En sammanställning från företagshälsans riktlinjegrupp 4 /2016

Alkoholproblemet Från Andreasson, S (2011) i Läkartidningen nr 45, volym 108

En kombination av insatser Policy Info. till personal Rehabilitering Utbildning (chefer) Testning Screening och rådgivning Alkolås

Flödesschemat visar vad som bör övervägas på organisatorisk nivå för att arbetsplatsen ska ha en god beredskap att kunna förebygga och åtgärda alkoholproblem.

Tydlig och skriftlig - ange vilka regler som gäller (konsumtion,påverkan, dagen efter-effekt etc.) Tydlig och skriftlig - ange vilka regler som gäller (konsumtion, påverkan, dagen efter-effekt etc.) Ange vilka konsekvenser - om reglerna inte följs Tydliggöra vilket stöd (rehabilitering) den anställda kan få Språket: - alla förstår - undvika missförstånd Ange vilka förebyggande insatser i syfte att förhindra attmedarbetare kommer bakfulla till arbetet, konsumerar alkohol påarbetstid m.m. Ange vilka förebyggande insatser i syfte att förhindra att medarbetare kommer bakfulla till arbetet, konsumerar alkohol på arbetstid m.m. Det ska råda samförstånd på arbetsplatsen kring alkoholpolicynsamt dess regler och krav Det ska råda samförstånd på arbetsplatsen kring alkoholpolicyn samt dess regler och krav Alkoholpolicy – arbetsplatsens viljeriktning För att ha effekt Fritt översatt från delar av Ames m.fl. (2000)

Alkolås Ökning från (2003) till (2011) Svensk studie – om alla lastbilar, bussar och taxibilar hade alkolås skulle motsvarande en halv miljon rattfylleriresor förhindras varje år i Sverige 1. Kvalitetssäkra transporter 2. Alternativ påföljd vid rattfylleri Två användningsområden Översiktsstudie – alkolås minskar risken för att köra alkoholpåverkad så länge alkolåset finns i fordonet Svensk studie – minskar sjukskrivning och vårdkonsumtion Utvärdering - rattfylleridömda Utvärdering - kvalitetssäkra transporter

Arbetsrätt och rehabilitering Arbetsgivaren endast skyldig att bekosta rehabilitering som syftar till att den anställde ska kunna återgå i arbete och som sker på eller i anslutning till arbetsplatsen Arbetstagaren har skyldighet att delta i sin rehabilitering då skada eller sjukdom uppstått om problemen påverkar arbetet i tillräcklig grad Arbetsgivarens skyldigheter enligt Arbetsmiljölagen (AML) och Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) 1994:1 Dokumentera i närtid Överenskommelse Att tänka på för chef med arbetsgivaransvar

Trepartssamtal

Flödesschemat visar hur företagshälsan rekommen- deras att arbeta med ett alkoholärende i samförstånd med den enskilde och dennes arbetsgivare.

Screening - utredning - bedömning - behandling - uppföljning Kvalitetssäkrade* instrument * Vetenskapligt utvärderade och finns svensk manual Val av instrument (formulär och biologiska markörer) styrs av frågeställningen Förekommer riskkonsumtion och finns risk för skadligt bruk eller beroende? Hur ser konsumtionsmönstret (vanorna) ut över tid? Finns ett psykosocialt hjälpbehov inom andra områden? Är det aktuellt med diagnos för skadligt bruk eller beroende? eller Finns samsjuklighet? Formulär och biologiska markörer kan svara på olika frågor – kan därför komplettera varandra

Screening (exempelvis med AUDIT) - kan kombineras med blodprov Ett första steg – screening och kort rådgivning Återkoppling – exempelvis formulärFEEDBACK Personen ansvarar för beslut och genomförande RESPONSIBILITY Råd för ökad självreflektionADVICE Alternativa vägar – minskad konsumtionMENU Visa förståelse för upplevelsen EMPATHY Öka tilltron till förändringSELF-EFFICACY Motivationssamtalet - FRAMES Ett kort motivationssamtal (10-15 min) är lika effektivt som flera och mer omfattande sessioner

