Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Förtroendemannautbildning 18 april 2011 Anna Kerstin Lejonklou vårdstrateg.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Förtroendemannautbildning 18 april 2011 Anna Kerstin Lejonklou vårdstrateg."— Presentationens avskrift:

1 Förtroendemannautbildning 18 april 2011 Anna Kerstin Lejonklou vårdstrateg

2 Översikt Förtroendemannautbildning innehåll Struktur för vårdkvalitet och patientsäkerhet inom Jämtlands läns landsting samt nationella nätverk Patientsäkerhetslagen; inklusive de vanligaste definitionerna Varför arbeta med patientsäkerhet? Avvikelserapportering, varför – vilken nytta? Lex Maria - anmälan, vad det är

3 Förtroendemannautbildning innehåll forts Händelseanalys, vad det är – vad använder vi resultatet till? Insatsområden för patientsäkerhet; nämna alla Överenskommelse om prestationsbaserad ersättning Vilka resultat har landstinget; inklusive patientsäkerhetsberättelsen Öppna jämförelser hälso- och sjukvård

4 Är patientsäkerhet något för ledningen ?

5 ” Om det finns en möjlighet att göra fel – kommer någon förr eller senare att göra det!” ”Varje system är perfekt utformat att generera de resultat de gör” Säkerhetskultur

6 Journalgranskning 2008 av 2000 journaler i sluten vård. Studien visar att 8,6 procent av de patienter som vårdades på sjukhus fick vårdskador och att varje vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn. Risken att få en vårdskada under ett vårdtillfälle var 5%. Vårdskada: skadan orsakades av vården, och skadan var undvikbar

7 Ansvar för patientsäkerheten Följer linjeansvaret inom Jll Arbetsordning för ledningsorganisationen

8 Stöd för patientsäkerhetsarbete inom Jll Beslut enligt förslag Struktur och former för vårdkvalitet och patientsäkerhet Två chefläkare, med deltidsuppdrag Två vårdutvecklare, med deltidsuppdrag Vårdstrateg samordnare Gruppen kallas Kompetenscentrum för patientsäkerhet och är en del i ledningsstab utveckling

9 Struktur i förhållande till linjeorganisation VO:s egna resurser vårdutv. MLA t.ex. Expertstöd förbättringsmetodik Analysfunktion vårdstrateg vårdutvecklare smittskydd & vårdhygien Medicinteknik läkemedels- strateg läkemedels- samordnare chefläkare Expertfunktio- ner exempel Kompetenscentrum för patientsäkerhet inom ledningsstab utveckling

10 Struktur i förhållande till linjeorganisation VO:s egna resurser vårdutv. MLA t.ex. Expertstöd förbättringsmetodik Analysfunktion vårdstrateg vårdutvecklare smittskydd & vårdhygien Medicinteknik läkemedels- strateg läkemedels- samordnare chefläkare expertfunktio- ner exempel mötesplatser HS1 vårdutvecklare verksamhetsområden HS2 MLA-råd ”onsdags- möte”, inkl. händelse- och riskanalys

11 Inriktningsarbete 2011 Synliggöra patientsäkerhetsarbetet inom Jll Gemensamma rutiner inom området patientsäkerhet En väl fungerande och känd avvikelseprocess Öka kunskaper om händelseanalyser och användning av analysernas resultat Öka medvetenheten om riskförebyggande patientsäkerhetsarbete Verka för gott samarbete mellan landstinget och kommunerna Medverka inom nationella insatsområden för patientsäkerhet

12 Uppföljning 2011 Uppföljning i delårs - och årsbokslut Händelseanalyser Analys av avvikelserapporter Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsdialog Vårdrelaterade infektioner (månad) Läkemedelshantering kvalitetssäkring av rutiner i vården och vårdens övergångar Fall, trycksår och undernäring Följsamhetsmätningar

13 Fortsatt nationell satsning patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner; Förebygga läkemedelfel i vårdens övergångar Läkemedelsanvänding Förebygga fall Förebygga undernäring Förebygga trycksår

14 Insatsområden för patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner Postoperativa vri och övriga ingreppsrel. vri: färre jämfört 2009 Övriga vårdrelaterade vri: lunginflammation och blåskatarr sticker ut. Med., Kir., Ort Läkemedelsrelaterade vri: smittsamma tarmsjukdomar och blodförgiftning

