Neuropatisk smärta Olaf Gräbel Smärtcentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset

 Bakgrund  Standard  Utanför standard  Handlingsstrategier  Frågor

Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan IASP 1997

Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta Smärta till följd efter aktivering av en noci-/smärtreceptor. Receptorn är selektiv för potentiellt skadligt stimuli. Klassifikation: muskuloskeletal vs. visceral Perifer nerv Ađ/C, bakhorn, Tractus spinotalamicus, Talamus, Cortex

Neuropatisk smärta Smärta som uppstår som en direkt konsekvens av en lesion eller sjukdom som påverkar det somatosensoriska systemet IASP 2007 Klassifikation: – Anatomisk: central/perifer – Etiologisk: infektiös, metabol, trauma… – Mekanistisk:? – Idiopatiskt?

SBU rapport 2006/10 Långvarig smärta Evidensstyrka1:  Multimodal rehabilitering leder långsiktigt till att smärtan minskar  Aktiv fysioterapi ger 20-30% bättre smärtlindring än passiva metoder Evidensstyrka 2:  Amitriptylin minskar neuropatisk smärta med 20% (bältros, diabetes, stroke)  Gabapentin vid diabetesneuropati NNT 3,8

Fysioterapi  Förstahandsbehandling vid långvariga smärttillstånd!  Aktiverar nedåtgående smärthämmande system  Positiva bieffekter: Minskad depression, förbättrad sömn –Basal kroppskännedoms-träning, avspänningsteknik –Konditionsträning –Fysisk Aktivitet på Recept (FaR)  Funktion

Övriga icke farmaka  TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation)  KBT ( Kognitiv BeteendeTerapi) –ACT ( Acceptance and Commitment Therapy)  Psykolog ( koppling till trauma, somatisering…)  Kurator ( hjälp med FK, ekonomin…)  Smärthanteringskurs

TCA  Bäst dokumenterad  1.hands val vid central neuropatiskt smärta –Efter stroke –Efter blödning/trauma i CNS  Bäst effekt  Billigast  En kvällsdos –Sent insättande effekt –Biverkningar! –Amitriptylin vs. Nortriptylin  Nortiptylin något svagare och mildare biverkningar

Antiepileptika  Pregabalin/Gabapentin  Bra dokumenterad effekt fr.f.a vid diabetesneuropati –Relativ dyr (OBS Neurontin ® ) –Sent insättande effekt –Biverkningar –Svårt att dosera och titrera –Compliance

SNRI  Duloxetin /Venlaflaxin  Bra dokumenterad effekt fr.f.a vid diabetesneuropati  En kvällsdos –Sent insättande effekt –Biverkningar/initialt illamående

Tramadol & Codein  Syntetisktprodukt  Ökar frisättning av serotonin  Tramadols styrka är 1/6 till 1/10-del av morfin  Fulldos tramadol i Sverige 400mg/dag  Motsvarande morfin mg/dag  NNT=NNH=5  En naturprodukt  Morfin vs. kodein= -CH3 istället för –OH grupp  Metaboliseras i levern till morfin  Fulldos kodein i Sverige 240mg/dag  Motsvarande morfin 20mg/dag  Minst 9% av patienter osäkert effekt Tramadol och Codein är knark

ordinarie Opioider pro  Fungerar under viss tid under vissa förhållande  Fallstudier  Blandsmärtor con  Inget bevis på nytta  Beroendeproblematik  Biverkningar oftast större en verkan efter några år –Apati –Nedstämdhet –OIH –Obstipation  Stigma  Passivitet

Läkemedel mot neuropatiskt smärta  Ingen effekt –Ca. 30%  Otillräcklig effekt –Minska oftast smärtan med endast 20-30%  Sent effekt  Inget mot genombrottssmärta  Biverkningar

Inget roligt

Utanför standarden

Transcranial Magnetic Stimulation  Patientupplevelse –Värme –Stickningar, ryckningar –Huvudvärk, feber –Mindre smärta  Flertal små studier  Olika tekniker, doser, tider  Tidigt intervention  Sent symptomlindring  Test inför implantation av elektroder

Udda opioider, m.m.  Metadon –µ-agonist och NMDA-receptorantagonist  Tapentalol –µ-agonist och NA-återupptagshämmare  Buprenorfin –1. randomiserade prospektiv studie/äldre  Amfetamin –Vid central neuropatisk smärta/trauma i anamnes  Kanabioider –Vid central neuropatisk smärta/MS/”buksmärta”

Plåster  Hyperalgesi  Intakt hud  Begränsat område  Minimalt med biverkningar –Lidokain (Versatis ® )  Lätt att pröva under en vecka –Capsaicin (Qutenza ® )  100 % Compliance, minst 2 tim besök

Spinal Cord Stimulation / SCS Dorsal Column Stimulation / DCS Epidural-Spinal-Elektro-Stimulation / ESES

