501 1 Kirurgi för sjukgymnaster Jan Zedenius, docent och överläkare Endokrinkirurgiska sektionen, Kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

501 2 Kirurgi för sjukgymnaster n Kirurgi från grekiskan cheoir = hand och ergon =verk n Utvecklades från krigskirurgin, barberare blev kirurger n De viktigaste kirurgiska framstegen ä anestesi ä aseptik n Fragmentering och subspecialisering: anestesiologi och intensivvård, gynekologi, handkirurgi, kirurgi (tidigare allmän k), neurokirurgi, ortopedi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, transplantationskirurgi, urologi, ögon, öron n Den medicinska utvecklingen ä ultraljud, datortomografi, MR ä laboratoriediagnostik 1

501 3 Kirurgiska grunder n Elektiv (planerad) kirurgi n Akut kirurgi n Operationsindikationer ä relativa ä absoluta n Patientinformation n Risker vid operation ä anestesi ä ingreppets storlek ä patientens tillstånd n Kirurgi är farligt 2

501 4 Kirurgi n Sår, läkning n Operation n Chock n Infektion och inflammation n Trauma n Vanliga buksjukdomar n Tumörer n Bråck n Akut buk n Buktumörer n Bröst endokrin thorax neuro n Slangar i kirurgiska patienter 3

501 5 Sår n Rena sår n Kontaminerade sår n Infekterade sår n Typer av sår: ä skärsår ä skrubbsår ä sticksår, ä krossår ä skottsår låg- och högenergiskott ä bränn- och köldsår ä bitsår 4

501 6 Sårbehandling n Läkning av sår ä Primärläkning (när såret läker efter förslutning) ä Sekundärläkning (när såret får läka från botten) n Behandling av sår ä lämna såret öppet vid infektion och främmande kropp ä sluta såret n Förslutningsmetoder ä sutur – resorberbar – icke resorberbar ä metallclips ä tape ä film 5

501 7 Sårläkning n Tillväxtfaktorer stimulerar sårläkning. ä hemostas ä inflammationsfas ä nybildningsfas ä mognadsfas, nytt epitel och ny form n Försenad läkning vid ä främmande kroppar i sår, hematom, vävnadsskada, infektion, dålig cirkulation ä chock, trauma, andra svåra sjukdomar, mediciner ffa kortison och cytostatika 6

501 8 Postoperativ vård n Ronden, inspektera/undersöka/leta efter ev komplikationer, informera, ta (gemensamma) beslut, undervisa n Dropp ä Vatten, elektrolyter, socker, proteiner, fett n Äta och dricka n Infektion n Mobilisering n Postoperativ vård 7

501 9 Trombos emboli n Trombos = propp n Trombosprofylax ä Heparinfragment, Fragmin, Klexane ä Macrodex ä Kompressionsstrumpor ä Mobilisering n Embolus, emboli = lös propp som åker iväg n kan vara stor och dödande, t ex lungemboli n liten och symptomlös 8

Chock n Definition: Otillräckligt blodflöde för metabolism och funktion i vitala organ n Typer av chock: ä Hypovolemisk chock, vanligast inom kirurgin, blödning, elektrolytrubbningar ä Traumatisk chock, multitrauma ä Septisk chock ä Kardiogen chock n Trauma ger upphov till ett stort antal neuronala och hormonella reaktioner som påverkar hela kroppen t ex noradrenalin, adrenalin, kortisol, antidiuretiskt hormon (ADH), tillväxthormon (GH) n Reaktioner på trauma har överlevnadsvärde men i samband med planerad kirurgi bör anestesin dämpa kroppens svar på det kirurgiska traumat 9

Kroppens reaktion på trauma 10 Till blodbanan och påverkar hela kroppen inklusive cirkulationen

Infektion och inflammation n Infektion: Invasion i vävnaden av mikroorganismer som bakterier eller virus ä kan leda till varbildningar och abscesser n Inflammation: Svullnad rodnad och ömhet (utan att mikroorganismer måste vara involverade) där många olika faktorer kan ge svullnad, rodnad och värmeökning 11

