Hjärtsvikt Ferhad Sulaiman Cardiologkliniken Falu lasarett 2010

Förekomst av hjärtsvik Prevalens ca 2 % Ca patienter med hjärtsvikt i Sverige Vårdcentral med patienter har ca 200 patienter med hjärtsvikt En allmänläkare har ca 40–50 patienter

Åldersfördelning

Överlevnad vid hjärtsvikt Mindre än hälften överlever 5 år 1 Vid lätt hjärtsvikt (NYHA I) är dödligheten 5 % 1 Vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) är dödligheten 40–50 % 1 Kvinnor har bättre överlevnad 2

Hög konsumtion av sjukhusvård 24 % av alla inläggningar på sjukhus är orsakade av hjärtsvikt 1 51 % av kvinnorna och 30 % av männen var över 75 år 1 Cleland JG, Swedberg K, Follat F, et al. The EuroHeart Failure survey programme: a survey on the quality of care among patient with heart failure in Europe. Part I: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003; 24:

hjärtsvikt är ett komplext kliniskt syndrom som uppstår sekundärt till strukturella eller funktionella avvikelser i hjärtat(ärvda eller förvärvade) som försämrar vänsterkammarfylland eller kontraktilitet ( diastolisk respektive systolisk hjärtsvikt)

Definition enl ESC riktlinjer 2008 Typiska symtom – Andfåddhet, trötthet, svullnad OCH Kliniska tecken – Takykardi, takypné, lungstas, halsvenstas, perifera ödem, leverförstoring OCH Objektiva undersökningsfynd tydande på nedsatt hjärtfunktion – Avvikande fynd vid ekokardiografi – Förhöjda natriuretiska peptider (BNP/NTproBNP)

Etiologi Ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni beräknas stå för 70–75 % av all svikt. Vanliga Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Mindre vanliga Klaffvitium Kardiomyopati Arytmi

Riskfaktorer för hjärtsvikt

Patofysiologi

Renin-Angiotensin-Aldosteron Systemet

Sympatikusaktivering – Ökad hjärtfrekvens – Ökad arytmirisk – Ökad celldöd i hjärtat – VK-hypertrofi – Ökad nivå av cirkulerande noradrenalin – Reninfrisättning- RAAS aktivering

Indelning Akut Kronisk Högerkammarsvikt Vänsterkammarsvikt Systolisksvikt Diastolisksvikt

Akut hjärtsvikt-Symtom Andningspåverkan Hjärtklappning Ronki (astma cardiale) kan förekomma Kallsvett, perifer cyanos och kyla Kardiogen chock – – hypotension – – oliguri – – förvirring

Kronisk hjärtsvikt – symtombild Specifika symtom Ödem – – perifert – – viktuppgång Trötthet Andfåddhet Hosta (nattlig hosta) Nykturi Ospecifika symtom Aptitlöshet Kakexi (svår hjärtsvikt är ett svälttillstånd) Illamående Diarré – obstipation Yrsel

NYHA-funktionsklasser

Diagnostik Anamnes Klinisk undersökning EKG Laboratorieprover Lungröntgen Ekokardiografi

Anamnes Symtom med andfåddhet, benödem, viktuppgång och/eller trötthet väcker frågan om hjärtsvikt Symtomen är ospecifika Vid andnöd är prevalensen för hjärtsvikt 3–25 % 1

Klinisk undersökning Rassel över lungorna Perifera ödem Viktökning Takykardi Halsvenstas Takypné Tredje hjärtton Perifer cyanos, kalla händer och fötter

Laboratoriediagnostik CRP Hb Natrium Kalium Kreatinin ALAT TSH Glukos Natriuretiska peptider Viktigt för att kartlägga sekundära orsaker till hjärtsvikt eller patientens symtom som är tillgängliga för behandling!

Information vid ekokardiografi Vänsterkammarvolym Ejektionsfraktion Väggrörlighet Relaxationsmönster Systolisk och diastolisk funktion Fyllnadsmönster Lungartärtryck Klaffunktion

Ejektionsfraktionen (EF) Mått på vänsterkammar-funktionen EF = slagvolymen/slut-diastoliska volymen

Diagnostisering av hjärtsvikt

NT-proBNP

NT-proBNP >5000 ng/l innebar hög sannolikhet för död eller återinläggning inom 6 månader med positivt prediktivt värde på 72 procent Gardner RS, Ozalp F, Murday AJ, Robb SD, McDonagh TA. N-terminal pro-brain natriuretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure. Eur Heart J. 2003;24:

Användningsområde – natriuretiska peptider Diagnostik vid hjärtsvikt Vägledning för modifiering av hjärtsviktsbehandling Prognostisk faktor

Vilka faktorer utöver hjärtsviktsindikation kan stegra nivån av natriuretiska peptider? Nedsatt njurfunktion Förmaksflimmer, supraventrikulära takyarytmier Klaffvitium Hjärtinfarkt Hög ålder Kvinnligt kön Natriuretiska peptider som hjälp vid diagnostik av hjärtsvikt. SBU Alert-Rapport nr

Vad kan minska nivån av natriuretiska peptider?  Kardiovaskulär medicinering – ACE-hämmare – ARB – betablockerare – aldosteronantagonist  Obesitas

Normalt värde utesluter hjärtsvikt hos obehandlad patient Ett förhöjt värde är inte liktydigt med hjärtsvikt. Utred vidare. Nedsatt hjärtfunktion påvisad exempelvis med ekokardiografi krävs för diagnos

Mål med behandling Förhindra – sjukdomar som leder till nedsatt hjärtfunktion – progress av hjärtsvikt när väl nedsatt hjärtfunktion är konstaterad Förbättra livskvalitet Förbättra överlevnad och minska behov av sjukhusvård