Anatomi och fysiologi En eller två elektroder med 4, 8 eller 16 poler i epiduralrum nära ryggmärgen Gate theory Melzack och Wall 1965 Ca 60Hz, 200ms, 5V Stimulation Aβ-fiber hämmar signaltransmission i bakhorn

SCS vid neuropatiskt smärta  Perifer  Fast lokaliserad  Anatomiska områden  Inte rörelserelaterad  Utstrålande  Dominant -helst till 2/3-del- i extremiteter  CRPS  Inte polyneuropati  Känd skademekanism

Tid och ålder  Inte direkt efter skadan  Helst innan 10 år efter skadan  Färdigutredda och behandlade patienter  Allt annat ska har provats ??  Inga barn Man gifter sig med sina patienter Reoperationer och omprogrammering

Comorbiditet  Inte opererad/skadad i ryggmärgen vid planerad stimulationsnivå  Ingen avancerad malignitet  Flertal relativa kontraindikationer  Psykiatri  IQ  kommunikationsförmåga  Ålder

SCS vid neuropatisk smärta  För rätt patient vid rätt tillfälle den lösningen  Ingen förstahandsbehandling  Team-bedömning  Tar inte bort smärta, modulerar  Gör ingen lam gående

SCS 3 nya upplägg

SCS in BURST-mode 40Hz/500HZ

Burst kliniskt  Patient känner inga parestesier  Bättre mot ryggsmärta  Aktiviera Cortex (Insula) stärker en toniska signal  Påverkar medial burst transmission och lateral toniska signaler

HF-Stimulation  10kHz  Blockerar medial smärtvägen(?)  Sub-threshold stimulation  Elektrodläge relativ egal, men helst Th8  Rygg och ben smärta

DRG Stimulation  Dorsal root ganglion stimulation  Via epiduralkanal  Specialteknik/-elektrod  Säkert läge  Sub-threshold stimulation  4 Hz, 4-10mV, 200ms  Visceral, sympatiskt och somatiskt effekt  Specifikts smärta i en fot, i ett dermatom  Inga + områden

SCS algoritm  Sedan 2014: –Vilken typ av SCS? –När i förloppet? –Testa alla?  Dyrt  Komplikationer  Livsförändrande  Inga oberoende långtidsstudier

Handlingsstrategier  Ett team  Klara roller  Ett budskap

Hans, född 1966  Familj far  Framgångsrik ingenjör  Maratonlöpare  Icke Rökare  Hjärtlungfrisk  Appendektomerad som ung vuxen, komplikationsfritt  Akut diskbråck L5 vänster  Opererad ½akut på privatsjukhus  Perioperativt visst skada av L5 roten

Hans, september 2015  Konstant värk i L5 område  VAS 6 i vila, 8 vid rörelse, ibland upp till 10  Sover dåligt, ledsen, förtvivlad, arg, rädd, aggressiv  Kontrollförlust  Tramadol 400mg,  Oxycodone retard 80mg + 80mg  Oxycodone 20mg vb max 6st /dag  Duloxetin 60mg

1. Kontakt med kirurgen  Förklara till kirurgen  Be kirurg att förklara till patient  Avstämma  Sätta mål

1. Kontakt med patient  Probleminventering med smärt-ssk  Lyssna, ifrågasätta inte patientens upplevelse  Locka fram –vad patient vet –vad patient vill –vad patient förvänta sig  Berätta vad vi kan erbjuda  Bekräfta att vi bry oss  Berätta att där oftast inte finns snabba och enkla lösningar  Återkoppla till teamet

2. Kontakt med patient  Läkare – lyssna, ifrågasätta inte patientens upplevelse  Sammanfatta  Förklara händelse  Sätta diagnos  Ge behandlingsalternativ  Sätta realistiska mål med patient  Be patient att sammanfatta vägen  Bekräfta att vi bry oss  Berätta att där oftast inte finns snabba och enkla lösningar  Återkoppla till teamet

Rätt till smärtfrihet Ingen behöver har det så HJÄLP NU FIXA DET Bota Man har lovad Något är fel Du vet inte Där finns en lösning Jag har det sämst Ingen hopp Kirurgen sa något annat Långvarig/kronisk? Kan det blir värre Ingen har berättat Ingen har varnad mig

Vidare kontaktar Läkare  Sätta diagnos  Förklara  Ge information om förlopp –Vi kan inte bota –Inte farligt –Långvarig –Kan ändrar sig  Olika terapier  Realistiska mål Smärtssk  Bekräfta  Förklara bättre och en gång till  Följa upp insatser  Fånga upp  Stödja  Återkopplar  Patientens väg i teamet

Hans, mars 2016  Konstant värk i delar av L5 område  VAS 2 i vila, 4 vid rörelse, ibland upp till 6  Sover bra, nedstämt, men framtidstro, gör saker  Ange sig har kontroll och kunskap  Tramadol 50mg vid behov max 5st./ vecka ETT exempel varför det kan vara värd att jobbar med smärtpatienter

? TACK