Multiorgansvikt n Chock under längre tid leder till multipel organsvikt som är en vanlig orsak till död hos kirurgiska patienter n Sekventiell utveckling och mortalitet ökar med fler system involverade n Lungor: dålig förmåga till syresättning och ödem i lungorna. Kräver ofta respiratorbehandling. Benämns ofta Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) n Leverskada n Njurskada n Mag-tarmskada 12

Trauma n Skador vanlig orsak till död i hela världen n 450 dör och 6000 skadas i trafiken varje år i Sverige n Hälften av de som dör gör det de första minuterna n Behandlingen under den första timmen,”den gyllene timmen,” är av avgörande betydelse för överlevnad och framtida invaliditet n Primärt omhändertagande enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support) principer 44

Skadeplatsarbete n Ta reda på vilka som är skadade, och vem som behöver hjälp först - de med störst livshot behandlas vanligen först n Undersök och behandla patienternas skador i rätt ordning: prioritera livshotande skador enligt principen andningsväg ventilation cirkulationssvikt medvetandepåverkan n Undersök och behandla sedan skador med risk för förlust av extremitet n Undersök och behandla sedan övriga skador och skadade Tillse kortast möjliga transport till närmaste, tillräckligt utrustad akutmottagning 45

Vanliga skador n Skallskador, vanligast hjärnskakning (commotio): kort medvetslöshet, amnesi, mår sedan relativt bra, snabb mobilisering. Postcommotionellt syndrom. CT eller observation? n Största risken blödning i skallen, subduralhematom, epiduralhematom, intracerebral blödning n Halsrygg, aldrig ta av en halskrage innan fraktur uteslutits n Whiplashkan ge långvariga besvär n Blödning i örat eller liquorläckage från näsan talar för skallfraktur 46

Andning n Alltid högsta prioritet n Övre andningsvägar: blödning, aspiration, främmande kroppar n Skador på larynx-trakea n Andningsljud bilateralt lika och normalt? n Pneumothorax = luft i pleura -> pleuradränage n Hematothorax = blod i pleura -> pleuradränage n Pleuradränage = grov slang in i pleura och sug med 15 cm vattens undertryck n Ventilpneumothorax, varje andetag fyller på luft i pleura n Hjärtskador, penetrerande hål, tamponad med blod i hjärtsäcken 47

Bukskador n Blödning från mjälte, lever, tarmar, njurar n Blödning kan bli stor, 3-4 liter och måste då opereras men annars försöker man att avvakta n Ruptur (hål) i något organ med ofta långsamt utvecklande peritonit, kräver operation n Retroperitoneala hematom kan också bli stora men bör ej opereras, tekniskt svårt n Stora blödningar från bäcken och ben n Begreppet ”trauma-CT” n Begreppet ”damage control” 48

Vanliga sjukdomar och operationer i övre delen av buken n Ulcus – gastrit, vanligen medicinsk behandling utom vid komplikationer ä sy över ett sår = raphi n Gallsten=cholelithiasis ä Vanligen laparoskopisk cholecystectomi n Sten i djupa gallgången choledochus=choledocholithiasis ä När gallgången öppnas läggs ofta in en extra slang som dränage ä ERCP n Mjältsjukdom oftast hematologisk orsak, borttagande av mjälte kallas splenektomi n Bukspottkörtelinflammation, pankreatit, gallstens- eller alkoholutlöst ä Sällan operation, bara vid infektion och nekros n Vid hemorrhagisk pankreatit 50% mortalitet 13

GallstenERCP 14

Laparoskopisk galloperation 15

Vanliga sjukdomar och operationer i nedre delen av buken 1 n Appendicit = blindtarmsinflammation ä Vanligaste operationen, ofta svår diagnos, kort anamnes, feber, sjukdomskänsla, smärtvandring och ont ner till höger ä Operation laparoskopiskt eller med växelsnitt över MB (MacBurneys punkt) ä Vanligen hem efter 1-2 dagar n Komplikationer ä Brusten blindtarm ä Infektioner i såret eller i buken ä På sikt ökad risk för ileus, bridbildning 16

