Gemensamt ansvar i praktiken utifrån individens fokus Närvård Skaraborg

Skaraborgs Sjukhus Jesper Poucette Distriktsläkare Närhälsan Ågårdsskogens vårdcentral Lidköping Mobil hemsjukvårdsläkare sedan april 2011

Skaraborgs Sjukhus Idén - vad vi skulle göra bättre Rutiner Planerade genomgångar, års kontroller Strukturerade vårdplaner Nu ska det bli ordning och reda! Trygghet

Skaraborgs Sjukhus Rut 80 år -Hemsjukvård juli Smärtproblematik inläggningar på sjukhus -Hemsjukvårdläkare jan -13

Skaraborgs Sjukhus Kalle 90 år -Hemsjukvård från nov -09, läkare via VC -Sämre jan -14, till Sjukhuset, nya läkemedel -Det fungerar inte hemma -Hemsjukvårdsläkare uppföljning läkemedel

Skaraborgs Sjukhus Hemsjukvård Samverkan Kompetens Kommunikation Dokumentation Läkemedel Snabba skiften Tempo i vården Köksbordet Trygghet

Skaraborgs Sjukhus Västra Götalandsmodellen för ”interprofessionell samverkan” Närsjukvårdsteamets reflektioner om vad som verkligen gör skillnad

Skaraborgs Sjukhus

Förutsättningar: En tandem Villiga cyklister

Skaraborgs Sjukhus Koordination Kommunikation Tillit!!!!!! Omgivningskunskap. Resultat: Det går riktigt bra och det går fort.

Skaraborgs Sjukhus Här är kommunen, närsjukvårdsteamet och ledningen ute och cyklar

Skaraborgs Sjukhus Förutsättningar: Personal Lite resurser

Skaraborgs Sjukhus Koordination Kommunikation Tillit!!!!!! Omgivningskunskap. Resultat: Det går riktigt bra och det går fort.

Skaraborgs Sjukhus Vi arbetar över vårdgivargränser

Skaraborgs Sjukhus Ingen får falla mellan stolarna

Skaraborgs Sjukhus Inte så här

Skaraborgs Sjukhus Vi ger en sömlös vård

Skaraborgs Sjukhus Arbetssätt Bly i baken Is i magen Sunt bondförnuft

Skaraborgs Sjukhus Vad är nyckeln till framgång och vad är unikt? 1.Tandemcykeln-Samarbete på alla vårdnivåer hela tiden 2.Arbetssättet - Vi jobbar nära och ger dom tid - Vi tar helhetsgreppet - Det är aldrig någon annans problem

Skaraborgs Sjukhus Kontakt Ulla Andin, överläkare Siv Jonsson, distriktssköterska Christina Pettersson, sjuksköterska

Skaraborgs Sjukhus ”Skaraborgsmodellen”

Skaraborgs Sjukhus En grundförutsättning för utveckling i komplexa organisationer är att skapa en tillit och förståelse för varandra och hela tiden utveckla vård och omsorgen utifrån patienten/individens behov. Gemensam ledning och styrning med gemensam värdegrund, gemensamma mål och ser nyttan för den enskilde individen. Arena för regelbunden samverkan Skapa förutsättningar Efterfråga resultat Uppföljning och utveckling Idégivare Korta beslutsvägar

Skaraborgs Sjukhus Projektplan 1. Implementera vårdmodellen i Skaraborg 3. Utveckla vårdmodellen 2. Skapa en gemensam operativ ledning och styrning 4. Ta fram förslag till ersättningsmodell Forskningsplan Hur vill och kan vårdtagare och närstående vara delaktiga i utvecklingen Hur utvecklas, etableras och implementeras sammanhållen vårdmodell för mobil närvård i Skaraborg Hur kan ledningsprocesserna för närvård Skaraborg utvecklas Hur kan en sammanhållen vårdmodell för vård av psykiskt sjuka och dementa utvecklas, etableras och implementeras i Skaraborg Hur ser en ersättningsmodell ut som stödjer utveckling och effektivisering utifrån ett individperspektiv

