Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Mag-tarmkanalens sjukdomar (En medicinares perspektiv) Funktionell tarmsjukdom IBS (colon irritabile) Inflammatoriska tarmsjukdomar Crohns sjukdom Ulcerös.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Mag-tarmkanalens sjukdomar (En medicinares perspektiv) Funktionell tarmsjukdom IBS (colon irritabile) Inflammatoriska tarmsjukdomar Crohns sjukdom Ulcerös."— Presentationens avskrift:

1 Mag-tarmkanalens sjukdomar (En medicinares perspektiv) Funktionell tarmsjukdom IBS (colon irritabile) Inflammatoriska tarmsjukdomar Crohns sjukdom Ulcerös colit Mikroskopisk colit Celiaki (glutenöverkänslighet) ”Sura” magbesvär Magsår Refluxsjukdom Tumörsjukdomar Leversjukdomar

2 Preliminärt upplägg Refluxsjukdom Refluxsjukdom Magkatarr - magsår Magkatarr - magsår Helicobacter pylori Helicobacter pylori Glutenöverkänslighet Glutenöverkänslighet Inflammatoriska tarmsjukdomar Inflammatoriska tarmsjukdomar Leversjukdomar Leversjukdomar

3 ”Sura magar” MAGSÅRS- BAKTERIEN helicobacter pylori Gastroesofageal refluxsjukdom GERD ~ 35% MAGSÅR < 10% MAGKATARR (dyspepsi) ~ 55% Cancer < 1%

4 PAD:s roll? Esofagit? Esofagit? sällan kliniskt motiverat sällan kliniskt motiverat Barretts esofagus? Barretts esofagus? Dysplasi? Dysplasi? Eosinofil esofagit? Eosinofil esofagit? Gastrit? Gastrit? Ingen koppling till symtom Ingen koppling till symtom Atrofisk gastrit? Autoimmun gastrit? Atrofisk gastrit? Autoimmun gastrit? Helicobacterassocierad gastrit? Helicobacterassocierad gastrit? Dysplasi? Dysplasi? Malignt ulcus? Malignt ulcus?

5 Refluxsjukdom Allmänt symtom orsakade av magsäcksinnehåll i matstrupe % har symtom minst 1 gång per vecka 4-7 % har dagliga besvär

6 Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) - Bakgrund Definition/indelning: ”tillstånd med slemhinneskada i esofagus eller förekomst av refluxutlösta symtom så svåra att livskvaliteten påverkas” ”tillstånd med slemhinneskada i esofagus eller förekomst av refluxutlösta symtom så svåra att livskvaliteten påverkas” (halsbränna: symtom 1-2 dagar/vecka, GERD: symtom > 2 dagar/vecka) (halsbränna: symtom 1-2 dagar/vecka, GERD: symtom > 2 dagar/vecka) LFN: Lindriga besvär = effekt av H2-blockerare LFN: Lindriga besvär = effekt av H2-blockerare erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering (pH<4 mer än 4% av tiden) erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering (pH<4 mer än 4% av tiden) icke-erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering icke-erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering icke-erosiv GERD med normal 24-h pH-registrering icke-erosiv GERD med normal 24-h pH-registrering

7 Refluxsjukdom Insufficiens övre magmunnen minskat muskeltonus födoämnen (kaffe, te, fett, choklad, alkohol) läkemedel, stress ”hiatusbråck” svagt ligament högt bukhåletryck (graviditet, förstoppning, övervikt)

8 Refluxsjukdom Symtom sura uppstötningar sura uppstötningar halsbränna halsbränna bröstbränna/smärtor bröstbränna/smärtor ”klump i halsen” ”klump i halsen” nattlig hosta, andningsbesvär nattlig hosta, andningsbesvär dålig smak i munnen dålig smak i munnen

9 Refluxsjukdom Utredning sjukhistoria sjukhistoria ”provbehandling” med syrahämmande läkemedel ”provbehandling” med syrahämmande läkemedel pH-mätning pH-mätning gastroskopi gastroskopi

