cytokiner Cytokiner CD64 CD64 S-TREM-1 S-TREM-1

CRP Hög sensitivitet, cut off mg/l Hög sensitivitet, cut off mg/l Alltför låg specificitet (för svår sepsis) Alltför låg specificitet (för svår sepsis) Dynamik där upprepade prover ger bäst information Dynamik där upprepade prover ger bäst information Tidsfaktor: kortare än timmar Tidsfaktor: kortare än timmar Höga doser NSAID och kortison dämpar CRP Höga doser NSAID och kortison dämpar CRP Höga CRP även vid virusinfektion Höga CRP även vid virusinfektion

PCT-Procalcitonin Prohormon av calitonin som produceras av parenkymceller och aktiveras av bakterietoxiner och proinflammatoriska cytokiner Prohormon av calitonin som produceras av parenkymceller och aktiveras av bakterietoxiner och proinflammatoriska cytokiner Stiger av trauma och bakteriella infektioner Stiger av trauma och bakteriella infektioner Bra markör för svår infektion och septisk chock Bra markör för svår infektion och septisk chock <0,5 mg/ml efter 12 timmar talar mot infektion <0,5 mg/ml efter 12 timmar talar mot infektion 0,5-2 talar för generell infektion 0,5-2 talar för generell infektion > 2 talar för bakteriell infektion > 2 talar för bakteriell infektion Snabbt stigande värden (>30%) talar för okontrollerad infektion och risk för dålig prognos Snabbt stigande värden (>30%) talar för okontrollerad infektion och risk för dålig prognos Snabbt sjunkande värden talar för terapisvar och god prognos. Snabbt sjunkande värden talar för terapisvar och god prognos.

Laktat- bra kvitto på effektiv behandling. Laktat- bra kvitto på effektiv behandling. MEDS-score>9 bäst för att prediktera överlevnad för patient med svår infektion jämfört med PCT och CRP. MEDS-score>9 bäst för att prediktera överlevnad för patient med svår infektion jämfört med PCT och CRP. Tillförlitlig biomarkör för svår sepsis finns inte och kommer troligen inte finnas. Tillförlitlig biomarkör för svår sepsis finns inte och kommer troligen inte finnas.

Kvalitetssäkring och rapport från nationella sepsisregistret Jesper Svefors

Kvalitetsmål Fysiologiska parametrar dokumenterade: BAS+puls+medvetandegrad ! Läkare omedelbart! Fysiologiska parametrar dokumenterade: BAS+puls+medvetandegrad ! Läkare omedelbart! Tid till antibiotika 60 min Tid till antibiotika 60 min Vätska inom 60 min Vätska inom 60 min Vid terapisvikt bedömning av IVA-läkare Vid terapisvikt bedömning av IVA-läkare Kvalitetsregister: AF saknas hos 32% på akutmottagning, laktat hos 53% och tid till första antibiotikados hos 17%. Kvalitetsregister: AF saknas hos 32% på akutmottagning, laktat hos 53% och tid till första antibiotikados hos 17%.

Inom 3 timar har 73% fått första dosen antibiotika och 27% inom 1 timme. Bör vara minst 80% inom en timme! Inom 3 timar har 73% fått första dosen antibiotika och 27% inom 1 timme. Bör vara minst 80% inom en timme! R65.1 (SIRS) Tilläggskod för svår sepsis hos vuxna över 18 år. R65.1 (SIRS) Tilläggskod för svår sepsis hos vuxna över 18 år. R57.8 (Chock) Tilläggskod för septisk chock hos vuxna över 18 år. R57.8 (Chock) Tilläggskod för septisk chock hos vuxna över 18 år.