Skaraborgs Sjukhus Mål/ målområde 3. Under 2 Säker sjukhusvård, utskrivningsprocess och uppföljning efter utskrivning från sjukhus Sammanhållen vård och omsorg Minska onödiga sjukhusvistelser Processer Pågående aktiviteter/koncept/hjälpmedel 1. Före Trygghetsskapande hälsofrämjande och förebyggande insatser God sammanhållen vård i Skaraborg 2. Under 1 Säker och sammanhållen vård och omsorg i den Nära vården 4. Efter Uppföljning på individ- organisations och samhällsnivå Seniorinformation på 1177 vårdguiden utvecklas Ett webbaserat självskattningsinstrument för personer över 65 år. Förebyggande arbete på vårdcentral fast vårdkontakt, hälsoplan, proaktiv vårdplan Medicinsk vårdplan Läkemedelsutbildningar Läkemedelsgenomgångar/Läkemedelskartläggning Utveckla kontakt mellan primärvård och slutenvård Lokala handlingsplaner primärvård/ kommun Mobil närvård med mobil hemsjukvårdsläkare och mobila specialistteam från slutenvården Palliativ vård: Utbildning: brytpunktsamtal, symtomskattningsinstrument, implementera palliativ vårdplan Mest sjuka äldre Kroniskt sjuka Äldre med risk Friska äldre Omsorgskoordinatorer på akutmottagning Utveckling av vårdinsatserna för målgruppen under sjukhusvistelsen ex riskbedömningar och läkemedelsgenomgångar Vpl. team, dokumentation SVPL Uppföljning efter sjukhusvistelsen – inom 48/72 timmar. Utskrivningsmeddelande till patient Lägesrapport – Mått och mål Kvalitetsregister Regelbundet återföra resultat till verksamheten

Skaraborgs Sjukhus Väster NSVT (start 2008) Ulla Andin, läkare Anna Karlsson, ST läkare Christina Pettersson, ssk Siv Jonsson, ssk Inskrivna nu 25 st Pall. team (start 2011) Anette Holmfred, läkare Christer Gunnarsson, läkare Katrin Vindroth, ssk Anna-Carin Nordström, ssk Anna Persson. ssk Inskrivna nu 39 st Hemsjukvårdsläkare Jesper Poucette, Lidköping Åsa Ekberg, Lidköping ( 2011) Carsten Christoffersen, Vara (2013) Götene på gång Pall. team Claudia Ramsuer, läkare Anna Karlsson, ssk Margareta Lundberg, ssk Inskrivna nu 41 st Hemsjukvårdsläkare Lars Kullberg, Billingen VC Annons för Falköping/Tidaholm Norr NSVT (start ) Anna-Karin Carlsson, läkare Katarina Nielsen, ssk Monika Lundström, ssk Marie Andersson, ssk Pall. team Helén Carlsson, läkare Anna-Lena Thorsén, ssk Anneli Lövborg, ssk Inskrivna 40 st Hemsjukvårdsläkare MTG – start 1 feb Nuläge Skaraborg (151201) Söder NSVT (december 2014) Anders Hagman, läkare Lotta Smedberg, ssk Emely Lithén, ssk Sara Tobiasson, ssk Inskrivna nu 29 st

Skaraborgs Sjukhus Södra Älvsborg Närsjukvårdsteam i Alingsås- och Boråsområdet Start hösten 2015 Team för pall. vård finns. Mobila hemsjukvårdsläkare planeras Skaraborg Indelat i närvårdsområden ( norr, väster, söder). Närsjukvårdsteam Väster – 2008 november Söder – 2015 januari Norr – 2015 oktober Mobilt pall. team i alla områden Mobila hemsjukvårdsläkare Väster – 3 st Norr - 1 st Söder - 1 st + annons ute Göteborgsområdet Inriktar sig på mobila hemsjukvårdsläkare Simba Närsjukvårdsläkare som utgår från sjukhuset Inriktar sig på mobila hemsjukvårdsläkare Fyrbodal Akut team finns Inriktar sig på mobila hemsjukvårdsläkare Palliativa team finns Nuläge Västra Götaland

Skaraborgs Sjukhus Avgifter och ersättningar Samverkan mellan vårdcentraler: Tjänsteköp, samverkansavtal Hinder: nu premieras insatser – premiera arbetssätt inte bara direkta hembesök hos patienten Avgifter ex: Dyrare för patienten att få hälso- och sjukvården i hemmet Att bli vårdas på sjukhus kostar 100 kr dygnet. Det är alltså dyrare för patienten att få hemvård än sjukhusvård. Många i denna patientgrupp har dock högkostnadsskydd Kostnad att åka ambulanstransport från hemmet till ex korttid inom kommunen kostsamt för individen.

