Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Carl Åke Farbring, 2009 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI 2010 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Carl Åke Farbring, 2009 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI 2010 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI."— Presentationens avskrift:

1 Carl Åke Farbring, 2009 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI 2010 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI 2010 Riskbruksprojektet Norrbotten 8 novermber, 2010: Carl Åke Farbring

2

3 MI - en kunskapsexplosion  > 1000 publikationer  > 200 randomiserade kliniska studier  Dussintals böcker och videoband  10 Multisite kliniska trials  Kodningssystem för att fastställa kvalitet  Forskning på hur MI bäst lärs in  MIA-STEP – Struktur som hjälp till tränare Motivational Interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial

4 carl åke farbring, What Works; program i kriminalvården, Cognitive Skills * 66 One-to-One * 121 ART * 126 Våga Välja * 253 Brotts-Brytet * 157 ROS; sexualbrottsprogram * 75 IDAP - Kvinnovåld * 114 PRISM (*) 117 BSF(MI:5;semistrukturerad MI i fem samtal)* 1011 Återfallsprevention *

5 What Works läget 2008  Låga och inkonsistenta effekter av program (d =.1) i metaanalyser  Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA

6 Greenlight Project  Ett väl genomfört multidimensionellt re-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York  Randomiserad design  Väl genomfört och övervakat  Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, social träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc)  Två kontrollgrupper  Resultat: ……..

7 Greenlight Project: resultat Utfall Greenlight TSP Upstate Total Signifikans n=344 n=278 n=113 n=735 n=344 n=278 n=113 n=735Gripna på nytt 44% 35% 32% 39%.02 Gripna nya brott 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% 25% 17% 25%.05 frivård Vera Institute of Justice

8 DAA (Don Andrews, 2007) 8 Mean ES by Level of RNR Adherence and by Demonstration vs Regular Corrections

9 DAA (Don Andrews, 2007) 9 Två skilda världar  “REAL WORLD” (k =209) “DEMO PROJECT” (k = 47)  Any Human Service 65% 98% 65% 98% Mean RNR Adherence Mean RNR Adherence Mean Breadth Mean Breadth Staff Selection, Training, Clinical Supervision Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% 01% 28% Sum Core Correctional Practices Sum Core Correctional Practices Sum of Integrity Scores Sum of Integrity Scores Mean ES Mean ES

10 c åke farbring, 2008 Utvärdering av 38 program i Ohio Grupp N Effektstorlek Alla Fullföljda Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3,

11 c åke farbring, 2008 Ett närmare studium Correctional Program Assessment Inventory (CPAI) Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7% Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1% Tillfredsställande (1): - 22% Mycket tillfredsställande (0) (Andrews & Gendreau, 2001)

12 c åke farbring, 2008 Vad betyder implementering ? Vad betyder implementering ? Hur förbättrar vi effekter av behandling? Och hur undviker vi negativa effekter? Exemplet BSF, Beteende-Samtal-Förändring

13 13 Implegration – Implegration – a practitioner´s report a practitioner´s report ICTAB 12, Santa Fe, February 8-10, 2010 Carl Åke Farbring ICTAB 12, Santa Fe, February 8-10, 2010 Carl Åke Farbring Implegration - Integrated implementation of Motivational Interviewing, an evidence based treatment in Swedish Corrections

14 Dean L. Fixsen, NIRN  99% av budget går åt till att förstå etiologi och ta fram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungera  Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte upplever!  Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år.  Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering! EffektivINTE effektiv EffektivBra utfallEj hållbart över tid, dåliga utfall INTE effektivDåliga utfallDåliga och rent av skadliga utfall Implementering Behandling ICTAB 12, Santa Fe, 2010

15 c åke farbring, 2008 Hypoteser om färdigheter…  KBT. Klienter som hade tillägnat sig mer sociala, kognitiva el. problemlösnings- färdigheter återföll inte i mindre utsträckning. Samband saknas.  CRA. Samband saknas mellan ökad samhällstillvändhet och återfall.  12-steg. Ökad ”andlighet” samvarierar inte med mindre återfall. (Moos, 2003; Miller et. al., 2006)

16 c åke farbring, 2008 KBT i alkohol- och drogbehandling 1 - Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70,  Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308)  ”Impressive research record”  Manualiserad behandling: vid spridning men liten fördel vid jämförelse  Ytterligare 8% drar fördel (*) av KBT jämfört med personer i kontrollgruppen som inte använde KBT. Stora variationer: störst skillnad jämfört med ingen behandling (29%).

17 c åke farbring, 2008 KBT i alkohol- och drogbehandling 2 - Magill, M, & Ray L. A. (2009) Cognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users. A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Studies on Alcohol and Drugs: 2009, 70,  Den relativa fördelen försvann efter 6-9 månader och 12 månader efter behandling.  Bäst effekt för cannabis – (19%). Ingen skillnad vid multipelt drogbruk. Kvinnor +.  Men : jämförelsematerialet svagt.  Slutsatser: CBT ”was not convincingly more effective than other structured therapies.