15 SKL:s grundläggande krav prestationsersättning Att det ska upprättas en patientsäkerhetsberättelse Att det ska finnas en lokal stramagrupp i landstinget (behövs budget, intresse finns från vårdhygieniker) Att landstinget deltar i den nationella patientenkäten för pv 2011 Att landstinget tar väsentliga steg i införandet av NPÖ (SITHS-kort, BIF, HSA)

16 SKL:s Indikatorer för specifika områden mätning av patientsäkerhetskulturen med validerad enkät minst 25 % av personalen (behöver en budget) deltagande i följsamhetsmätningar minst 75 % av alla avd på sjukhus i slutenvård landstinget mäter förekomst av trycksår på minst 50 % av alla avd i slv att landstinget minskar antibiotikaförskrivning inom öppenvården (100 milj) (genom STRAMA)

17 Patientsäkerhetsberättelse Inledning Mål enligt handlingsplan Uppföljning av Lex Maria, PSR, HSAN-anmälningar Händelseanalyser Avvikelser Riskanalyser Insatsområden för patientsäkerhet SKL Analys och fortsatt arbete

18 SBAR S Situation B Bakgrund A Aktuell bedömning R Rekommendation VARFÖR? Tillbud/Negativa händelser uppstår ofta p.g.a att kommunikationen brister Patientsäkerheten ökar om möjlighet till god kommunikation finns Hjälp att ta fram viktig information och att ta bort icke relevant

19 En av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud i vården är att kommunikationen brustit mellan olika personer eller olika verksamheter Bristande kommunikation återspeglas även i de flesta av JLL:s händelseanalyser vårdutvecklare JLL

20

21 KOM IHÅG FÖR SÄNDARE OCH MOTTAGARE: Genom att mottagaren återger vad som ska göras kvitteras samstämmighet – sk. Closed Loop Communication vårdutvecklare JLL

22 Målgrupp: Patienter ≥ 70 år Hälso- främjande arbete för population/ personer Patienter i vården med risk för trycksår, fall och undernäring Patienter med behov av vård och behandling av redan uppkommen skada © Britt-Louise Suneson

23 Fall Tryck- sår Under- näring Det är samma patienter som har risk i alla tre områdena Är det etiskt att enbart införa ett område i taget? Det är inga plötsligt uppkomna tillstånd utan utvecklas över tid och berör hela vårdkedjan © Britt-Louise Suneson

24

25 Ett systematiskt arbetssätt för patienter ≥ 70 år Antal patienter ≥ 70 år Riskbedömning Riskpatienter Preventiva åtgärder Resultat

26 Registreringar i Senior Alert Avdelning v. 14 v. 15Ökning från v 13 Ort Ort Med Hjärtenheten Med Med Med Inf Kir Kir Kir Psyk 4b Reuma/kua/ort/neuro stroke/hjärn NÄVA

27 Patientsäkerhetsdialog Syfte att följa upp vårdkvalitet och patientsäkerhet Frekvens 1 gång per år för vo hälso- och sjukvård samt tandvård Enkät till personal före dialog Tema Sammanställning och återföring

28 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659

29 Syftet (1 kap.) Patientsäkerhetslagen skall främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvård

30 Definitioner (1 kap.) Hälso-och sjukvårdspersonal Omfattar även personal vid sjukvårdsrådgivning Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

31 Patientsäkerhetsterminologi Vårdskada; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada sjudom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd Negativ händelse; händelse som medfört vårdskada Tillbud; händelse som kunnat medföra en vårdskada Avvikelse; negativ händelse eller tillbud Risk; möjligheten att negativ händelse ska inträffa

32 I lagen finns bestämmelser om: anmälan av verksamhet m.m. (2 kap.), vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (3 kap.), behörighetsfrågor (4 kap.), begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (5 kap.), skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. (6 kap.), Socialstyrelsens tillsyn (7 kap.), prövotid och återkallelse av legitimation m.m. (8 kap.), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (9 kap.), och straffbestämmelser och överklagande m.m. (10 kap.).

33 Sammanfattning av lagen Vårdgivaren får ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador (3 kap.). Klagomål handläggas av Socialstyrelsen (9 kap.).

34 Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort Vårdgivare ska till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten. forts.

35 Det införs skärpta bestämmelser om prövotid och återkallelse av legitimation (8 kap.) Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade.

36 forts. Om apotekspersonal har skäl att anta att en läkares eller tandläkares förskrivning av bl.a. narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet ska detta anmälas till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen får göra registerkontroll från belastningsregistret inför beslut om att meddela legitimation.