Behandling Icke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk behandling

ACE-hämmares positiva effekter (vid optimal dosering!)  Ger förbättrad – överlevnad – arbetsförmåga – vänsterkammarfunktion Ger minskad – hospitalisering – hjärtsviktssymtom – vänsterkammar-remodulering The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the cooperative north Scandinavian enalapril survival study. N Engl J Med 1987;316: The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325: The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821-8

Behandling med ACE-hämmare

”Lathund” för ACE-hämmarbehandling 1.Verifiera nedsatt hjärtfunktion och ev klaffvitier med t ex ekokardiografi 2.Se över behovet av diuretika och kärldilatation 3.Undvik att överbehandla med diuretika 4.Starta med låg dos 5.Starta förslagsvis behandlingen med kvällsdos 6.Undvik kalium-sparande behandling i början 7.Avsluta behandlingen vid försämrad njurfunktion 8.Undvik behandling med NSAID och coxiber 9.Kontrollera blodtryck, kreatinin och elektrolyter vid doshöjning varje 1-2 veckor, sedan var 3-6 månad

Diuretikas effekt

Nefron- diuretika

Loop- diuretika Indikation –andrahandsval vid nedsatt hjärtfunktion –symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) Tillgängliga farmaka – furosemid – bumetanid – torasemid

Loop- diuretika biverkningar Hypokalemi Hypomagnesemi Hyponatremi Hyperuricemi Störningar i syra-basbalansen Handikappande diures

Furosemid Vid symtomgivande svikt PO dosering anpassad till patientens behov Vid normal njurfunktion: mg 1-2xdagligen Tillägg iv inj vid försämringar och i palliativ syfte i anpassad dosering. Bolus iv hastighet 4mg/min. Vid systolisk BT 90 mmHg eller mer

Metolazon- Zaroxolyn Licenspreparat i Sverige Har potent diuretisk effekt i kombination med (högdos) loop-diuretika, relativt liten egen effekt Användbart hos patient med uttalad svikt med vätskeretention Risk för allvarliga elektrolyt- och syrabasstörningar

Betablockerare Indikation –vid mild, måttlig eller uttalad hjärtsvikt (NYHA-klass II-IV) –även vid asymtomatisk hjärtsvikt efter hjärtinfarkt (NYHA-klass I-IV) –används utöver ACE-hämmare Kontraindikation –astma bronkiale –allvarlig bronkiell sjukdom –symtomgivande bradykardi eller hypotension

Betablockerares kliniska effekter Reducerar dödligheten Reducerar hospitaliseringen Färre försämringar i hjärtsvikt Ökar livskvaliteten Ökar funktionsförmågan

Dokumentation – betablockerare CIBIS II. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999; 353: MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in-Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353:2001–07. 3.Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, Shusterman NH. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334: Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL; Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344:

Behandling med betablockerare

ARB (angiotensin I-receptorblockerare) Indikation –andrahandsmedel vid hjärtsvikt –används vid intolerans av ACE-hämmare –kan användas som tillägg till behandling med ACE- hämmare, betablockerare Med dokumentation vid hjärtsvikt – – candersartan – – valsartan – – losartan

Aldosteronantagonister Indikationer –måttlig till uttalad hjärtsvikt –tilläggsbehandling till ACE- hämmare, betablockerare och diuretika –tilläggsbehandling till ACE-hämmare, betablockerare och efter hjärtinfarkt med svikt Tillgängliga farmaka –spironolakton 2 –eplerenon 3

Aldosteronantagonisters verkningsmekanism Minskar kärl- och hjärtmuskelfibros Minskar sympatikusaktivering och inhibering av parasympatikus Förhindrar kalium- och magnesiumutarmning

Aldosteronantagonisters kliniska effekter Reducerar sjukligheten Reducerar dödligheten Ökar funktionsnivån  NAKDELAR: Kalium- och kreatininstegring Hypotension Gynekomasti (spironolakton)

”Lathund” för behandling med aldosteronantagonist Patient med svår hjärtsvikt med NYHA II-IV trots behandling med ACE-hämmare och diuretika Kontrollera kreatinin (<250 mikromol/l) Kontrollera kalium (<5,0 mmol/l) Lägg till låg dos aldosteronantagonist (spironolakton 12,5–25 mg per dygn) Kontroll av kreatinin och kalium efter 4–6 dagar Om kalium går >5 mmol/l bör dosen halveras och om kalium >5,5 mmol/l avslutas behandlingen

DIGOXIN Indikation – – hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer Kontraindikationer – – bradykardi – – AV-block II eller III – – sick sinus syndrom – – carotid sinus syndrom – – WPW-syndrom – – hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati – – hypo- eller hyperkalemi

Hjärtglykosiders kliniska effekter Positiv inotrop effekt Inga effekter på dödligheten Positiv effekt på sjukligheten Dosering –0,13–0,25 mg per dygn vid normalt kreatinin –uppladdningsdosering behövs inte vid kroniskt tillstånd –Kontrollera kreatinin och kalium innan behandling påbörjas.

Lungröntgen före och efter behandling

Palliativ behandling av svår hjärtsvikt Utred, bedöm och behandla hjärtsvikten Ödem behandlas med diuretika Ischemi behandling ev revaskularisering Överväg halvering av betablockad vid akut försämring av välbehandlad kronisk svikt

Palliativ behandling av svår hjärtsvikt Utvidgad diagnostik för ev behandlingsbar åtgärd: Ischemi - Coronarangio?? Dyssynkroni – CRT (Cardiac Resyncronisation Therapy) Arytmi Annan sjukdom – (Thyroidea sjukdom, KOL)

Palliativ behandling av svår hjärtsvikt Patientinformation medicinering mat dryck hjälp med hemsituation MOH!!!