18 carl åke farbring, Utvecklingen inom psykosocial behandling under 30 år  Scott Miller och Barry Duncan. Jfr utvecklingen inom olympisk idrott och utvecklingen i psykosocial behandling.  Dra nytta av all kunskap om förändring Miller, Duncan, (och John Norcross, ICTAB 11, 2006)

19 c åke farbring, 2008 Har vi rätt fokus?  Hur öka effekter av behandling?  Mindre ”brand name” och i stället kombinationer  Vem ska göra förändringen?  Hur får vi klienten intresserad, hur får han/hon positiva förväntningar  Hur skapa samarbete?  Vad vet vi idag? Tre prediktorer…:

20 Carl Åke Farbring, 2009 Utfallsvarians som tillskrivs faktorer i behandling (%) Klientens bidrag 25% Oförklarad varians 45% Relation 10% Metod 8% Samspel 5% Rådgiv bidrag 7% Norcross, ICTAB 2006

21 carl åke farbring, Korrelation mellan rådgivares empati och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar (standarddrinkar/v) Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14: månaderr =.82 r 2 = månader r =.71r 2 = månaderr =.51r 2 =.26 Är empati en allmän faktor?

22 Are we good at conveying empathy?  384 occasions where lung cancer patients expressed feelings of worry and anxiety.  Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor.  Why?  And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008) (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008)

23 The devil is in the third year!  456 medicinstuderande vid Jefferson medicine college följdes under studietiden med avseende på utveckling av empati.  Under år 1 och 2 sker inga ändringar mätt med Jefferson Scale of Physician Empathy. Under år 3 – när särskild uppmärksamhet riktas mot omsorg om patienter sker en stor signifikant nedgång.  Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., Veloski, J., & Gonnela, J. S. (2009) The devil is in the third year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine, Vol 84, No 9/Septemb er 2009

24 Feature Empathy Sympathy Contribution of learning more significantless significant Contribution of cognitionmore significantless significant Contribution of affectsless significantmore significant Contribution of innate or genetic factorsless innatemore innate Objectivity vs subjectivitymore objectivemore subjective Likelyhood of accuracymore accurateless accurate Behavioral rootsadvancedprimitive Required effortsmore effortfulmore effortless Relation to clinician´s Performancelinearinverted U-shape Reaction timenon-spontaneousspontaneous Patient´s emotionsappreciated but not joiningperceived by joining Feeling feltthe kind and quality of theDegree and quantity of feelings patient´s feelings Brain processing areaneocortexlimbic system Psychological regulatory process AppraisalArousal Psychophysiological stateEnergy conservingenergy consuming Behavioral motivationaltruisticegoistic State of mindintellectualemotional Effect on caregiverpersonal growth, satisfactionexhaustion, fatigue, burnout Typical expression to patientI understand your sufferingI feel your pain Key mental processing mechanismCognitive/intellectual/understandingAffective/emotional/feeling Källa: Hojat, M. Empathy in Patient Care. (2007)

25 Empathy predicts behavior change in all treatments  ES – 0.3 over 47 studies (Norcross)  Weighed r (corrected) 0.30 (Bohart, Elliot, Greenberg and Lietaer (2004).  Not more effective in existential therapies but perhaps even more important in CB T.  Empathy is a general factor in therapy

26 Empathy in MI and counter strikes  But in MI it is a specific factor! It´s a strategy defined in the treatment  How is it defined?  Truax scale (1961) – Yes but…  Reflective listening and…  Affirmations  What is the role of assessments? Negative feedback?

27 c åke farbring, 2008 Vad betyder klienters reaktioner?  C:a 8-9% av all behandling gör skada.  I nästan alla studier om allians, empati etc. predicerar klienters bedömningar utfall bättre än behandlarens  Klienters återkoppling är en bra indikator på om behandlingen ”surnat”.  Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter!

28 c åke farbring, 2008 Allians och Bekräfta  MI korrelerar med allians och klienters engagemang (Boardman, Catley, Grobe, Little, Ahjluwalia, 2006)  I en kontrollerad studie är utfallet av en dialektisk KBT-insats ej bättre än kontrollgruppen (enbart bekräftad) (Linehan, Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty, Kivlahan, 2002)

29 Vad krävs för beteendeförändring?  READY…  WILLING…  and ABLE!  ABLE = t.ex sociala färdigheter, KBT, What Works etc.  WILLING & READY = Hur arbeta med det? Hur arbeta med det?