-Förekommer riskbruk? -Finns risk för skadligt bruk eller beroende? -Hur ser konsumtionsmönstret ut? Riskbruk AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Framtaget av WHO Kvalitetssäkrat för svenska förhållanden 10 frågor (tar 3-4 min) Tre delskalor (konsumtion, beroendesymtom och skadlig konsumtion) Övriga screeningsformulär - CAGE (4 frågor) och Mm-MAST (10 frågor) – dock saknas svenska manualer Val av formulär styrs av frågeställning

Diagnos - skadligt bruk* eller beroendediagnos *Skadligt bruk innebär ett bruk av alkohol som skadar hälsan fysiskt eller psykiskt Diagnos ställs alltid av läkare! Alkoholberoende - ICD Tre av sex kriterier ska vara uppfyllda under det senaste året 1. En stark längtan efter alkohol 2. Svårigheter att kontrollera alkoholintaget 3. Fortsatt användning av alkohol trots skadliga effekter 4. Prioritering av alkoholanvändning är högre än av andra aktiviteteroch förpliktelser 4. Prioritering av alkoholanvändning är högre än av andra aktiviteter och förpliktelser 5. Ökad tolerans 6. Fysiska (kroppsliga) abstinenssymtom ICD-10 (International Classification of Diseases) - WHO

Konsumtionsmönster – stöd för bedömning och ökad medvetenhet Konsumtionsmönster över tid - TLFB (Timeline Follow Back) Intervju eller enkät Mängd alkohol per dag (en dag i taget tillbaka i tiden) Återkoppling; veckokonsumtion, mängd per dryckesdag och antalet dagar med högkonsumtion MånTisOnsTorFreLörSönTOT MånTisOnsTorFreLörSönTOT Alt. A: Alt. B: Exempel; samma veckokonsumtion men olika mönster…!

Biologiska markörer Svarar på olika frågor Påverkan? (pågående/nyligen avslutat intag) Utandnings- eller blodprov som visar blodalkoholkoncentrationen Aktuell konsumtion? (senaste dygnet/dygnen) Urinprov för EtG/EtS Riskkonsumtion? (senaste veckorna – månaden) Blodprov för CDT eller PEth Långvarigt hög alkoholkonsumtion? (månader) Blodprov för GT (leverskada) Blodprov för CDT eller PEth (över tid följa konsumtionsförändring)

Markörer och formulär - komplementära Olika instrument för identifiering av möjliga alkoholproblem (formuläret AUDIT och alkohol- markören CDT och leverskademarkören GT) Från Hermansson, U (2004).

Olika tidsfönster

Psykologisk behandling för alkoholberoende Motivationshöjande behandling-MI/MET KBT (exempelvis återfallsprevention, kontrollerat drickande) Community Reinforcement Approach (CRA) 12-stegsbehandling Par-behandling Psykodynamisk eller Interaktionell terapi Kort intervention (ett samtal à 5-45 min) Web-baserade interventioner Acceptance and Commitment Therapy Mindfulness som tilläggsbehandling Ingår i Socialstyrelsens vetenskapliga granskning – Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende.

MET-behandling omfattar 5 motiverande samtal som ges under en period av ca 12 veckor. MET fungerar vid alkoholberoende MET är lika effektivt som mer omfattande behandling MET är en kostnadseffektiv behandling (få behandlingssessioner) MET kräver grundläggande kunskap och färdighet i MI MET kan kombineras med andra insatser, t.ex. läkemedelsbehandling Motivational Enhancement Therapy (MET) Behandlingen ges individuellt Innehåll i MET: kartläggning av konsumtion och alkoholrelaterade kon- sekvenser med återkoppling, närstående inbjuds (2 sessioner), 2-3 sessioner för att förstärka motivation och framgång samt göra en förändringsplan.