10 Refluxsjukdom - Utredning gastroskopi (50% har endoskopinegativ refluxsjukdom): gastroskopi (50% har endoskopinegativ refluxsjukdom): indikationer: indikationer: nydebuterade symtom hos patient >45-50 år nydebuterade symtom hos patient >45-50 år sväljningsbesvär / alarmsymtom sväljningsbesvär / alarmsymtom oklar diagnos / atypiska symtom oklar diagnos / atypiska symtom bristfälligt terapisvar bristfälligt terapisvar långtidsbehandling med syrahämmare (?) långtidsbehandling med syrahämmare (?) verifiera esofagit (utan PPI > 14 dagar) verifiera esofagit (utan PPI > 14 dagar) kontrollera utläkning av grad C-D-esofagit kontrollera utläkning av grad C-D-esofagit identifiera Barrets esofagus / komplikationer identifiera Barrets esofagus / komplikationer

11 Gastroesofageal refluxsjukdom Behandling Måttliga intermittenta besvär: Måttliga intermittenta besvär: livsstilsråd livsstilsråd PPI eller H 2 -blockare, intermittent och behovsstyrd, i lägsta effektiva dos PPI eller H 2 -blockare, intermittent och behovsstyrd, i lägsta effektiva dos Kontinuerliga besvär samt där gastroskopi visat måttlig (grad 1-2) eller ingen esofagit Kontinuerliga besvär samt där gastroskopi visat måttlig (grad 1-2) eller ingen esofagit eftersträva lägsta effektiva dos med PPI eller H 2 - blockare eftersträva lägsta effektiva dos med PPI eller H 2 - blockare ev intermittent och behovsstyrd behandling. ev intermittent och behovsstyrd behandling.

12 Gastroesofageal refluxsjukdom Behandling När gastroskopi visat uttalad esofagit (grad 3-4) eller Barretts esofagus När gastroskopi visat uttalad esofagit (grad 3-4) eller Barretts esofagus kontinuerlig behandling med fulldos PPI, överväg höjd dos vid otillräcklig effekt kontinuerlig behandling med fulldos PPI, överväg höjd dos vid otillräcklig effekt Operation (fundoplicatio) kan övervägas som alternativ till kontinuerlig långtidsterapi med PPI hos yngre patienter Operation (fundoplicatio) kan övervägas som alternativ till kontinuerlig långtidsterapi med PPI hos yngre patienter

13 GERD - Komplikationer Barretts esofagus Barretts esofagus premalign metaplastisk process premalign metaplastisk process skivepitel  cylinderepitel skivepitel  cylinderepitel associerat grad och längd av syraexposition associerat grad och längd av syraexposition 5-10% (?) av patienter med GERD 5-10% (?) av patienter med GERD 25% inga refluxsymtom 25% inga refluxsymtom risk adenocancer (intestinal metaplasi) risk adenocancer (intestinal metaplasi) x ökad risk (incidens 1/ ) x ökad risk (incidens 1/ ) 0,5% per patientår 0,5% per patientår 90-95% får aldrig esofaguscancer 90-95% får aldrig esofaguscancer

14 GERD - Komplikationer Screening för Barrett vid långvarig GERD ? 50-årsåldern ? Screening för Barrett vid långvarig GERD ? 50-årsåldern ? Om Barretts esofagus: Ingen dysplasi: Ingen dysplasi: gastroskopi med biopsier vartannat – vart tredje år (?) gastroskopi med biopsier vartannat – vart tredje år (?) Låggradig dysplasi: Låggradig dysplasi: gastroskopi med biopsier 1-2 ggr/år tills ingen dysplasi (?) gastroskopi med biopsier 1-2 ggr/år tills ingen dysplasi (?) Höggradig dysplasi: Höggradig dysplasi: esofagectomi om multifokal esofagectomi om multifokal endoskopisk mucosectomi, fotodynamisk terapi, argon plasma koagulation endoskopisk mucosectomi, fotodynamisk terapi, argon plasma koagulation gastroskopi med biopsier var 3:e månad gastroskopi med biopsier var 3:e månad Kontrollprogram ej säkert visats minska risken för adenocancer Kontrollprogram ej säkert visats minska risken för adenocancer

