ASIH och Palliativ vård Sund Jan Hallström Överläkare ASIH/Palliativ vård Sund Division Primärvård KRYH

”Du betyder något därför att du är DU. Du betyder något till det sista ögonblicket i ditt liv och vi skall göra allt vi kan, inte bara hjälpa dig att dö i frid utan leva tills du dör.” Dame Cicerly Saunders

1960-talet i Storbritannien. Proteströrelse S:t Christoffers Hospice 1967 Dame Cicely Saunders Palliative Care i Nordamerika ”Hospicerörelsen”

Från och med 2016 (?) blir Palliativ Medicin en tilläggsspecialitet till samtliga specialiteter med patientnära arbete! ST i Palliativ Medicin (Studierektor Anders Birr) Diplomering i Palliativ Medicin SFPM (Svensk Förening för Palliativ Medicin) Palliativ medicin – en ny specialitet

Mer akademisk och kunskapsgenererande inriktning Öppnade 11 februari 2013 i Lund Professor Carl Johan Furst Palliativt kompetenscentrum

”We want to be told but we don’t want to know”

Vad ska tas upp vid ett brytpunktssamtal? Förklara vad vi menar med palliativ vård. Förklara vad vi menar med symtomkontroll. För och nackdelar med parenteral vätskebehandling. Var önskar patienten bo/vårdas den sista tiden. Är det något speciellt som oroar.

”Patienten tar in sanningen om sitt liv i den takt hon/han själv klarar av det, utan att gå under i psykologiskt hänseende!” ”Förnekande är inte tecken på bristande coping – utan tecken på att patienten inte ännu är redo att ta in sanningen. ”

A B C När är patienten döende?

Palliativa registret (66% av alla dödsfall 2013) Ca 50 % i kommunala boendeformer Ca 35 % på sjukhus Ca 15 % i egna hemmet

Paradoxen (> 80 år) Minskad andel boende på äldreboende Ökad andel boende i enskilt boende med hemtjänst Ökad andel avlider på äldreboende Minskad andel avlider i enskilt boende

Paradoxen Två tydliga grupper på äldreboende – Demenssjuka som lever länge – Somatiskt sjuka som dör snabbt – 25 – 30 % dör inom 1 månad – ökat från 5 % för 5 år sedan (Stockholm)

ASIH Vid bedömning fokus på de medicinska behoven Palliativa patienter oavsett diagnos (ex KOL, hjärtsvikt) Kurativa patienter Vårdnivåer; – Inskrivning – Punktinsats – Konsult

”Palliativa kitet” Inj Morfin 10 mg/ml s.c eller annan opioid mot smärta och/eller andnöd – Halvera p.o dosen – 1/6 av dygnsdosen Inj Midazolam 5 mg/ml s.c mot oro/ångest (0,5 ml) Inj Haldol 5 mg/ml s.c mot illamående (0,2 ml) Inj Robinul 0,2 mg/ml s.c mot sekret i luftvägarna (1 ml)

Palliativ sedering Terminal sedering Sedering i livets slutskede Sederande behandling Lindrande sömn Palliativ sedering

”Palliativ sedering är en medicinsk behandling vid nära förestående död, där syftet är att lindra behandlingsrefraktär smärta och andra symtom. Sänkt medvetandegrad är förväntad och accepterad som nödvändig del av behandlingen. Syftet är att ge lindring från outhärdliga symtom, och skillnaden är att patienten inte är vaken utan sover och annan behandling med antibiotika etc kan fortsätta.”

Smärta Att få smärtbehandling och bli så smärtfri som möjligt är en självklarhet inom den palliativa vården. Patienten har rätt till de doser som ger bäst effekt. Samtidigt har det hävdats att det finns en risk att smärtbehandlingen skulle förkorta livet, särskilt om man använder morfingruppens preparat.

Så är inte fallet!!

Istället talar alla data för idag att smärtan i sig är skadlig – medan smärtbehandling snarast ökar överlevnaden något. Det beror på att smärta är en stor stressfaktor, medan smärtfrihet innebär att man kan vara mer rörlig, men också att man kan koppla av.

Är morfinpreparat aldrig farliga? Om en patient har rejält ont kan man ge morfinpreparat (opioider) tills patienten blir smärtfri, med relativt små risker eftersom smärta i sig stimulerar andningscentrum och därför är det väldigt liten risk att andningen slås ut. Morfingruppens preparat kan däremot vara farliga om man ger höga doser till patienter som inte har ont. Man skall alltså inte överdosera preparaten.

Det finns också bra studier idag som visar att även morfinbehandling under patientens allra sista levnadsveckor har följande effekter: Patienten blir smärtfri Livskvaliteten blir bättre … och patienten överlever något längre!

CNS & smärta Nya neuroradiologiska metoder spelar en viktig roll i modern smärtforskning för att kartlägga centrala mekanismer MR, PET-scan mm Olika delar av hjärnan aktiveras vid smärtstimuli. Problem att samma delar av hjärnan aktiveras vid stressande situationer (ex obehagliga bilder) utan smärtstimuli! En ändring i sinnesstämmning påverkar hur obehaglig smärtan är – inte smärtintensiteten Saknas ”nociceptionsspecifika studier” I stort sett all forskning på centrala smärtmekanismer är gjord på friska försökspersoner (relevans för patienter??)!

Kortison (Betapred, Prednisolon) Motverkar nedsatt aptit och främjar viktuppgång Motverkar illamående och kan användas som antiemetika Motverkar trötthet och möjligen även sedering Motverkar allmän sjukdomskänsla Höjer stämningsläget och aktivitetsnivån Kan användas som komplement till annan smärtbehandling

Har ofta god smärtstillande effekt vid Skelettsmärta Leversmärta Huvudvärk vid hjärntumörer Buksmärta vid utbredd metastasering Neurogen smärta p g a inflammation och tumöröverväxt

Kortison Dosen bör till en början vara tillräckligt hög för att man ska kunna värdera om insatt behandling har effekt eller inte (T.Betapred 0,5 mg 8-12 tabl på morgonen under 1 – 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer) Viktiga biverkningar i det korta perspektivet – Försämrad diabeteskontroll – Gastrointestinal retning – Sömnlöshet och rastlöshet (Ta kortison på morgonen!)

” Man dör inte därför att man slutar äta, man slutar äta därför att man skall dö” Sokrates

I sent palliativt skede är både fett-, protein- och kolhydratmetabolismen irreversibelt förändrade (irreversibel kakexi)

Intravenös vätska/näring Törstcentrum reagerar på osmolalitetsförändringar – de flesta döende patienter har ingen förändring i osmolalitet! Uttorkning av munnens och svalgets slemhinnor ger törstförnimmelse – förnimmelsen upphör om slemhinnan fuktas regelbundet. Viktigt att utvärdera – ”titta även under täcket!”

Negativa konsekvenser av intravenös vätska/näring Perifera ödem Lungödem Ascites Illamående Fel ”signal” till patient och anhörig Behov av diuretika KAD