30 Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) MARMIT E Hettema, Steele & Miller, Genomsnittseffekt korttid =. 77 Som tilläggskomponent 1 år =.6 Narkotika

31 MI- en definition MI- en definition MI är en samarbetsinriktad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka motivation till förändring... (Miller & Rollnick, 2010)

32 MI- specifika definitioner MI- specifika definitioner 1. MI är en samarbetsinriktad konversation för att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring... ( lekmannens definition ) (Miller & Rollnick, 2010)

33 MI- specifika definitioner MI- specifika definitioner 2. Motiverande samtal är en personcentrerad metod för rådgivning för att ta upp allmänna ambivalensproblem i samband med beteendeförändring... ( praktikerns definition ) (Miller & Rollnick, 2010)

34 MI- specifika definitioner MI- specifika definitioner 3. Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad metod för kommunikation som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Dess avsikt är att stärka personlig motivation och åtagande för förändring genom att framkalla och utforska individens egna argument för förändring... ( en teknisk definition ) (Miller & Rollnick, 2010)

35 Tre nödvändiga element i alla definitioner av MI Tre nödvändiga element i alla definitioner av MI 1. MI är en unik typ av konversation om förändring (rådgivning, terapi, konsultation, metod för kommunikation 2. MI är samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare 3. MI är framkallande – försöker framkalla människors egen motivation och åtagande till förändring. (Miller & Rollnick, 2010)

36 MI- förtydligande om MI som”styrande metod” (MI 3) MI- förtydligande om MI som”styrande metod” (MI 3) ”Styrande” som rådgivarbeteende: Målinriktning (kompass) Målinriktad (directional) snarare än styrande… (Miller & Rollnick, 2010)

37 Effektstorlekar av MI över tid MARMITE Hettema, Steele & Miller, Kontrollerade Additiva Komparativa

38 Metaanalyser  Fem metaanalyser till dags dato (2009)  Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl, 2005: 72 studier – 19 statistiskt bearbetade).  Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g)  25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium.  Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk. (N=9). Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader.  Se också NoK.Se/handbokMI

39 Burke, Arkowitz, Menchola, 2003  30 rct-studier  I 11 studier påvisades signifikant effektstorlek jämfört med placebo eller ingen behandling: alkohol (SEC), alkohol (BAC = koncentration i blodet) narkotikaberoende, diet och fysisk träning samt en social effekt. (Ej signifikant: HIV- riskbeteenden, rökning) –  Effekten försumbar av MI jämfört med annan effektiv behandling

40 Hettema, Steele, Miller, 2005 (1)  72 rct-studier  Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till 0.30 efter 1 år.  Starkast stöd för alkohol i jämförelse med ingen behandling (d=>0.7)  13 studier relaterar till narkotika (0.51 resp 0.29) Se  Stora skillnader mellan effekter ( ); vad betyder det?

41 Hettema, Steele, Miller, 2005 (2)  Effekt av MI + annan behandling = 0.6 vid1 års uppföljning.  Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1):  Motion och kosthållning (N=4) = 0.78  Var försiktig med manualer  Vattenrening (N=4): 0.30  Spelmissbruk (N=1): 0.29  Fullföljande av behandling (N=5): 0.72

42 Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1)  MI i korta samtal i hälso- och sjukvård (15 minuter)  72 (varav 19 med statistiska objektiva mått)  Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid < 3 månader.  Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt systoliskt blodtryck, höga blodfetter, hög alkoholkonsumtion.  C:a 75% av studierna visar positiva effekter  Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten för en positiv effekt.

43 Rubak, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2)  I 8 av 12 studier redovisas positiva resultat för rökavvänjning.  I 10 av 13 studier redovisas positiva resultat av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem. (Vissa mått indirekta)  Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna, övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvård i 46 % av studierna.  Effekten ovan kan inte härledas till utbildningsbakgrund.

44 Översikt: Rubak m.fl, 2005 Antal studier: N=72 per behandlings- område POS EFFEKT N INGEN EFFEKT N Diabetes/astma viktminskning/fysisk aktivitet Alkoholmissbruk 23 5 Psykiatri/beroende 12 7 Rökstopp 8 4

45 Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1)  MI i belysning av 25 års empiri: 119 rct-studier  Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge´s g)  25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium.  Jämför MI med svag/ingen och aktiv/positiv  Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35)

46 Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (2)  MI i jämförelse med annan aktiv behandling – positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. För tobak och narkotika är effekterna negativa men ej signifikanta: resp  MI förefaller effektivare för ”utstötta” – annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner  MI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekter  I jämförelse med svaga behandlingar visar längden av MI signifikant högre effektstorlek  MET synes ge bättre effekter när MI ges som solitär behandling.

47 Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (3)  Samband saknas med grad av trohet till MI.  Tidigare bild av manualer ifrågasätts: t.ex. MET  Samband saknas med teoretisk bakgrund och nivå på MI-utbildning  Tid i behandling spelar roll  Denna metaanalys uppvisar sammantaget något svagare effektstorlekar än tidigare metaanalyser.  Vad är det i MI som fungerar och hur???

48 Mönster och reflektioner  The black box: har MI använts? Med acceptabel kvalitet? Räcker det?  Utfall varierar trots att samma behandling givits.  Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0- 75% beroende på rådgivare.  Supershrinks ger påtagligt bättre resultat.  Lämplighet ger inte automatiskt bättre utfall om inte organisationen arbetar effektivt – IMPLEGRERING.