15 Magkatarr – magsår Vad är problemet? Magsår – symtom buksmärta hungersugningar illamående fyllnadskänsla, tidig mättnad körningar, buller aptitlöshet, m m Magkatarr – symtom buksmärta hungersugningar illamående fyllnadskänsla, tidig mättnad körningar, buller aptitlöshet, m m

16 Ihållande eller återkommande smärta eller obehag som lokaliseras till den övre delen av buken Obehag: tidig mättnadskänsla fyllnadskänsla efter måltid illamående uppstötningar kräkningar rapningar Definition av ”dyspepsi” % dyspeptiska symptom i någon form 1/3 sökt läkare för besvären < 1 %använder syrahämmare

17 Definition av ”dyspepsi” Organisk dyspepsi Organisk dyspepsi tillstånd där det finns organiska förändringar som förklarar symptomen tillstånd där det finns organiska förändringar som förklarar symptomen Funktionell dyspepsi Funktionell dyspepsi tillstånd där undersökning av patienten inklusive gastroskopi samt laboratorieundersökningar inte visar tecken till någon känd sjukdom som kan förmodas att förklara patientens symptom tillstånd där undersökning av patienten inklusive gastroskopi samt laboratorieundersökningar inte visar tecken till någon känd sjukdom som kan förmodas att förklara patientens symptom

18 Dyspepsi - bakgrund refluxsjukdom~ 35% ulcus< 10% cancer< 1% funktionell dyspepsi~ 55% övriga orsaker? ulcus duodeni > 90 % Helicobacter pylori ulcus ventriculi~ 60 % Helicobacter pylori efter framgångsrik eradikering av H p har < 30% av ulcuspatienter fortsatta dyspeptiska symtom majoriteten har fluktuerande besvär

19 Utredning Anamnes & status: tidigare ulcus? NSAID-bruk? andra läkemedel ? tidigare ulcus? NSAID-bruk? andra läkemedel ? identifiera alarmsymtom identifiera alarmsymtom viktnedgång viktnedgång sväljningssvårigheter sväljningssvårigheter blödning / anemi blödning / anemi upprepade kräkningar upprepade kräkningar m fl m fl dominerar refluxsymtom? dominerar refluxsymtom?Lab Hb, (övriga prover efter individuellt övervägande) Hb, (övriga prover efter individuellt övervägande)

20 Utredning Gastroskopi-indikationer - absoluta: Alarmsymtom ex: Alarmsymtom ex: viktnedgång viktnedgång sväljningssvårigheter sväljningssvårigheter blödning / anemi blödning / anemi upprepade kräkningar upprepade kräkningar hereditet gastro-intestinal cancer hereditet gastro-intestinal cancer alla > år med nydebuterade symtom (ACG: 55 år) alla > år med nydebuterade symtom (ACG: 55 år)

21 Utredning Gastroskopi-indikationer - relativa: ihållande dyspeptiska besvär hos patient < 45 år ihållande dyspeptiska besvär hos patient < 45 år långdragna och svårbehandlade besvär långdragna och svårbehandlade besvär orolig patient orolig patient för att säkerställa diagnos* för att säkerställa diagnos*

22 UlcusDuodenal-ulcus klassiska symtom hos 50% klassiska symtom hos 50% 20-60% refluxliknande symtom 20-60% refluxliknande symtom Hp-eradikering Hp-eradikering vid komplicerat ulcus fortsatt syrareduktion tills verifierad eradikering vid komplicerat ulcus fortsatt syrareduktion tills verifierad eradikeringVentrikel-ulcus PPI i normaldos för ulcus till endoskopiskt verifierad utläkning PPI i normaldos för ulcus till endoskopiskt verifierad utläkning eradikering om Hp påvisas (70%) eradikering om Hp påvisas (70%) ifrågasätt indikation och sätt om möjligt ut eventuell NSAID / ASA (inklusive lågdos) ifrågasätt indikation och sätt om möjligt ut eventuell NSAID / ASA (inklusive lågdos) vid stark indikation för NSAID överväg ulcusprofylax med lågdos PPI vid stark indikation för NSAID överväg ulcusprofylax med lågdos PPI