Behavioral self-control training (BSCT) Behandlingen ges individuellt eller i grupp Målsättning för kontrollerat drickande: Dricker under riskbruksnivå och undviker berusningsdrickande Inga eller tydlig minskning av negativa konsekvenser av drickandet (psykisk och fysisk hälsa, social funktionsnivå, relationer till andra och prestationsnivå) Att ha en anställning = stödjande faktor att klara av kontrollerat drickande 1.Kartläggning med fokus på alkoholanamnes 2.Motivationsfaktorer för förändring/målsättning för alkoholkonsumtionen 3.Risksituationer för problematisk alkoholkonsumtion 4.Att dricka lagom mycket (måttlighetsstrategier) 5.Att dricka lagom ofta och tillfällen när man vill avstå helt 6.Att vidmakthålla den förändrade konsumtionen och utvärdering En modell – innehåll i sessionerna

Återfallsprevention Behandlingen ges individuellt eller i grupp Målsättning: helnykterhet under behandlingen (dock ej nödvändigtvis på sikt) Behandlaren bör vara förtrogen med grunderna i KBT och ha erfarenhet av att arbeta med beroendeproblematik 1.Introduktion till KBT med färdighetsträning 2.Att hantera sug 3.Att hantera tankar på alkohol och drickande 4.Problemlösning 5.Att tacka nej till alkohol 6.Planera nödsituationer och hantera begynnande återfall 7.Till synes irrelevanta beslut 8.Avslutning 8 sessioner

Tolvstegsbehandling - twelve-step facilitation Behandlingen ges individuellt eller i grupp Individen får insikt om sin alkoholproblematik Individen fattar beslut om att ta emot hjälp Individen inventerar sina egna hinder och bearbetar dessa med hjälp av gruppen Individen bearbetar skam- och skuldproblematik Behandlingen tillämpar anonyma alkoholisters (AA) program i 12 steg för tillfrisknande från alkoholberoende Behandlingen ges som förberedelse för deltagande i AA eller liknande självhjälpsgrupp Behandlingen syftar till att

CRA (Community Reinforcement Approach) En kombination av KBT, MET, familje- och nätverksarbete, sociala interventioner, nykterhetsprövning, m.m. Fokus: alkoholvanor, boende, arbete, fritid och sociala kontakter Exempel på innehåll: funktionsanalys, färdighetsträning (självkontroll), problemlösning, kommunikationsträning, tacka nej-färdigheter, etc. Tidsmässigt omfattande

Syftet varierar: Stöd att inleda nykterhet Stöd att vidmakthålla nykterhet Stöd att undvika högkonsumtionstillfällen Stöd att öka antalet alkoholfria dagar Stöd att hantera vissa risksituationer (risk för högkonsumtion) Med flera… Läkemedel för att begränsa konsumtion, minska alkoholsug och återfallsrisk OBS! Abstinensbehandling – konsultera lokal beroendevård. Läkemedel som minskar sug och kontrollförlust är underanvända. ( Socialstyrelsen, 2015)

Naltrexon och Nalmefen (Selincro) Syfte: Att minska sug och kontrollförlust Hur verkar det? Hämmar alkoholens effekt i hjärnans belöningssystem Snabbt upptag i kroppen, lång halveringstid Effekt Minskar sug efter alkohol - lägre risk för återfall Minskar merbegäret av alkohol - nöjd vid en mindre mängd alkohol Reducerar den positiva belöningseffekten av att dricka Minskar risken för återfall för alkoholberoende personer Användning Kan användas kontinuerligt eller vid behov inför dryckestillfälle Ej till personer som använder opiater (ex kodein)/har gravt nedsatt leverfunktion Få & milda biverkningar

Akamprosat (Campral, Aotal) Syfte: Att minska sug och kontrollförlust Effekt Minskar sug efter alkohol - lägre risk för återfall Minskar merbegäret av alkohol - nöjd vid en mindre mängd alkohol Minskar risken för återfall för alkoholberoende personer Användning Måste användas kontinuerligt Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Få & milda biverkningar Hur verkar det? Hämmar alkoholens effekt i hjärnans belöningssystem

