Göran Högberg,barn och ungdomspsykiater, allmänpsykiater, legitimerad psykoterapeut, med dr. Arbete: BUP Globen, Stockholm, forskning: Karolinska Institutet. 1. Presentation av filicid, med psykiatrisk vinkel och förebyggande 2.Presentation av sbs/aht, med vinkel på anamnes, patient- läkarförhållande och cirkelbevis 3. Uppgifter för barnskyddet vid filicid och vid SBS/AHT diagnostik 1

Filicid föräldrar som dödar sina barn 2

Finland år. Filicid år n=200 (Kauppi et al) [1] fall av utvidgade självmord - 56 fall av nyföddhetsmord - 69 fall av andra filicid 3

4 N=200MödrarFäderStyvfäder antal121(61%)75(38%)3(2%) Genomsnitts- ålder barnet 1,6 år5,6 år Barn yngre än ett år 90% Barn äldre än 5 år 54% Utvidgat självmord 22 fall38 fall1 fall metodförgiftning dränkning knivhugg skjutning

5 Andra filicid (n=69) IntervjuFäder (20)Mödrar (38) Psykos eller psykotisk depression 20%51% Depression7%32% Personlighetsstörning67%41% Missbruk47%3%

Filicid i Sverige , n=158 (Lysell et al) [2] -42% utvidgade självmord -54% män -46% kvinnor -26% psykiatrisk sjukdom -25% något tidigare brott -14% tidigare självmordsförsök 6

En psykiatrisk problematik: 1.Svår depression med omtöckning och utvidgat självmord. 2.Skilsmässokriser, hämnd och svartsjukemotiv. 7

Internationell jämförelse, Pritchard et al, 0-14 år[3]. Barnamord per USA 37 - Nya Zealand 26 - Tyskland 12 - Finland 10 - Norge 9 - Sverige 4 8

Uppgifter 9

Depression, förvirring, räddningsjälvmord Konkret socialt arbete 1. Stödperson under graviditet, födelse, första året 2. Längre tid på BB 3. Möjlighet till hjälpa av personal hemma dygnet runt under första året. 4. Utveckling av trauma och anknytningsterapi för föräldrar/barn under första åren.( Viktoriagården i Malmö) 4. Föräldra-barn hem, med kvalificerad psykoterapi ( tidigare mödrahem) 10

Hämnd och hatmotiv. Svårare att förebygga. 1. Men viktigt fånga upp signaler från till exempel BVC och familjerådgivningen. 2. Utveckla metodik för arbete med svåra separations och umgänges- konflikter. 11

Få fall, Centrala yrkesgrupper: socionomer, psykologer, psykiater, all medicinsk personal - Förebygga: ej screening, utan fokuserad handledning kring riskfall som vården klarade av. 12

En liknande modell tillämpar jag inom BUP som suicidförebyggande insats, att någon gång per år samlas och gå igenom de lyckade fall när vården har kunnat vända ett suicidalt förlopp. Signalanalys, kommunikations analys. 13

Shaken Baby Syndrome,SBS: våldsam skakning som ger högenergivåld motsvarande fritt fall från andra våningen eller trafikolycka i 50 km/timmen. Utan yttre tecken på våld. Spädbarn. 14

Shaken baby syndrome (sbs) döptes om till Abusive Head Trauma (aht) 2009 av Committee On Child Abuse and Neglect (COCAN) i det amerikanska barnläkarförbundet. 15

AHT: Samma som sbs men med tillägget dunkning mot underlag. Det handlar om spädbarn, i genomsnitt cirka 2 månader gamla. 16

Hypotes om våldsgenes: Subduralhematom retinalblödningar Cirkelbevis: fallen klassificeras som SBS/AHT. Sedan sammanställs flera studier och så beräknas hur stor del av SBS/AHT som typiskt har subdduralhematom och retinalblödning 17

Cirkelbevis, bevis i vilket det som ska bevisas, slutsatsen, förekommer som premiss i beviset och alltså redan förutsätts vara sant; ett cirkelbevis ger således inte någon ny kunskap 18

En diagnosrankning utan cirkelbevis har föreslagits [ref 7] Ranking 1: filmad misshandel. Ranking 2: bevittnad misshandel (Här måste falsk angivelse uteslutas exvis i vårdnadsstrid) Ranking 3: erkänd misshandel. (Här måste exempelvis framtvingat, som Reid-förhör, eller juridiskt förmånligt erkännande uteslutas) 19

Vid en genomgång av diagnoskriterier för 476 fall i litteraturen som används av Maguire et al och Hymel et al [4,5] så uppfyllde inget fall Ranking 1, 2 fall kanske ranking 2 och 34 fall kanske Ranking 3 Alltså var 92% av diagnoserna byggda på cirkelbevis. 20

Sammanställningar av symptom som gör att man skall misstänka sbs/aht omfattar nu enligt en sammanställning av Maguire et al [4] (ICI-intracranial injury dvs subduralhematom, od) samt -frakturer på långa rörben -krampanfall -apné-attacker -skallfrakturer -retinalblödningar -revbensfrakturer -blåmärken en liknande sammanställning har gjorts av Hymel et al[5] 21