23 Funktionell dyspepsi - tänkbara orsaker (1) motorikstörning motorikstörning dålig relaxation i fundus dålig relaxation i fundus ofullständig tömning ofullständig tömning ofullständig bearbetning ofullständig bearbetning för kraftigt rörelsemönster för kraftigt rörelsemönster för svagt rörelsemönster för svagt rörelsemönster störd pacemakerfunktion ( tachy-/bradygastri) störd pacemakerfunktion ( tachy-/bradygastri)

24 Funktionell dyspepsi - tänkbara orsaker (2) sensorisk störning sensorisk störning ökad känslighet för ökad känslighet för mekanisk utspänning mekanisk utspänning sammandragningar sammandragningar kemisk retning kemisk retning dålig filtrering av sensoriska nervsignaler dålig filtrering av sensoriska nervsignaler uppreglering av sensoriska nervsignaler uppreglering av sensoriska nervsignaler

25 Funktionell dyspepsi Behandling inga läkemedel har visat sig ha bättre effekt än placebo inga läkemedel har visat sig ha bättre effekt än placebo Hp-eradikering ger ej säkerställd symtomförbättring Hp-eradikering ger ej säkerställd symtomförbättring

26 Helicobacter pylori Historik tidigt 1800-tal vismut mot magsår tidigt 1800-tal vismut mot magsår spridda rapporter om fynd av spiral spridda rapporter om fynd av spiral- formade bakterier i magsäckslemhinnan formade bakterier i magsäckslemhinnan 1983 ”campylobacter pylori” odlades fram 1983 ”campylobacter pylori” odlades fram 1984 association till magsår visades 1984 association till magsår visades 2005Nobelpris 2005Nobelpris

27 Helicobacter pylori Allmänt 50-80% av jordens befolkning smittade 50-80% av jordens befolkning smittade symptomlös smitta i tidig barndom symptomlös smitta i tidig barndom oral-oral/ oral-fekal smitta oral-oral/ oral-fekal smitta låg socioekonomisk status, trångboddhet, U-länder låg socioekonomisk status, trångboddhet, U-länder vanligare hos äldre vanligare hos äldre andel smittade ~ (åldern-20) % andel smittade ~ (åldern-20) %

28 Förekomst av H. pylori infektion Andel infekterade % Ålder Marshall 1994 Developing countries Western countries 'Carrier state' from childhood infection (before 1945) Rapid acquisition in childhood

29 Orsaker till magsår Marshall 1994 Sår i tolvfingertarmen Sår i magsäcken H. pylori NSAID Cancer (Zollinger Ellison) Other 92%70% 5% 1% 2% 25% 3% 2%

30 Helicobacter pylori Diagnostik CLO-test (gastroskopi) CLO-test (gastroskopi) odling” odling” histologi” histologi” serologi serologi utandningstest (UBT) utandningstest (UBT) faeces-antigen faeces-antigen Vilka ska testas? ”Endast de som ska behandlas” ”Endast de som ska behandlas”

31 Other disorders possibly linked with H. pylori Digestive - Non-ulcer dyspepsia (NUD) Digestive - Non-ulcer dyspepsia (NUD) Vascular - Ischaemic heart disease - Raynaud’s phenomenon - Headache and migraine Vascular - Ischaemic heart disease - Raynaud’s phenomenon - Headache and migraine Autoimmune - Henoch-Schönlein purpura - Sjögren’s syndrome Autoimmune - Henoch-Schönlein purpura - Sjögren’s syndrome Other - Rosacea and urticaria - Sideropaenic anaemia - Growth retardation - Amenorrhoea - Halitosis - Extragastric MALT lymphoma Other - Rosacea and urticaria - Sideropaenic anaemia - Growth retardation - Amenorrhoea - Halitosis - Extragastric MALT lymphoma

