Välkommen till utbildning i samordnad individuell plan ”den enskildes egen plan” Utbildningen ges till ca medarbetare i Västmanland 1 Samordnad individuell plan

2

3 Samordnad individuell plan ” Min samordnade individuella plan visar mig att dom förstår mina behov och jag vet vad jag får och av vem, samt vart jag vänder mig”

Har ni träffat Anna, Miriam och Olle som finns på Sveriges Kommuner och Landsting? 4

Innehåll för dagen Inledning Presentation Var är vi nu? Hemsida SIP och SVPL/SPU SOU 2015:20 Överenskommelser kommuner och landsting Medicinska överenskommelser Delat beslutsfattande Tandvårdsstöd Fallbeskrivningar 3 – 4 grupper Måste man göra SIP? Vilka ska bjudas in? Vem kallar? Samordningsansvarig? Mål och aktiviteter? Uppföljning? Hur skapa ett bra möte? Kaffe 5 Samordnad individuell plan Genomgång av IT-stödet Prator Inkl. utvärdering

6 Samordnad individuell plan Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Skickas inom 24 timmar f slutenvård Berörda enheter tar kontakt m den enskilde och slutenvård f planering av fortsatta insatser Fast vårdkontakt utses i den landstingsfinansierade öppna vården Berörda enheter tar över ansvaret så snart som möjligt Fast vårdkontakt kallar till SIP inom 3 dagar efter underrättelse att patienten utskrivningsklar Öppen psykiatrisk tvångsvård enl 7 a § LPT Information överförs senast samma dag som patienten lämnar slutenvården till berörda enheter SIP genomförs när det är optimalt för patienten, kan ske i bostaden om patienten önskar Konsekvenser Förslag: gälla från 1/ alt 1/ Betalningsansvarslagen upphör, 5 och 30d Betalningsansvar överenskommes el 3d SVPL/SPU upphör, ersätts av SIP SIP startar tidigt i vårdkedjan SIP proaktivt Inskrivnings- meddelande Underrättelse att patienten är utskrivningsklar Informations- överföring vid utskrivning

När ska en samordnad individuell plan upprättas? (3 f § HSL, 2kap 7§ SoL) När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Samordnad individuell plan

När ska en samordnad individuell plan upprättas? (3 f § HSL, 2kap 7§ SoL) Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:979). Samordnad individuell plan

9 Samordnad individuell plan - samverkansdokument mellan landstinget och kommunerna i Västmanlands län avseende samarbete och gemensam individuell planering mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst (VKL Q ) En tydlig situation när en samordnad individuell plan behövs är när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndighet eller huvudman som gör bedömningen av planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. Andra aktörer kan inbjudas vid behov och om den enskilde samtycker t.ex. Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, skolan. Vem kontaktas vid samordnad individuell plan: I de fall där det finns en pågående relevant kontakt med specialistvården t.ex. psykiatrin eller habiliteringen, så kontaktar kommunen den verksamheten, i övriga fall och vid frågetecken är det alltid den enskildes vårdcentral som har grundansvaret Motsvarande grundansvar för kommunen åligger den eller de nämnder som ansvarar för beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen. I de fall som ett beslut om insatser/åtgärder inte kan avlämnas under mötet, ska det i den fortsatta planeringen framgå vad som är möjligt att genomföra i väntan på detta.

Lika hemsidor stödjer införandet: vkl.se alt ltv.se, sök på SIP Samordnad individuell plan Frågor och svar om SIP:

Fall 1 Kvinna med invandrarbakgrund söker upprepat vårdcentral för somatiska besvär i hela kroppen. Grundligt somatiskt utredd inom primärvård och specialistvården. Söker akut på stora akuten men även på psykiatriska akutmottagningen flera gånger i veckan. Ses ibland på stan med ett utåtagerande beteende. Grannar ringer till vårdcentralen och meddelar att patienten skriker hemma. Anhörig orkar inte och till slut blir hon vräkt från hemmet. Förmodligen kontakt med kommunen som inte vårdcentralen känner till. Flera remisser och muntlig kontakt med bakjour till psykiatrin som avvisar men vid något tillfälle kommit till bedömning men utan åtgärd och hänvisad tillbaka till primärvård.