Cirkelbevis kan inte användas för diagnos. Vid en testning på National Inpatient Sample KIDS´ Inpatient Database (NIAS KIDS) i USA visade det sig att så gott som alla barn med hjärnskadesymptom enligt Maguieres modell blev misstänkta för misshandel [6]. 22

cirkelbevis→ pseudovetenskap→ feldiagnos→ vårdskada 23

I diagnoskriterierna finns inte några psykiatriska diagnoser, däremot bristande berättelse av föräldern. I själva verket har det blivit ett avgörande kriterium för bestämning av ett SBS/AHT. 24

Studie som underlag för Maguire 2012 Antal SBS/AHT Underkänd föräldrar- anamnes Föräldrarna säger ”jag vet inte” Underkänd berättelse, som kort fall Hettler et al (96%)3413 Kemp et al (32%)-- Hobbs et al (39%)041 Bechtel et al (80%)122 Ettaro et al (97%)3353 Vinchon et al (100%)-- summa (70%) 25

Kriteriet med föräldrarnas berättelse har karaktär av cirkelbevis: - Barnet är misshandlat därför att det har ett subduralhematom och föräldrarna har ingen förklaring! -Hur vet du att det är misshandlat? - Därför att om barnet har subduralhematom och föräldrarna inte har någon förklaring så klassificeras barnet som misshandlat! 26

Föräldrarnas godkända svar är i allmänhet omöjligt: Det innebär att ett två-månaders spädbarn antingen varit med om en trafikolycka eller ramlat från andra våningen eller liknande. 27

Det krävs en psykiatrisk förövarprofil för att kunna förklara att en tidigare välfungerande normal förälder skulle utsätta sitt spädbarn för ”högenergivåld” i form av ”våldsam skakning och dunkning mot underlag” 28

Kempe et al, Battered child syndrome J.A.M.A [8] ”Psychiatric factors are probably of prime importance in the pathogenesis of the disorder, but knowledge of these factors is limited” 29

En sådan psykiatrisk profil skulle behöva förklara oväntade attacker av våldsamt beteende riktat mot spädbarn. Kanske någon ny form av dissociation eller personlighetsstörning. 30

Det finns ingen psykiatrisk gärningsteori. Då bör vi istället tro på föräldrarna. Det vill säga att föräldrarnas berättelse talar för sjukdom. 31

Problemet med felaktiga SBS/AHT diagnoser/domar har blivit så stort att Innocence Project, USA, har uppmärksammat problemet. I en bok av juridikprofessor Tuerkheimer [9] refereras de allvarliga vårdskadorna vid falska diagnoser. 32

Hur kan vi göra det bättre? 33

Antalet vårdskador kan minskas genom hög professionell självständighet inom socialtjänst och rättsväsende, det vill säga läkarnas diagnoser tas som hypoteser, inte som given sanning utan omsorgsförmåga likväl som hela bevisbilden bedöms självständigt. 34

Om cirkelbevis-pseudovetenskap- vårdskada av medicinskt misstag då reparation: 1. Ursäkt och oskyldigförklaring och skadestånd till dömda. 2. Familjeåterförening, barnen hem till sina föräldrar, ursäkt och skadestånd. Terapierbjudande åt oskyldigt dömda, drabbade barn och familjemedlemmar samt även åt fosterhem som fått uppdrag på felaktig grund. 35

Slutligen analys bland de inblandade, medicin, socialtjänst, barnpsykiatri, rättsväsende, frivilligorganisationer. Hur kunde vi hamna i detta? Hur kan vi undvika något sådant i framtiden? 36

A.A. Milne var matematiker och författare. Han har illustrerat cirkelbevis en populär bok. 37

38

39

40

Tack för uppmärksamheten! 41

42

Referenser 1. Kauppi A, Kumpulainen K, Karkola K, Vanamo T, Merikanto J. Maternal and paternal filicides: a retrospective review of filicides in Finland. J Am Psychiatry aw 2010;38: Lysell H, Runeson B, Lichtenstein P, Långström N. Risk factors for filicide and hlmicide: 36-year national matched cohort study. Journal of Clinical Psychiatry 2014;75: Pritchard C, Davey J, Williams R. Who kills children? Re-examining the evidence. British Journal of Social Work 2013;43: Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Farewell DM. Estimating the probability of abusive head trauma. Pediatrics 2012;130: Hymel KP, Willson DF, Boos SC, Pullin Da, Homa K, Lorenz DJ et al. Cerivation of a clinical prediction rule for pediatric abusive head trauma. Pediatr Crit Care Med 2013;14: Colville-Ebeling C, Leith W, Freeman M. an evaluation of the discriminatory power of clinical fidnings of abusive head trauma using U.S. hospital data. In: Proceedings of the 66th anuual scientific meeting of the american Academy of forensic sciences, Seattle, washington, USA, february 17-22; p Högberg G, Colville-Ebeling,Högberg U, Aspelin P. Circularity bias in abusive head trauma studies could be diminished with a new ranking scale. Egyptian Journal of Forensic Sciences 2016;6: Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Drougmueller W, Silver HK. The battered-child syndrome. J.A.M.A.1962;181: Tuerkheimer D. Flawed convictions ”Shaken baby syndrome” and the inertia of injustice. New York: Oxford University Press;