32 Helicobacter pylori Vilka ska behandlas? Vilka ska behandlas? Stark indikation Stark indikation aktuell eller tidigare ulcussjukdom aktuell eller tidigare ulcussjukdom MALT-lymfom MALT-lymfom Tveksam indikation Tveksam indikation outredd dyspepsi (”test-and-treat”) outredd dyspepsi (”test-and-treat”) ventrikelcancer hos förstagradssläkting samt oro ventrikelcancer hos förstagradssläkting samt oro H p-gastrit med uttalade histologiska förändringar H p-gastrit med uttalade histologiska förändringar

33 Helicobacter pylori Vilka ska behandlas? Vilka ska behandlas? Ingen indikation Ingen indikation funktionell dyspepsi funktionell dyspepsi (NNT 18 – Cochrane 2005) (NNT 18 – Cochrane 2005) asymtomatisk H p-infektion / profylax mot ventrikelmalignitet asymtomatisk H p-infektion / profylax mot ventrikelmalignitet refluxsjukdom / långtids PPI refluxsjukdom / långtids PPI

34 Helicobacter pylori Behandling PPI x 2 i kombination med två av nedanstående antibiotika PPI x 2 i kombination med två av nedanstående antibiotika nitroimidazoler (ex Flagyl) nitroimidazoler (ex Flagyl) klaritromycin (Klacid) klaritromycin (Klacid) amoxicillin (Amimox) amoxicillin (Amimox) behandlingstid: en vecka behandlingstid: en vecka ~ 90 % botas, 1 % får ny infektion ~ 90 % botas, 1 % får ny infektionBehandlingskontroll: ventrikelulcus: gastroskopi + biopsi ventrikelulcus: gastroskopi + biopsi komplicerat duodenal ulcus: UBT (faeces-antigen) komplicerat duodenal ulcus: UBT (faeces-antigen) övriga. individuell bedömning övriga. individuell bedömning

35 Celiaki - Glutenöverkänslighet Gluten vattenolösligt äggviteämne i mjöl vattenolösligt äggviteämne i mjöl gliadinvete gliadinvete secalinråg secalinråg hordeinkorn hordeinkorn avlägset släktskap men skadligt avlägset släktskap men skadligt aveninhavre aveninhavre ej skadligt ej skadligt

36 Förekomst 19631: 3700symtom(Ek) 19791: 1700symtom(Hallert) 19831: 950symtom(Hallert) 19861: 270blodgivare(Hed) 19941: 305screening(Italien) 19951: 588symtom(Linköping) 19951:524 symtom(Jönköping) 20021:100symtom(Barnklin, JKP)

37 "Klinisk celiaki” symtom sjuk slemhinna Tyst celiaki ej symtom sjuk slemhinna Latent celiaki ej symtom ej sjuk slemhinna typiska antikroppar Friska med "genetisk risk" ”Celiaki-Isberget" ? Symtom ej sjuk slemhinna typiska antikroppar Jämför !

38 Symtom diarré56 % diarré56 % viktnedgång55 % viktnedgång55 % bristtillstånd73 % bristtillstånd73 %

39 Symtom Övriga symtom: trötthet78 % trötthet78 % gaser72 % gaser72 % buksmärta64 % buksmärta64 % illamående16 % illamående16 % förstoppning12 % förstoppning12 % skelettsmärta12 % skelettsmärta12 % DH10 % DH10 % inga mag-tarm-10 % inga mag-tarm-10 %symtom Övriga ”symtom”: järnbristanemi järnbristanemi osteoporos osteoporos barnlöshet barnlöshet depression depression