49 carl åke farbring, Det enda säkra: en evidensbaserad MI – modell Förändringsprat (äv. negativt) predicerar beteende MI Problemigenkänning Behov Vilja Kunna Göra Förändring W R Miller, ICTAB 11, 2006

50 Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient- beteende

51 MI – anda hos rådgivare (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal MI Anda Utfall (missbruk) Klient- beteende

52 Rådgivare – MI konsistens (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal MICO Utfall (missbruk) Klient- beteende 0.64 Guame m fl. och Moyers m fl. (2009) rapporterar MICO CT och CCT; Houck & Moyers (2008) : MICO CT

53 MI-inkonsistenta beteenden (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal MIIN Utfall (missbruk) Klient- beteende

54 Rådgivares specifika komponenter i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- specifika Utfall (missbruk) Klient- beteende Guame m fl., 2009; Baer m fl., 2008; Moyers m fl., 2009 påvisar ytterligare stöd för denna länk

55 Klienters beredskap till förändring (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient beredskap till förändring ?

56 Klienters motstånd (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient motstånd Miller

57 Klienters tilltro till förändring (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klienters Self efficacy 0.25 Barnett (2010) föreslår visst underlag för denna länk

58 Klienters upplevelse av diskrepans (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient upplevelse av diskrepans Walters (2009) visar visst förstärkt underlag för denna länk

59 Kausalitetsanalys i MI (Apodaca & Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Rådgivar- beteende Utfall (missbruk) Klient- beteende

60 Verksamma mekanismer i MI  Apodaca & Longabaugh (2009):  Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor. Resultat:  MI-rådgivare uppvisar fler MI-konsistenta beteenden än standard.  MI-inkonsistenta beteenden (motstånd) - motstånd en stark prediktor trots föga undersökt  Förändringsprat – lovande…  Engagemang påverkas av MI  Specifika tekniker: öka diskrepans  Och MI-anda, öka tilltro, beredskap till förändring?  Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påvisas. Klienters beteende är mer prediktivt (r=0.23) än rådgivares (0.13)

61 Vad betyder människan som motivatör Vad tror du handläggaren som person betyder för att motivera någon? Vad tror du behövs för att motivera? Hög teoretisk utbildning... - pondus...? Hur var din favoritlärare när du gick i skolan? Hur gick det för dig i det ämnet? dåliga betyg bra betyg negativ positiv åsikt om läraren : Finns det något samband? Fritt efter Carolina Yahne

62 AFFIRMATIONER (Steele, 1988) Ett faktum: Människor tar inte till sig hotande information och avvisar behandling (för att skydda sig och den positiva bilden av dem själva) Är missbrukande klienter utsatta? ”Avvisandet” stärker det psykologiska immunförsvaret och kan vara a)adaptivt b)maladaptivt

63 c åke farbring, 2009 TRE SÄTT ATT NÄRMA SIG MI Den transteoretiska modellen Vilja – Kunna - Redo Tre stilar

64 BIBEHÅLLANDET ÅTERFALL/MISSBRUK = att fortsätta förändringen…! ”Nu är det lika bra att ”en gång --alltid…” köra - eller…” GENOMFÖRANDET FÖRE ÖVERVÄGANDET What Works; ackrediterade program, Det obekymrade känsloläget behandling; åtgärder... BESLUTET ”nu får det vara nog… ÖVERVÄGANDET måste ta itu med det här…” = det ambivalenta känsloläget börjar se nackdelar... FÖRBEREDANDET funderar men… prövar på... börjar fråga en del… STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente C. Åke Farbring, 2003

65 Liten illustration av strategival i relation till förändringsstadierna enligt Prochaska & DiClemente stöt inte bort klienten; skapa förtroendefull relation; försök locka fram något som klienten ser som problem med sin livsstil; försök locka fram anhörigs bekymmer över situationen; få klienten att utveckla problemsyn; förmedla att ambivalens är naturligt; hjälp klienten att väga för och emot; ställ nuvarande livsstil mot värderingar; försök få klienten att uttala tillit till självkompetens; försök få klienten att utforska fördelar med förändring; locka fram förhoppning på behandling; betona klientens fria vilja och eget ansvar för framtida val; försök locka fram uttalanden som syftar till förändring; summera - med tonvikt på uttalanden som innehåller förhoppningar och avsikt att förändra; be klienten berätta om när det fungerat tidigare och vad man kan lära av det; om klienten tillåter - erbjud råd, meny; what works-program; förhandla plan

66 Motivation en funktion av angelägenhetsgrad (A)och tillit till sig själv (T) f(A x T) = B Olika förhållningssätt erfordras från rådgivaren beroende på om A eller T är låg. Prioritet och Inre/Yttre motivation. Klienten måste själv genomföra förändringen Varaktig förändring sker inom klientens referensram Rådgivaren måste arbeta inom referensramen Vad får balansen att tippa över...? motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