Disulfiram (Antabus) Syfte: Att underlätta nykterhet och minska risk för återfall Hur verkar det? Förhindrar alkoholens nedbrytning vilket orsakar ansamling av giftiga mellanprodukter som ger obehagliga symtom (ansiktsrodnad, andnöd, hjärtklappning och illamående) Effekt Stöd för nykterhet (tre beslut i veckan) Minskar sug efter alkohol - lägre risk för återfall Minskar risken för återfall för alkoholberoende personer Användning Dagligen eller 3 ggr/vecka Försiktighet vid nedsatt leverfunktion Blodprovstagning för kontroll av leverpåverkan Kan kombineras med andra läkemedel (ex: Naltrexon/Akamprosat)

En modell – ”best practice” Flera effektiva behandlingsmetoder för alkoholproblem Metoderna kräver inte specialistkompetens i beroendevård En del uppnår förbättring med en mindre insats - andra behöver en betydligt mer omfattande behandling för samma problemtyngd (Projekt MATCH) MENY SBI MI/MET KBT/ÅP Läkemedel Ett dilemma! Möjlig lösning? Börja med minsta möjliga insats och därefter använda en trappstegsmodell (stepped care-model)

Steg 3 Steg 2 Steg 1 Trappstegsmodellen - anpassad insats Problemtyngd ? ? ? Liten Stor Mellan

15-metoden, en modell för arbetslivet

Provtagning (alkoholmarkörer) med återkoppling och rådgivning 3-4 samtal med motivationsinriktning + uppföljning Ev. läkemedelsbehandling (minskar risk för alkoholbegär och återfall samt minskar alkoholkonsumtion) Självhjälp/Biblioterapi: hemuppgifter och faktabaserad information Sammanfattning - 15-metoden Innehåll Målgrupp: begynnande till måttligt alkoholberoende Manualbaserad trappstegsmodell Genomföras av företagshälsan, primärvården, m.fl. Tanken med metoden

Nikotin och alkohol är förknippade med varandra rent biokemiskt Påverkar samma områden i hjärnan Tycks förstärka varandras positiva effekter (fortsatt rökning) och mildra de negativa (rökstopp) Rökavvänjning rekommenderas i samband med behandling av alkoholproblem Förändrade alkoholvanor och rökstopp

Forskningsöversikt Fysisk aktivitet reducerade alkoholsug Ökade antalet dryckesfria dagar Bidrog till att minska återfall Fysisk aktivitet – stöd vi alkoholbehandling Starkt vetenskapligt stöd - överkonsumtion av alkohol är en påtaglig risk för att utveckla och förvärra en mängd olika sjukdomstillstånd Starkt teoretiskt stöd för att fysisk aktivitet kan vara hjälpsamt för personer med alkoholberoende Långtidseffekter - oklart

Alkohollinjen ( Telefonlinje, stöd för att förändra sina alkoholvanor (även närstående). Tel: Alkoholhjälpen ( Information, fakta, tips och ett populärt diskussionsforum. Sluta-röka-linjen ( Telefonlinje, stöd för att förändra sina tobaksvanor (även närstående). Tel: Kompletterande stöd

Implementering Vad är implementering? Varför implementeringskunskap?

Metoden är: relevant bättre än rådande metoder effektiv (evidensbaserad) kostnadseffektiv förenlig med rådande värderingar lätt att använda möjlig att testa i liten skala möjlig att anpassa till lokala förhållanden utan att de centrala komponenterna förändras Metodkriterier som underlättar implementering

©Foto: M. Åhström Vad är viktigt? Lämplig metod (metodkriterier) som ska passa in i sitt sammanhang Förändringsmiljön har betydelse för att implementeringsprocessen ska bli framgångsrik Framgångsfaktorer: stödjande organisation kompetens hos användarna effektivt ledarskap

Hur gör man? ”För att komma igång ska du sluta prata och börja göra.” Walt Disney, medgrundare av Walt Disney Company Inventera behovet Välj metod Fatta beslut Utse en implementeringsgrupp Gör en implementeringsplan Informera alla som berörs Installera metoden Gör ett pilotförsök Utvärdera och modifiera Vidmakthåll och kvalitetssäkra Foto: Thinkstock