40 Diagnostik Klinisk misstanke - ”Diagnos före diet !! Klinisk misstanke - ”Diagnos före diet !! Lab Lab ”rutinblodprover” ”rutinblodprover” bristtillsånd (järn, B-vitaminer) bristtillsånd (järn, B-vitaminer) antikroppar antikroppar transglutaminas-antikroppar transglutaminas-antikroppar (gliadin-antikroppar) (gliadin-antikroppar) genetiska markörer genetiska markörer HLA-alleler: DQ2, DQ8 HLA-alleler: DQ2, DQ8

41 Transglutaminas-antikroppar Engelsk studie (BMJ) Engelsk studie (BMJ) 2000 patienter remitterade för gastroskopi 2000 patienter remitterade för gastroskopi hög-risk om diarré, viktnedgång eller anemi (annars låg- risk!) hög-risk om diarré, viktnedgång eller anemi (annars låg- risk!) transglutaminas-ak på alla transglutaminas-ak på alla duodenalbiopsi på alla duodenalbiopsi på alla Resultat Resultat sens 90,9%, spec 90,9%, PPV 28,6%, NPV 99,6% sens 90,9%, spec 90,9%, PPV 28,6%, NPV 99,6% 9,1% av celiakier antikropps-negativa 9,1% av celiakier antikropps-negativa

42 Histologi Biopsi Biopsi gastroskopi gastroskopi kapselbiopsi kapselbiopsi KVAST ? Marsh ?? Alexander ???

43 Behandling Varför glutenfri diet ? återställer tunntarmsslemhinnan återställer tunntarmsslemhinnan minskar symtom minskar symtom behandlar /motverkar bristtillstånd behandlar /motverkar bristtillstånd minskar komplikationsrisk minskar komplikationsrisk benskörhet m m benskörhet m m minskad risk andra autoimmun sjukdomar (?) minskad risk andra autoimmun sjukdomar (?)

44 Behandling Kontroller / uppföljning Kontrollbiopsi bör göras: Kontrollbiopsi bör göras: barn barn oklara fall / osäkert behandlingssvar hos vuxna oklara fall / osäkert behandlingssvar hos vuxna Glutenprovokation samt 3:e biopsi kan göras: Glutenprovokation samt 3:e biopsi kan göras: barn när primärbiopsin visat små förändringar barn när primärbiopsin visat små förändringar barn < 2 år barn < 2 år osäker diagnos osäker diagnos

45 Associerade sjukdomar Dermatitis herpetiformis (”Hudceliaki”) Dermatitis herpetiformis (”Hudceliaki”) Mikroskopisk colit Mikroskopisk colit Sköldkörtelsjukdom (< 15%) Sköldkörtelsjukdom (< 15%) Diabetes mellitus typ 1 (4-8% - screening ?) Diabetes mellitus typ 1 (4-8% - screening ?) Downs syndrom (5-12% - screening ?), Turner Downs syndrom (5-12% - screening ?), Turner Selektiv IgA-brist (1,7-7,7%) Selektiv IgA-brist (1,7-7,7%) Autoimmuna / reumatiska sjukdomar Autoimmuna / reumatiska sjukdomar m fl m fl

46 Behandling Refraktär sjukdom Refraktär sjukdom compliance compliance immunosuppression immunosuppression Framtiden Framtiden per orala proteaser (?) per orala proteaser (?) klyver immunförsvars-aktiverande prolin-rika peptider klyver immunförsvars-aktiverande prolin-rika peptider blockera deaminering av gluten peptider via tTG blockera deaminering av gluten peptider via tTG blockera bindning till HLA-DQ2/8 blockera bindning till HLA-DQ2/8 Immunoterapi mot glutenreaktiva t-celler Immunoterapi mot glutenreaktiva t-celler


Ladda ner ppt "Mag-tarmkanalens sjukdomar (En medicinares perspektiv) Funktionell tarmsjukdom IBS (colon irritabile) Inflammatoriska tarmsjukdomar Crohns sjukdom Ulcerös."

Liknande presentationer


Google-annonser