67 Öka diskrepans Öka diskrepans/öka upplevelse av kompetens Öka upplevelse av kompetens Vänta Öka kompetens Balansera Öka kompetens Balansera  "FÖRE ÖVERVÄGANDET", det obekymrade känslostadiet i Prochaska-DiClementes modell; 4-6  "ÖVERVÄGANDET", det ambivalenta stadiet i stadiemodellen  "FÖRBEREDANDET", "BESLUTET" eller kanske rent av "GENOMFÖRANDET" i stadiemodellen. Motivation. Klinisk användning av modellen... Angelägenhetsgrad; hur mycket vill jag? Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag? motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002

68 Tre kommunikationsstilar Styra - Vägleda/Guida - Följa Carl Åke Farbring, 2010 från Miller W R. Informera /Guida/vägleda /Lyssna

69 69 The three styles intervention relates to this recent book The three styles further developed in : Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008) Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients Change Behavior. Guilford Press. Swedish edition

70 MI utanför terapirummet En interaktiv produkt med videoinspelade ”situationer” Anpassad till vardagskommunikation Manual Tre kommunikationsstilar i ”korta” och ”svåra” samtal – säga till, lyssna, vägleda ► Minska stress för personal ► Skapa ett mer förändringsinriktat klimat för klienter Stor randomiserad forskningsinsats Carl Åke Farbring, 2006

71 carl åke farbring, Styra - Vägleda/Guida - Följa Beteendeterapi MI Psykodynamisk terapi Kognitiv terapi Lösningsfokuserad Klientcentrerad terapi Dr Phil ETT NATURLIGT KONTINUUM

72 carl åke farbring, Beskrivs inte i MI 2 Däremot i MI in Health Care Nödvändig i vardags- och yrkesliv Definierat som icke konsistent med MI Kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex Styra, informera, säga till vad som gäller utifrån befattningsbeskrivning

73 carl åke farbring, ”Du måste klä av dig helt naken när du lämnar urinprov. Du ska följa reglerna här som alla andra. Är det svårt att förstå…” ”Du kan kanske uppfatta reglerna som fyrkantiga men dom är till för att hålla stället drogfritt. Hur ser du själv på risken att få in droger om man underlättar för fusk. Dina levervärden är verkligen katastrofala. Du måste helt och hållet avstå från alkohol under lång tid framöver. Jag måste som din läkare tyvärr informera dig om att ditt blodtryck inte har blivit mycket bättre. Du har misslyckats med att komma igång med motivation och viktminskning. Tillsägelser kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet ≠ rådgivarperspektivet) Exempel:

74 carl åke farbring, MI ANDA (MI SPIRIT) Gemensamt och genomsyrar alla färdigheter: Framkalla – Ta fram – inte montera in Samarbete – Aktivera. Det är klienten som ska förändra sig. Autonomi – Respektera klientens rätt att bestämma över sig själv. Tillägg i MI 3: Medkännande (compassion) Menschenbild – inte egentligen sympati eller att identifiera sig.

75 Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation D iskrepans - Öka diskrepans mellan mål och verklighet. Känslomässigt obehag inför den upplevda diskrepansen mellan vad som är och vad som kunde vara, är startmotorn för förändringen! Tankarna på vad som kunde vara bättre kan utgöra grund för förändringsinriktade uttalanden. R ulla med motstånd/argumentera inte - (psykologisk judo) Om motstånd möts med motstånd höjs konfliktnivån. Överbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rättningsreflexen. Motstånd är oftast känslomässigt grundad - logiska analyser fungerar dåligt; en skada som uppstår i relationen försvårar förändringsarbetet K ompetenskänsla - Förmedla upplevelsen ”JAG KAN”…Den kemiska reaktionen uppstår när ”jag borde” förenas med ”jag kan”. Tron på möjligheten till förändring är motivationsskapande. Eftersträva balans. Om ”borde” väger avsevärt tyngre än ”kan” är risken för tillbakagång i förändringscykeln överhängande. E mpati - Acceptans av klienten underlättar förändring = (behandlingsparadoxen) Förmedla att ambivalens är naturlig. Reflektivt lyssnande är grundläggande. Förmedla känslan av att klienten blir ”sedd” som person - inte bara som klient. Motivational Interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial DRaKE

76 RULE - ett alternativt sätt att beskriva principer för vägledning i MI (från MI in Health Care) R ättningsreflexen – … kan få paradoxala effekter. Människor har en naturlig tendens att vilja motstå övertalning. Fara för katastrofscenariot! Rättningsreflexen måste motstås (vilket kan vara svårt). U tforska och förstå patientens motivation - Det är patientens skäl för förändring som har störst sannolikhet att genomföras. Det viktiga är att framkalla dessa skäl och få patienten/klienten att uttrycka dem. L yssna - Att lyssna är en komplex klinisk färdighet i MI och förutsätter empatiskt intresse för patienten/klienten. E mpowerment – Det är större sannolikhet att klienter kan genomföra förändring om de tror att de kan genomföra den. Egna resurser och idéer är avgörande för varaktig förändring. Motivational Interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial

77 Eller – i MI 3: (?) - Fyra processer  Engagemang - skapa relation  Fokusera - vägleda sätta agenda, hitta fokus (vems?), ge information och råd  Framkalla – vägen till MI selektivt framkallande, selektiva svar, selektiva summeringar  Planering

78 Fyra tidiga strategier (fyra färdigheter…) B ekräfta: Det är viktigt att klienten blir ”sedd” Ö ppna frågor: Ge klienten chans att själv utforska sin problematik R eflektivt lyssnande: ( ung. = empati ”) ”Att följa med.” Den viktigaste färdigheten! Förmedlar intresse och ger klienten drivmedel för att utveckla inom sin egen referensram… S ummera: Gör sammanfattning med särskild betoning på förändringsinriktade uttalanden Motivational Interviewing; carl åke farbring, shopmaterial FÖRÄNDRINGSPRAT: Att framkalla förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal. BÖRS

79

80 Vad betyder åtagande (göra- språk) i dagligt tal? Jag lovar till 100% att vara trogen… Klart, vi har ju kommit överens om trohet… Jag har faktiskt för avsikt att vara trogen... Jag hoppas att jag kommer att kunna vara trogen... Jag skall försöka att vara trogen... men litet flirt är väl inte fel… Carl Åke Farbring, 2006

81 A Streetcar named Desire LINJE LUSTA VILJAKUNNABEHÖVAINSIKT GÖRALINJEN GÖRA Vilken linje går ända fram till slutstationen?

82 Utfall - förändrarna (n=31) Utfall - förändrarna (n=31) Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvärderingsperiod Carl Åke Farbring, 2006 från Miller W R.

83 Förändrarna (n=31) Förändrarna (n=31) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

84 Avvikarna (n=9) Avvikarna (n=9) Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006

85 c åke farbring, 2008 COMPASS DIRECTION

86 Att prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalanden Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006 Förberedande tal: Förståelse av orsak Vilja Kunna Behöva Åtagande till förändring (göra) Ta steg mot förändring : Vilja till status quo Oförmåga Skäl till s q Behov till s q Åtagande för s q Avbryta Ej överens Nedvärdera Minimera Argumentera Byta ämne Förändringsprat Neutralt Status quo-prat Motstånd Riktat mot förändringsföretag riktat bort från förändring Neutral diskussion som kan innehålla flera olika spår K o m p a s s k u r s Farbring, Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006.

87 c åke farbring, 2008 COMPASS DIRECTION Det kommer inte att funka för mig. Det verkar hopplöst…. - Du tycker att det ser mörkt ut just nu. -Min suparbroder Kalle, han bara la av med spriten… - Han tröttnade på spriten till slut.

88 c åke farbring, 2008 COMPASS DIRECTION Det kommer inte att funka för mig. Det verkar hopplöst…. - Och ändå vet du att det finns många fina dagar framför dig om du jobbar lite på det… Hur skulle du vilja ha det? -Min suparbroder Kalle, han bara la av med spriten… - Och du tänker kanske att det kunde du också göra.

89 Vad är problemet?  Drygt tio års erfarenhet visar : MI är svårt att lära in och ännu svårare att tillämpa: MI är svårt att lära in och ännu svårare att tillämpa:  Egna erfarenheter i kvv (2500 under 3 år) Brottsförebyggande rådet undersökning (2005)  Miller & Mount (2001)  EMMEE-studien (2004) (Evaluating Methods for Motivational Enhancement Education; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, Pirritano, Journal of Clinical and Consulting Psychology)  MI är svårt att lära in!!!

90 EMMEE: en randomiserad studie EMMEE: en randomiserad studie  140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videoband  Undervisning, mat och husrum betalda…  $ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån  Budskap: Lära sig lära…  Välutbildad grupp – hög motivation att lära?  Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader efter träning; band med faktisk klient.

91 Randomiseringen  Alla fick bok och videoband  W = bara workshop (feedback efter 8 månader)  WF= Workshop + feedback (feedback på alla band under hela studien samt efter 8 månader: 6 coaching tillfällen)  WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter workshop)  WFC= Workshop + feedback + coaching  STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6 månader. Därefter = WFC.

92 carl åke farbring, Endast de tre grupper som fick åtgärd utöver grundträning visade skillnad jämfört med baseline. Spirit: p = % MI consistency: p =.125

93 carl åke farbring, Klinisk skicklighet i jämförelse med baseline P =.006 Efter 4 mån

94 4-årigt kodningsprojekt av band (Timothy Apodaca, Ph.D)  Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd av supervisor, booster träning (MIA step) – inspelning av band.  Resultat: ingen ökning av refl.lyssnande; ingen ökning av empati, ingen ökning av MI-spirit etc. En enda skillnad: ökning av öppna frågor mot slutet av projektet.

95 Handledningsstöd:  I en randomiserad studie (Mitcheson, Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per e-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MI-färdigheter.