Skaraborgs Sjukhus Skapa Lärplattform Lärplattformar är basen för reflektion och spridning av nyvunna erfarenheter och ny kunskap. Lärplattformar definieras här som permanenta mötesarenor knutna till Vårdsamverkan Skaraborg, där aktörer och andra intressenter från alla vårdgivare involverade i Närvården möts för dialog, kunskapsspridning och kunskapsutveckling. Plattformarna blir alltså en gemensam arena för lärande, reflektion och spridning, där nya idéer och aktiviteter hela tiden uppmuntras och tas tillvara. Mobila hemsjukvårdsläkare- nätverksträffar uppstartade hösten 2015 Närsjukvårdsteamen Operativa ledningsgrupperna Brukare/ patientmedverkan Utvecklingsgrupp vård i livets slut i alla närvårdsområden Mobila team-hemsjukvårdsläkare-kommun ssk

Skaraborgs Sjukhus DECI - Digital Environment for Cognitive Inclusion ca 3,5 miljoner till SkaS och 4 miljoner till CHI, Chalmers 3-årigt projekt EU-projekt – Italien, Spanien, Israel, Nederländerna, Sverige Projektet innehåller 8 work-packages där vi är mest verksamma i paket 4 och 5. Vi ska involvera patienter med mild eller medelsvår demens (n=200) Vi ska undersöka om mobil vårdmodell/nätverksmodell + olika IT-lösningar för dessa patienter kan: ​ - Förbättra livskvalitet - Förhindra progress av demens eller rent av förbättra kognitiv funktion - Minska vårdskador - Minska resursåtgång

Skaraborgs Sjukhus Innovation och förnyelseförmåga inom och mellan vårdgivare ​ Centre for Healthcare Improvement (CHI) ska nu i samverkan med chalmerskollegorna på Center for Business Innovation (CBI) och en forskargrupp för medarbetarskap och organisatorisk resiliens vid Högskolan i Skövde leda ett av fem forskarstödda lärandenätverk som VINNOVA finansierar. Syftet är att stimulera och utveckla kunnandet kring det komplexa arbetet med innovation och förnyelse inom sjukvården. Satsningen är en del av VINNOVAs regeringsuppdrag som handlar om att öka förmågan att bedriva innovationsarbete i svensk offentlig verksamhet och den

Skaraborgs Sjukhus Hållbar och långsiktig struktur! Att lyckas tillsammans! Vad kan jag bidra med?

Skaraborgs Sjukhus Vi är mänskliga, inte perfekta. Vi lever och testar saker. Vi gör misstag, snubblar, faller och reser oss igen. Vi försöker ännu en gång. Vi fortsätter lära oss och växer. Evigt tacksamma för denna fantastiska möjlighet vi fått som kallas LIVET Våga tänka och pröva nytt

Skaraborgs Sjukhus Plan 1. Förstå varför och hur: Uppstartsmöte – etablerande av lärplattform, initial scanning av behov, förberedelser inom respektive organisation 2. Ledarskap och medarbetarskap för innovation och förnyelse 3. Arbeta och tänka kreativt, idégenerering användarcentrerad design, design thinking, brukarinvolvering, kreativitet, öppen innovation; 4. Realisering - En idé eller en ambition är inte en innovation eller förnyelse förrän den är implementerad: implementering, spridning, kontextuell anpassning, utvärdering 5. Lärande och reflektion – nästa steg: Avslutningskonferens – dialogdag om innovation och lärande på inom hälso- och sjukvård- erfarenhetsutbyte, lärdomar, konkretisering av framgångsfall, identifiering av Öka öka ledares, chefers och andra nyckelaktörers förmåga att leda innovations- och förnyelseprocesser inom hälso- och sjukvård utveckla organisatoriska förutsättningar för innovation och förnyelse inom hälso- och sjukvårdsorganisationer bidra till spridning av och ökad förmåga att införa innovativa vårdprocesser, organisationslösningar, arbetssätt, managementmodeller och tekniklösningar bidra till nyttiggörande av forskning och nya länkar mellan forskningsmiljöer och sjukvårdsorganisationer

Skaraborgs Sjukhus Utöver projekt och forskningsplan Utveckla IT-stöd och vara delaktiga i Framtidens vårdinformationsmiljö. Medverka i beskrivning av ”patientresor” för olika målgrupper ex multisjuka äldre Utöka modellen med fler målgrupper - demens och psykiatri Spridningsarbete och stöd i VG och övriga Sverige