37 forts. Patientnämndernas betydelse för patient- säkerheten blir tydligare. Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet.

38 Patientsäkerhetsberättelse – vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten – vilka resultat som har uppnåtts – stärka patientsäkerhetsarbetet

39 Klagomålshantering (7 kap.) Socialstyrelsen ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Socialstyrelsen är skyldig att göra en utredning. Socialstyrelsens beslut kan inte överklagas enl PSL

40 Stege för utveckling av patientsäkerhetsarbete

41 En god säkerhetskultur kännetecknas av… en organisation som kan erkänna att fel kan inträffa en miljö där medarbetare kan rapportera negativa händelser och tillbud utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade ett utvecklat samarbete mellan olika nivåer/enheter/processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem att särskilt avsatta resurser finns för säkerhetsarbete

42 Är patientsäkerhet något för ledningen ?

43 Ledarskapets betydelse Ett ledarskap som prioriterar patientsäkerhetsarbete och tar ett överordnat ansvar för detta är en förutsättning för hög patientsäkerhet Attityder till och kunskap om säkerhet på arbetsplatsen och i landstinget är en viktig del av god och säker vård. En viktig del av det är arbetet är följsamhet till och uppföljning av skriftliga rutiner.

44 ”Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade” Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

45 Människa TeknikOrganisation

46 James Reason ! Människan Organisationen, tekniken etc.

47 James Reason !

48 !

49 !

50 Mänskliga brister - öppna korta stunder Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Brister i konstruktioner - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Brister i procedurer, riktlinjer, rutiner Brister i kontroller

51 James Reason Bristande uppmärksamhet/ uppfattning och glömska Misstag Överträdelse

52 Vårdpersonalen Kommunikation Utbildning Arbetsmiljö Utrustning Apparatur Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc.

53 Vad är en händelseanalys? Systematisk analys av negativa händelser och tillbud En analys omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och dess orsaker Ska innehålla åtgärdsförslag riktade mot de bakomliggande orsakerna

54 Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk

55 Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder som åtgärdar risken

56 En händelseanalys ska ge svar på VAD har hänt? VARFÖR hände det? HUR förhindra att det upprepas? Aldrig VEM / VILKA som gjorde det?

57 Hur utförs en händelseanalys? Steg 1: Initiera händelseanalys Steg 2: Samla in fakta Steg 3: Beskriva händelseförloppet Steg 4: identifiering av bakomliggande orsaker Steg 5: utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 6: utarbeta slutrapport Steg 7: besluta om åtgärder och tidplan för genomförande av åtgärder Steg 8: utvärdera och följa upp åtgärder i de enskilda fallen och på systemnivå

58 Varför beskriva händelsen? Gemensam beskrivning av situation/uppgif t

59 Varför…..? Därför att! Analysteamet frågar sig varför för varje delhändelse i händelsekedjan Frågan besvaras med ett därför att Därför - svaren beskrivs i processdiagrammet Använd de kompletterande frågorna för varje orsaksområde som hjälp!

60 Möjliga orsaksområden Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning (O) Kommunikation & information (K) Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Utbildning & kompetens (U)

61 Barriärer/skydd De åtgärder som vidtas ska ge barriärer/skydd mot vårdskada. Åtgärderna ska leda till att nya sådana implementeras eller att mindre effektiva barriärer/skydd som redan finns i bruk ersätts med effektivare varianter. Barriärer/skydd är de funktioner som motverkar att en negativ händelse inträffar eller som begränsar de konsekvenser som en negativ händelse kan leda till. Barriärer/skydd kan indelas i olika typer såsom är de funktioner som motverkar att en negativ händelse inträffar eller som begränsar de konsekvenser som en negativ händelse kan leda till.