96 c åke farbring, 2008 Återfall: fokus på completions  McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (d=.11)  De som avbröt hade t.o.m. högre återfallsfrekvens än de som inte erbjudits behandling (d =.23)  Österåkers TC: completers (N=516) 33,4% återföll. Dropouts (N=186) 64,6% återföll  MEN…..:

97 c åke farbring, 2008 Implementering & kliniska färdigheter (hör ihop)  ”Counseling rapport had a unique predictive value beyond that offered by the other measures.  I två kohorter (n=354, n=223) är rapport (≈allians) en mer signifikant prediktor för missbruks- och kriminalitetsutfall än retention, tillfredställelse med behandlingen eller behandlingsstatus efter. Det sambandet försvinner!  Strategier som var prediktiva i ”rapport”: kommunikationsfärdigheter, sätta mål, problemlösning, förbättring av klients objektivitetsuppfattning  Joe, Simpson, Dansereau, Rowan-Szal, Relationships Between Counseling Rapport and Drug Abuse Treatment Outcomes (2001) Psychiatric Services, Vol. 52, No. 9, )

98 c åke farbring, 2008 BSF – (MI 5): Beteende – Samtal - Förändring Ett exempel på implementering av MI genom BSF

99 carl åke farbring, BSF – (MI 5): Beteende – Samtal - Förändring Ett exempel på implementering av MI genom BSF Men… MI är svårt att lära in! Learning by doing!

100 carl åke farbring, BSF / D(roger) – allmän version För arbete med missbrukare utanför kriminalvård

101 c åke farbring, 2008 Utgångspunkt och hypoteser i BSF Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom ”learning by doing”: Inlärning i skarp drift. Hypotes nr 1: MI lärs bäst in genom ”learning by doing”: Inlärning i skarp drift. Hypotes nr 2: Effekter på klienter uppnås först när MI förmedlas med goda färdigheter i MI. Hypotes nr 2: Effekter på klienter uppnås först när MI förmedlas med goda färdigheter i MI.  Färdigheter i MI kan säkerställas genom monitoring (god implementering) och bedömning med hjälp av integritetsinstrument samt feedback.

102 carl åke farbring, Supervision och handledning i BSF  Geografisk indelning  Kamratgrupper – peer review var 5:e vecka  Certifiering – 3 band med mellan- kommande feedback mellan PHL – PL kommande feedback mellan PHL – PL  PHL nationella möten 4 ggr/år  Ha trevligt!!!

103 c åke farbring, 2008 COMPLETIONS – a closer look COMPLETIONS – a closer look  Programme presented for the first time APRIL 2003  2003: 175 completions  2004: 568 = 79% completion rate  BSF: 73% of increase of programs  BSF: 36% av program volume  2005: 777 completions, 84% completion rate – 64 % of total program volume  2006: 1011 completions  2007: 1698 completions; 90 % completion rate  2008: commitment > 2502…(Prison 1551; Probation 951)

104 c åke farbring, 2008 BSF- client related evaluation SOC; degrees from ”no change” (graphic estimation) Number of statements and value of ”commitment language = do language”. Number of completions… Structured client feedback! Follow up of client treatment plan: 3 mån, 6 mån. ev. 12 mån. SOCRATES/8A, /8D, URICA; interpretation of scores, deciles, T-scores, profiles Own estimation of quality of presentation of MI Change talk: problem recognition, need, wanting, being able to, priority, inner or external motivation

105 c åke farbring, 2008 SOCRATES 8/D N Probl recognition /Ambivalence/ Steps N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ,36 - 0,66 1, ,36 - 0,66 1,84 p<.03 p<.0001 p<.0001 p<.03 p<.0001 p< Averagedifference from pre- to post test

106 c åke farbring, 2008 SOCRATES 8/A N Probl recognition /Ambivalence/ Steps N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ,63 - 0,56 1, ,63 - 0,56 1,78 p<.03 p<.01 p<.0001 p<.03 p<.01 p< Averagedifference from pre- to post test

107 c åke farbring, 2008 URICA N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance ,54 -0,83 1,69 -1, ,54 -0,83 1,69 -1,11 p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001 p<.004 p<0001 p<.0001 p< Averagedifference from pre- to post test

108 c åke farbring, 2008 The Change Questionnaire – a motivational index based on change talk (Miller, 2008) DIMENSIONS: Problem recognition: p <.02 Need: p <.3 Desire: p <.0006 Confidence: p <.002 Commitment: p <.02 Taking Steps: p <.0009 Total (N=88) p <.0005 ____________________________________  Pearson r =.072 (2-tailed) p<.0001 (N=78)

109 c åke farbring, 2008 Motivational factors (scales)  Desire: 3,85; p<.0001  Self Efficacy: 0,43; p<.0001  Priority; 0,83; p<.0001  Inner motivation: 0,61; p<.0001  Total;3,85; p<.0001 Averagedifference from pre- to post test The Scale of Balance Exercise: Why I want to change personally (ME) or Other people or circumstances that influence me (OTHERS) MEOTHERS

110 c åke farbring, 2008 Graphical position in TTM

111 c åke farbring, 2008 Results N Prep-5th 5th-later N Prep-5th 5th-later ,82 24,51 P<.0001 P<.0001 P<.0001 P<.0001  Average  difference  from pre- to  post test