Utveckling av blindtarms- inflammation Processen begränsad till appendix Smärta kring naveln och ömhet vid djup palpation i höger fossa Toxiner vandrar genom väggen Smärta i höger fossa Toxiner och bakterier vandrar genom appendix vägg Smärta och ömhet i höger fossa, muskelförsvar Toxiner och bakterier har nått fri bukhåla Peritonit, smärta ömhet och spända muskler över hela buken 17

Vanliga sjukdomar och operationer i nedre delen av buken 2 n Divertikulit = inflammationer i divertiklar (utbuktningar, fickbildningar) på tarmen, vanligen sista delen av kolon ä Ont och ömt nertill till vänster ä Paralys, ibland feber ä Operation vid peritonit. Antibiotika? Tarmvila? n Inflammatoriska tarmsjukdomar ä Ulcerös kolit ä Crohns sjukdom n Ändtarmsjukdomar ä Hemorrojder ä Fistlar ä Abscesser ä Prolaps 18

Yttre hemorrojd ofta hematom i hudflik Hemorrojder 19 Inre hemorojder, analkuddar, kan blöda och komma ut ur analkanalen men gör inte ont

Cancer i Sverige 20A

Tumörer n Över nya cancerfall per år i Sverige n 60% av cancerpatienter kan botas. De flesta botas med kirurgi, ibland med strålbehandling och mediciner n Alla läkare med mottagningsverksamhet hittar tumörer n Utredning innefattar oftast radiologi och finnålscytologi n Team för cancerbehandling bör finnas för alla typer av cancer n Multidisciplinära team för cancer kan innefatta kirurg (inkl öron plastik urologi gyn ortopedi beroende på tumörtyp), onkolog, cytolog, patolog, radiolog, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, dietist m fl. 20B

Tumörer: definitioner n Tumörer orsakas av genetiska förändringar, t ex mutationer och förändringar i aktivitet hos tumörhämmande eller tumörstimulerande gener n Tumör kan vara lokalt avgränsad eller spridd i ett organsystem, t ex lymfom. De lokalt avgränsade tumörerna kan opereras n Benigna = godartade t ex adenom n Maligna = elakartade ä Epiteliala = carcinom – adenocarcinom – skivepitelcarcinom – urotelcellscarcinom ä Mesenkymala – sarkom n Beteckningen cancer används ofta för alla maligna tumörer 21

Kirurgisk behandling n Kirurgiskt borttagande av cancer är oftast första steget. Begreppet ”debulking”. n Bäst prognos om tumören sitter ytligt och inte infiltrerat underliggande vävnad. n Nästa steg i spridning är ofta till regionala lymfkörtlar och det är ibland en fördel att även kunna ta bort dessa lymfkörtlar tillsammans med primärtumören. n Vid spridning utanför de regionala lymfkörtlarna är oftast inte kirurgisk behandling tillräcklig och kombinationer med strålbehandling eller mediciner får då användas. n Spridning av cancer(metastaser) stor biologisk variation. n Kunskapen om olika cancertyper viktig för behandlingsplanering. 22

Tumörer i övre buken n Matstrupe och magsäck ä Svårt sjuka patienter, stora operationer, dålig prognos n Pankreascancer, kommer in pga gulhet, ikterus, avmagring, smärtor ä Endast 15 % kan opereras ä Stor tekniskt komplicerad operation n Levercancer ä Primär, ovanlig (i Sverige!) ä Sekundär, metastaser från kolon lunga bröst ä Kan opereras om lokaliserad till en lob eller några få tumörer ä Kemoterapi försöks ofta 23

Tumörer i nedre buken n Koloncancer, upptäcks pga blödning med anemi eller stopp i tarmen ä En del av tarmen tas bort och sys ihop ända till ända (end to end) ä Ibland måste stomier läggas – Colostomi – Ileostomi, loop-ileostomi n Rektalcancer = cancer sista 20 cm ner mot anus (ändtarmsöppningen) ä Om nära anus: hela rektum tas bort och patienten får permanent colostomi ä Om mer än 5-7 cm upp: anus lämnas kvar och sys ihop med kolon, eventuellt tillfällig loop-ileostomi n Familjära tumörsjukdomar, t ex familjär kolonpolypos 24