62 Mycket effektiva åtgärderEffektiva åtgärderBegränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskulturen och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad dokumentation/ kommunikation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformningMinskad arbetsbelastningVisuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Användarvänligare IT-stödNya riktlinjer, protokoll eller policys Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Minskning/eliminering av störningarUndervisning/utbildning Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg Minnesstöd, till exempel checklistor och lathundar Fler studier/analyser Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner

63 Glöm ej patienten! - Förklara vad som hänt - Lyssna på patientens egen upplevelse av skadan - Beklaga att patienten fått en skada - Förklara hur sjukvården arbetar för att analysera inträffade skador i syfte att inte likande skador om möjligt inte ska drabba andra patienter - Hjälp till att minska den medicinska skadan - Informera om var patienten kan klaga - Informera om var patienten kan söka patientskadeersättning

64 Nya insatsområden SKL med fokus ökad delaktighet för patient 1.Vägledning till personalen för stöd till patienten och närstående när en vårdskada inträffat. 2. Öka patientens kunskaper om några generella risker inom vården och hur patienten själv kan bidra för att stärka skyddsnäten. 3. Vägledning för hur patienter kan medverka i en riskanalys. 4. Verktyg för kommunikation mellan vårdpersonal och patient; SBAR i en utvecklad form, mellan patient och personal. 5. Metod för att leda och genomföra förbättringsarbete där både patienter och personal medverkar på lika villkor.

65 När en patient skadas i vården far många involverade medarbetare illa. Händelseanalysen ger ofta de involverade medarbetarna stöd för att fungera normalt igen. Det som gick fel kan vändas till tydliga förbättringar i åtgärdspaketet. Omhändertagande och stöd ska erbjudas såväl patient/närstående som involverade medarbetare. Alla involverade medarbetare bör få erbjudande om avlastande samtal och de mest berörda bör erbjudas professionell hjälp. Omhändertagande och stöd till involverade

66 Avvikelser - Det bedrivs aktivt arbete med avvikelsehantering inom verksamhetsområdena. -Analys av egna avvikelserapporter har gjorts av alla verksamhetsområden i VO patientsäkerhetsberättelse

67 Avvikelser, typ av händelse - M edicinsk diagnostik och behandling samt journalhantering vanligast - Läkemedelshantering (450 avr, liten ökning jmf 2009) fördelat på ungefär lika delar fel vid administrering, fel vid ordination och ej följt rutiner. Åtgärder bl a riskanalyser, läkemedelsfel i vårdens övergångar. -fallhändelser (498, liten ökning) fallpreventionsarbete pågår -klagomål, fortsatt ökning av rapportering -trycksår endast 21 rapporter, preventionsarbete pågår

68 Händelseanalyser 2010 Fördelning av verksamhetsområdenas händelseanalyser

69 Varifrån kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanidlösning) orsakad av bl.a. bristande rutiner.  Fyra patienter avled.  Kungliga Majestäts kungörelse om rapporteringsansvar till Medicinalstyrelsen. Foto: Stockholms stadsmuseum

70 Lex Maria SOSFS 2005:28 Händelser där en patient drabbats av en allvarlig skada/död eller utsatts för allvarliga risker i hälso- och sjukvården ska anmälas till Socialstyrelsen. Alla självmord, där patienten haft kontakt med sjukvården de sista 4 veckorna i livet skall anmälas enl. Lex Maria. Chefläkare i Jll är anmälningsansvariga läkare

71 Syftet med Lex Maria anmälan Syftet med Lex Maria är att göra en objektiv utredning av det inträffade och därigenom kunna förebygga att liknande händelser inträffar i framtiden.

72 Lex Maria ärenden i JLL

73 Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag Det måste finnas ett orsakssamband mellan skadan och vården. Om ersättning lämnas eller ej avgörs enligt patientskadelagen.

74 Öppna jämförelser hälso – och sjukvård Övergripande indikatorer Områdesvisa indikatorer 134 indikatorer, varav 17 helt nya 1.nationella patientenkäten 2.patientrapporterade resultat 3.psykiatri 4.MS 5.hjärtsjukvård 6.graviditet, förlossning, nyföddhetsvård 7.diabetes

75 Öppna jämförelser hälso – och sjukvård, bilagor 1.Beskrivning av indikatorer 2.Jämförelser av täckningsgrad i Nationella kvalitetsregister och hälsodataregister 3.Vårdkonsumtion 2009 för ett urval av behandlingar 4.Landstingsprofiler

76 Länkar ni kan ha nytta av Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 SKL: Fem områden för ökad patientmedverkan i patientsäkerhetsarbete SKL: Fem områden för ökad patientmedverkan i patientsäkerhetsarbete "Rutin för avvikelser och anmälningsärenden JLL” "Rutin för avvikelser och anmälningsärenden JLL” Patientsäkerhetsförordningen


Ladda ner ppt "Förtroendemannautbildning 18 april 2011 Anna Kerstin Lejonklou vårdstrateg."

Liknande presentationer


Google-annonser