112 c åke farbring, 2008 Program counselors assessment of client´s progress during intervention QuestionN%yes%no% no answer Does the client intend to go into more treatment Does the client want follow-up sessions in BSF Have you noticed improvement in collaboration Have you noticed improvement in desire to change

113 c åke farbring, 2008 Client´s own assessment of the effect of the program on their thinking about change Statement StatementN % Absolu tely NOT% May- be % Yes, to some degree % Yes, very much % No answer I am thinking more about change now than I did before the programme I have already started to make changes

114 c åke farbring, 2008 Recent book about this implementation Farbring, C. Å. & Farbring, C. Å. & Johnson, W.R. (2008). MI Corrections. In Hal Arkowitz, Henny Westra, William R. Miller & Steve Rollnick: Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: Guilford

115 Article ( accepted for publication CBMH): Forsberg, L., Sundqvist, K., Ernst, D. B. & Farbring, C. Å * 115 Karolinska Institute performs randomized research on the implementation. Submitted : Reviewers suggest two studies in stead of one: 1) learning effects * 2) outcome effects on clients Preliminary findings of learning effects – reservations: * Criminal Behaviour and Mental Health

116 Global variables EmpathyEvocationCollaborAutonomMI SpiritDirection UPI M n=10 SD BSF M N=14 SD BSF+ M N=21 SD (*) * * * Mean value for estimate of global measures in all intervention groups Analysis of variance: BSF+ > (s) UPI/BSF in empathy, evocation, autonomy and MI spirit. BSF+ scores > 3 on average (ref.value 3.5 (Moyers et al., 2007) No difference between UPI and BSF Adjusted (Bonferroni, post hoc tests) indicate significant differences in evocation : (mean difference -.995, p =.019), autonomy (-.943, p =.012), MI spirit: -878, p =.008)

117 Global variables Reflec- tions/q Complex r/r (%) Open q/q (%) MI adherent MI non- adherent Informa- tion giving Ref value UPI M n=14 SD BSF M n=27 SD BSF+ M n=42 SD M= M= *.21 M= * Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groups BSF+ > (s) UPI in percentage complex reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even – if not significantly – BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached.

118 carl åke farbring, Ett upplevelseinriktat KBT-program från klientperspektiv Återfalls- preventions- programmet förutsätter goda färdigheter i MI (Farbring, Lundgren, Saxon, Wirbing, 2007

119 119 Summary: Organizational factors contributing to more than motivational sessions/year  Head staff informed, support from director general, org. Structure  Semi structure = MI program (avoiding chat item); learning by doing  manuals focusing on accreditation (management (coaching sessions every 5 weeks, certification), teaching, evaluation etc.)  A completed series is followed by reinforcement by superiors/mark in the statistics makes the head look good  Integrated ”monitoring of audio tapes  MI Integrity form  Program sessions happen: possible to evaluate - integrity, number  Coaching in stead of ”objective” feedback  Supportive (not critical) atmosphere  Enjoyment (coffee etc.)... Positive communication ≠ demands on accomplishment

120 c åke farbring, 2008 Över 50 experter analyserar behandling i kriminalvård Berman, A., & Farbring, C.Å. (in press) Kriminalvård i praktiken. Strategier för att minska återfall i brott och missbruk. Studentlitteratur. I boken medverkar bl.a. James McGuire, Don Andrews, Philip Priestley, Joel Ginsburg, Belinda Seagram, Johan Franck, Sten Levander, Marie Levander, Sten Rönnberg, Johan Kakko, Björn Fries, Agneta Öjehagen, Hans Bergman, Helene Lööw, Siv Nyström m. fl.

121 carl åke farbring, Repetition: FAS 1 och Fas 2 eller 4 processer…. (tankar om struktur…) PROCESSER - Ett annat sätt att se saken (Miller & Rollnick, 2010): EN ”GLÖMD” fas (Steve R, 2010): Engaging – The Relational Foundation Guiding – The Strategic Focus Evoking – The Transition to MI Planning – The Bridge to Change

122 Carl Åke Farbring, 2009 Förväntningar styr utfallet!

123 Carl Åke Farbring, 2009 Alliansinstrumentet Låt klienten värdera er allians!

124 Alliansinstrument - Relationsbarometer – Engagement ruler

125 Carl Åke Farbring, 2009 Allians Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre!

126 Carl Åke Farbring, 2009 Allians Lambert (2003) rapporterar en ES på 0.39 av feedback jämfört med en grupp där feedback ej givits. I en färsk studie i Norge (2009) rapporterar Anker, Duncan & Sparks en 4 ggr större kliniskt signifikant skillnad till förmån för feedbackgruppen. (JCCP, 2009, Vol 77, No 4,

127 Slut på bildspel. Tack för uppmärksamheten!


Ladda ner ppt "Carl Åke Farbring, 2009 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI 2010 Motiverande samtal – Senaste utveckling och aktuellt inom MI."

Liknande presentationer


Google-annonser