Coloncancer 25 Exempel på olika typer av colontumörer

Transversostomi Sigmoideostomi 26 Kolostomier

Bröstcancer n Är kvinnans vanligaste tumörsjukdom, var tionde kvinna får bröstcancer. I 9 fall av 10 är uppkomstmekanismen sporadisk och i resterande fall föreligger ett nedärvt anlag n Utreds med trippeldiagnostik: klinisk undersökning, mammografi/ultraljud mm, punktion (finnålscytologi eller biopsi) n Kvinnor med bröstcancer omhändertas av ett multidisciplinärt team där kirurg, onkolog, radiolog, patolog/cytolog, plastikkirurg, sjukgymnast, bröstsjuksköterskor, kuratorer och/eller psykologer medverkar n Majoriteten av kvinnor med bröstcancer lever lång tid efter diagnos. Sverige bra siffror! 36

Behandling av bröstcancer n Kirurgi är oftast förstahandsbehandling n Bröstbevarande kirurgi passar i ca 3/4 av all operabel bröstcancer n För de återstående är mastektomi med eller utan rekonstruktion det kirurgiska behandlingsalternativet n Strålning, kemoterapi och hormonterapi är alla tilläggsbehandlingar. n Cancerbeskedet utlöser en akut krisreaktion som tar olika lång tid att bearbeta och där emotionellt stöd till patient och anhöriga är en viktig del av behandlingen. 37

Mammografi -hälsokontroll n Sänker dödligheten i BC med c:a 20-25% n Gäller alla ålders- grupper, år n Intervall 18 mån för år, 24 mån år n Sidoeffekter finns

Axillkirurgi vid bröstcancer Utveckling över tid n Armhåleutrymning nivå I, II, III n Utrymning nivå I, II n ”Selektiv” utrymning, 4/ 5- körtelbiopsi n (Fettsugning/endoskopisk utrymning) n Sentinel node – ”portvaktskörteln”

Lymfscintigrafi - sentinel node

Operation av sentinel node Körteln identifieras med isotop och med injektion av blåfärg Skickas på akut mikroskopi Vid dottertumör utföres en regelrätt axillutrymning, vid negativ körtel inget ytterligare

Framsteg ”från maxi till mini” n Bröstbevarande kirurgi innebär ofta en stor psykologisk vinst för patienten n Innebär samma prognostiska säkerhet som mastektomi (inkl strålbehandling) n Sentinel node-biopsi ger en säkrare och bättre stadieindelning n Mindre risk för armproblematik hos körtelnegativa (eller alla?) patienter

Onkoplastikkirurgi n I samband med ökade krav på kosmetik vid den kirurgiska behandlingen av bröstcancer, ökar behovet av plastikkirurgi n På större bröstcancer-centra av idag ingår plastikkirurg i teamet

Onkoplastikkirurgi n Direktrekonstruktiv kirurgi med protes- eller lambåteknik n Sekundär rekonstruktion n Förebyggande mastektomi med rekonstruktion vid ärftlig bröstcancer n Fettsugning vid armödem

Bukbråck n Utbuktning från bukhålan ibland med tarm eller fett n Alltid risk för inklämning med tarmvred (ileus) och tarmnekros n Ljumskbråck, direkta och indirekta ä Opereras med nät eller endoskopiskt ä Vanligen dagkirurgi n Femoralbråck = bråck under inguinalkanalen tills med kärlen n Bukväggsbråck, ä vanligen postopererativt och kan bli stort ä navelbråck n Inre bråck, ovanligt, ses vid operation 27

Bråck 28

Akut buk:sjukvårdskontakt n Kontinuerlig smärta n Intervallsmärta n Kräkningar diarré n Blödning n Färgförändringar t ex ikterus n Formförändringar till uppsvälld eller bråck 29

Akut buk: Peritonit n Generell bukhinneinflammation n Patienten ligger stilla på britsen kan ej mobiliseras n Kraftigt ont och ”brädhård” buk n Kräver vanligen akut operation n Orsak: Något har gått hål på ä blindtarm ä mage-tolvfingertarm ä kolondivertikel eller annan tarm ä gallblåsa ä svår pankreatit med läckage 30