Fall 2 Äldre förvirrad man med hemtjänst, ekonomiskt bistånd. Har diabetes, lungsjukdom och går på hjärtmottagning samt kontakt med vårdcentral. Utreds på geriatriken. Mannen tycker inte själv att han har några problem. När hemtjänsten påtalar att olika saker inte fungerar händer det att han blir arg och höjer rösten. En del av hemtjänstpersonalen är rädda för att gå hem till honom. Bor med hustru och vuxen son. Sonen är arbetslös och har alkoholproblem. Sonen övertalar ofta fadern att ge honom pengar. Frun arbetar som boendestödjare inom kommunen och har hört talas om att det finns något som kallas SIP. Frun ber om att en samordnad individuell plan ska upprättas för maken då situationen upplevs som ohållbar.

Fall 3 Flicka 13 år med njurproblem och Aspergers syndrom. Nu deprimerad. Flickan går i en vanlig skolklass men har inte varit i skolan på ett par månader. Modern vill att dottern ska utredas igen för att få adekvat hjälp. Fadern är tveksam och tycker att man aldrig fått någon hjälp av myndigheterna. Han säger också att man bara vill sjukdomsförklara dottern. Föräldrarna ligger i vårdnadstvist och flickan bor nu varannan vecka hos dom. Flickan önskar själv bo hos pappan. Flickan går inte i skolan när hon är hos pappan och upplever att mamman är tjatig som vill att hon ska gå i skolan när hon är hos henne. Skolkuratorn tycker att man behöver göra en SIP och det säger hon till rektorn på skolan.

Fallbeskrivningar Måste man göra SIP? Vilka ska bjudas in? Vem kallar? Samordningsansvarig? Mål och aktiviteter? Uppföljning? Hur skapa ett bra möte? Fallbeskrivningar längst bak i lathunden 14 Samordnad individuell plan

Samordnad individuell plan Ärendehanteringssystem Prator Västmanland Samordnad individuell plan

16 Samordnad individuell plan

Samordnad plan vid utskrivning (SVPL/SPU) Samordnad individuell plan (SIP) Kallas i dagligt tal PratorFinns som särskild flik i kommunernas och landstingets IT-stöd Prator Utgår från organisationernas behov av planering Utgår från den enskildes behov samordning av vård och omsorg Avser utskrivningsklar patient. Sker utifrån betalningsansvarslagen Den enskildes samordnade individuella plan, utgår från den enskildes behov av samordning Sker i slutenvård vid utskrivning av patient från slutenvård Sker oftast i öppenvård, även i den enskildes hem Tre parter: primärvård, psykiatrisk öppenvård, biståndshandläggare/hemtjänst/hem- sjukvård slutenvård Ingen begränsning för vilka ytterligare parter som kan involveras, t ex: landstingets öppna specialistmottagningar och primärvård socialtjänst skola (Prator är inte tillgängligt) FK och AF (Prator är inte tillgängligt) Kallelse skickas från slutenvården inför utskrivning Den som ser behovet av samordning är sammankallande Biståndsbedömare leder ofta mötetSamordningsansvarig utses på mötet, kanske den som har mest kontakt med den enskilde Ansvaret för uppföljning hos primärvård /psykiatrisk öppv och/eller kommunal hemsjukvård, hemtjänst Samordningsansvarig ansvarar för dokumentation och för att uppföljning kommer till stånd Vårdplan justerasÖverenskommelse undertecknas

IT-stödet Prator 18 Information Processen i samordnad individuell plan i IT-stödet Prator Informationsmeddelande Initiativ Kallelse Möte, upprättande av SIP (inkl uppföljning) ytterligare möten och ny SIP Utvärdering Kallelse enhet enhet/person enhet enhet enhet/person Någon tar initiativ Utan dröjsmål/den enskildes behov 1 arbetsdag 1 arbetsdag i god tid Välkommen till SIP-möte

Bra frågor KVÅ-kodning XU045 i Cosmic för landstingets verksamheter vid: – färdig plan (fysiska möten) – (uppföljning) – Utvärdering (fysiska möten) Dokumentation i journal Rutiner för kolla IT-stödet Prator dagligen Avvikelser Behörighetskontroller (loggkoll) Lokala administratörer för Prator Arkivering Avisering Avgiftsfritt för patient i landstinget Och annat som du kommer på 19 Samordnad individuell plan

20 Samordnad individuell plan Mera filmer på SKL SIP, Pojke och pappa (pappa Thomas Thelin)

Mera att läsa 21 Samordnad individuell plan

Västmanland