Presentationsrubrik: Century Gothic, bold 26pt Rubrik: Century Gothic, bold 14pt Namn: Century Gothic, bold 14pt Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Publicerad i november 2015

Punktlista nivå 1: Century Gothic, bold 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som publicerades Totalt 133 rekommendationer som berör barn och vuxna med astma samt personer med KOL. Områden i riktlinjerna: diagnostik och utredning läkemedelsrelaterad behandling omvårdnad och rehabilitering uppföljning och symtombedömning Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Punktlista nivå 1: Century Gothic, bold 26pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Tre olika typer av rekommendationer Rangordning 1-10 Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör, kan eller i undantagsfall kan erbjuda Åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör erbjuda alls FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte bör erbjuda rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Läkemedelsbehandling vid KOL - behandlingsrekommendation 4

Inledning Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en inflammatorisk luftrörs- och lungsjukdom, som oftast är en följd av mångårig tobaksrökning. Den kännetecknas av kronisk luftvägsobstruktion, med sänkt FEV 1 /FVC-kvot vid spirometri efter bronkdilatation. Sjukdomens progression mäts som årlig försämring av FEV 1.

Epidemiologi Mellan och personer har KOL i Sverige. KOL är ovanlig före 40-årsåldern, förekomsten ökar med stigande ålder. Överlevnaden är beroende av ålder, grad av FEV 1 -sänkning, fysisk aktivitet/kapacitet, förekomst av dyspné, exacerbationsfrekvens och om det föreligger samtidig kardiovaskulär sjukdom. I Sverige dör ca 3000 personer per år till följd av KOL och antalet dödsfall är högre bland kvinnor än bland män.

Diagnostik När bör KOL misstänkas? Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från ca 35 år samt något av följande: återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet 1 nedsatt fysisk prestationsförmåga 2 känd hjärtsjukdom med andfåddhet 2 lungröntgenbild som inger misstanke om KOL oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering 1 Patienter med KOL underrapporterar ofta luftvägssymtom och luftvägssymtom bör efterfrågas aktivt 2 Samsjuklighet mellan hjärtsjukdom och KOL är relativt vanligt. Hos rökare och ex-rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Diagnostik vid misstänkt KOL FEV 1 /FEV 6 -mätning för att identifiera personer till vidare utredning Hälso- och sjukvården bör erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 2) Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Diagnostik vid misstänkt KOL Mätning av FEV 1 /FVC eller FEV 1 /VC max efter bronkdilatation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /VC max efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 10) Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Diagnostik Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att: - med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV 1 /FVC<0,7 - i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte normaliseras efter steroidbehandling.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined Assessment of COPD © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation)) Risk (Exacerbation history) ≥ 2 or > 1 leading to hospital admission 1 (not leading to hospital admission) 0 Symptoms (C) (D) (A) (B) CAT < CAT > 10 Breathlessness mMRC 0–1 mMRC > 2

Allmänna behandlingsprinciper Syftet vid behandling av KOL är att lindra symtom, förbättra lungfunktion och förebygga exacerbationer. Rökavvänjning är den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid. Vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad bör spirometrisk klassificering, luftvägssymtom samt förekomst av exacerbationer vägas in.

Underhållsbehandling Faktorer av viktig betydelse vid val av underhållsbehandling: Symtom Exacerbationer Lungfunktion

Underhållsbehandling Alla patienter med KOL diagnos: Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV 1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer och FEV 1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA i andra hand LABA+LAMA.

Underhållsbehandling Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10, CCQ ≥1,0, mMRC ≥ 2) och/eller FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare: - LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes - LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. - vid otillräcklig effekt kan LABA + LAMA prövas. Till patienter med FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde inte har exacerbationer där symtomkontroll inte uppnås med LABA + LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS + LABA provas.

Underhållsbehandling Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombination av ICS + LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt av ICS + LABA kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast.

Utvärdering av läkemedelsbehandling Utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest före insättning av läkemedelsbehandling (diagnos baseras på värden efter bronkdilatation). Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär t.ex. CAT. Utvärdera ev. biverkningar av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju.

Punktlista nivå 1: Century Gothic, normal 19pt Nivå 2: Century Gothic normal 19pt Rubrik: Century Gothic, bold 33pt Uppföljning och återbesök vid KOL TillståndFrekvensBesökets innehåll KOL med akut exacerbation Inom 6 veckor  Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT)  Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet  Uppföljning av skriftlig behandlingsplan  Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation KOL med upprepade exacerbationer Minst 2 gånger per år KOL med underhållsbehandling 1 gång per år KOL utan underhållsbehandling Vid behov KOL, FEV 1 < 80 procent av förväntat värde 1 gång per år, i max 5 år Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring (”rapid decliners”) Rökare med KOL1 gång per årSpirometri Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbundna återbesök för personer med KOL. Besöken bör ha frekvens och ett strukturerat innehåll i enlighet med tabellen (prioritet 2 och 3). 19 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Långtidsbehandling med oxygen Hos patienter med svår KOL bör saturationen mätas regelbundet och blodgas tas vid saturation i vila < 92 %. Hemoxygen förbättrar överlevnaden för KOL-patienter med kronisk hypoxi. LTOT (långtidsoxygenterapi) kan minska hypoxiorsakade symtom såsom perifera ödem och intellektuell nivåsänkning. LTOT bör utvärderas efter 1-3 månader. Varken dyspné eller desaturation vid ansträngning är indikationer för LTOT. LTOT har otydlig effekt på dyspné.

Långtidsbehandling med oxygen Indikationer för LTOT: KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och: PaO 2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4 kPa, eller PaO 2 (luftandning) i vila dagtid 7,4–7,8 kPa med tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi (EVF > 54 %). Kontraindikationer för LTOT: Rökning eller kontakt med eld (brandfara). Bristande patientmedverkan (överväg kognitiv bedömning).

Akuta exacerbationer - behandling på vårdenhet Salbutamol och/eller ipratropium administrerat med nebulisator, upprepa behandlingen efter 30–45 minuter om otillfredsställande effekt. Alternativt kan inhalation av spray via inhalationskammare ges: 4– 10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme. Titrerad oxygenbehandling med mål 88–92% i saturation. Beakta risken för koldioxidretention! Prednisolon 30–40 mg dagligen peroralt i 5 dagar utom vid lindriga exacerbationer. Antibiotika vid purulenta sputa. Om patienten försämras, akut inläggning.