Akut buk:inflammation n Appendicit n Cholecystit n Pankreatit n Diverticulit n Enterit ä Crohn ä ulcerös kolit ä ospecifik 31

Akut buk:blödning n Övre GI blödning ä oesophagusvaricer ä ulcus n Nedre GI blödning ä hemorrojder ä tumörer ä divertiklar 32

Akut buk:ileus(tarmvred) n Sjuk patient, ont i magen, kräkningar, buken stor n Paralytisk=tarmarna står stilla n Mekanisk=hinder i eller utanför tarmen ä tunntarmsileus ä colonileus n Strangulationsileus kärlförsörjningen är avstängd n Volvolus = tarmen snurrar sig själv så att det blir mekanisk ileus n Volvolus drabbar caecum och sigmoideum 33

Hög ileus Låg tunntarmsileus pga brid Colonileus, tumör i colon sigmoideum 34

Volvolus Volvolus uppkommer vanligen i caecum eller sigmoideum 35

Kirurgi på halsen n Sköldkörtelns kirurgiska sjukdomar ä Tumörer ä Struma = förstorad sköldkörtel. Knölstruma. ä Hypertyreos = ”giftstruma” = Graves sjukdom n Bisköldkörtelns sjukdomar ä Primär hyperparatyreoidism ä Sekundär/tertiär hyperparatyreoidism (njurinsufficienta) 38

Kirurgi på halsen n Komplikationer till operationer på halsen ä Alla operationer nära andningsvägarna inom öron och kirurgispecialiteterna kan påverka andningsvägarna ä Trakeostomi kan göras elektivt eller behövas akut ä Akut andningshinder kan uppkomma efter operation på grund av blödning eller nervskada ä Hypoparatyreoidism ä Röstpåverkan, nervskador ä Nackvärk, stelhet, yrsel, spänningar

svettningar muskelatrofi kort andhämtning viktförlust snabb puls, systolisk hypertoni med lågt pulstryck varma, fuktiga händer menstruationsproblem pretibiala myxödem nervositet, oro, sömnbesvär, affektlabilitet utögdhet struma palpitationer, tachycardi ökad aptit lös avföring skakningar muskelsvaghet, uttröttbarhet Symtom vid hypertyreos 39

Thoraxkirurgi n Hjärtlungmaskin n Bypasskirurgi för ischemisk hjärtsjukdom n Klaffoperationer n Kongenitala vitier n Thoraxtrauma n Lungkirurgi huvudsakligen för tumörer n Pleuradränage 40

Schematisk bild av hjärt-lung maskin 41

Bypass kirurgi 42

Neurokirurgi n Neurotrauma n Hjärntumörer – ä gliom, ä meningiom ä nervtumörer ä metastaser n Kärlsjukdomar ä Subaraknoidalblödning, aneurysm, arterioskleros 43

Slangar i kirurgiska patienter 1 n Intravenöst dropp i perifer ven, vatten salter kolhydrater aminosyror fett n Intravenöst dropp i CVK=central venkateter n Intravenös tillförsel via venport t ex Port a Cath med slang in i central ven n Artärkateter för blodtrycksmätning, vanligen a radialis 49 Slangar in i blodbanan

Slangar i kirurgiska patienter 2 n Syrgas i slang i näsan n Slang i luftstrupen på sövd patient n Bülau-dränage = pleuradränage = grov slang in i lungsäcken samt inkoppling till 15 cm H 2 O undertryck 50 Slangar i andningsvägar

Slangar i kirurgiska patienter 3 n Duodenalsond vanligen en tunn slang ner i magsäck-duodenum för avlastning n V-sond=ventrikelsond, slang ner i magsäcken n PEG=perkutan endoskopisk gastrostomi n Witzelfistel= slang in i magsäcken n Pigtail=tunn slang (med knorr i spetsen) inlagd på röntgen i genomlysning eller ultraljud för att dränera abscess n Drän eller dränage från bukhålan. Användes för abscesser och för att samla upp blod första dygnet efter operation. Ofta anslutet till uppsamlingspåse och dessutom ibland lätt undertryck n Axilldränage, efter bröstcanceroperation 50 Slangar i bukhålan