Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Förebygg trycksår, fall/fallskador och undernäring i samband med vård.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Förebygg trycksår, fall/fallskador och undernäring i samband med vård."— Presentationens avskrift:

1 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Förebygg trycksår, fall/fallskador och undernäring i samband med vård

2 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Säkerhet för patient mot skada och risk för skada till följd av åtgärd inom hälso- och sjukvård eller tandvård eller brist på sådan åtgärd Socialstyrelsen. Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete, en översikt. Stockholm; 2004

3 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser.”

4 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Patientsäkerhetsarbete - syfte Förebygga patientens lidande Förbättra medarbetarnas arbetsmiljö Förebygga och åtgärda kvalitets - bristkostnader Hushålla med samhällets resurser Upprätthålla medborgarnas förtroende

5 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Enkätfråga 1 Hur stor andel av alla patienter som vårdas på svenska sjukhus drabbas av någon form av undvikbar vårdskada ? % X % % Med vårdskada menas; lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada som orsakats av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens för patientens tillstånd. SOSFS 2005:12

6 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Sjukdomslidande Hit hör de fysiska symtom som hör samman med sjukdom men även sådana konsekvenser dessa symtom för med sig i form av upplevelse av att vara begränsad. Lena Wiklund 2003, Åbo Akademi

7 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Vårdlidande Det lidande som patienten upplever som en följd av vård och behandling. D v s brister/tillkortakommanden i vården. T ex vårdens organisation, genomförande t ex uteblivna riskbedömningar, felaktig medicinering. Patient känner sig inte trodd, operationer och undersökningar ställs in som i sin tur leder till försenad diagnos. Långa väntetider till röntgenundersökningar och MR. Dålig tillgänglighet och kontinuitet inom primärvård och specialistsjukvård. Upplevelser av brister i bemötandet. Lena Wiklund, Åbo Akademi 2003

8 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Livslidande Livslidande hänger samman med hela människans existens. Existensiella tankegångar tillsammans med sjukdomslidande och vårdlidande ställer livets mening på sin spets. Lena Wiklund, Åbo Akademi 2003

9 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson För att nå ett mål - måste vi veta var vi är

10 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Mäta för att veta och förstå..... ”Analyser, rekommendationer, stödda av tabeller och grafiska tårtbitsdiagram, en innovation som hon var den första att lansera”. ”Det är en magisk kraft i siffror. Eftersom hon fört statistik kunde hon med siffror visa på att dödligheten i baracksjukhuset minskade från 44 procent till 2 procent på ett år sedan den stora upprensningen skett”. Vem var hon?

11 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Ta till oss fakta.... Ärenden hos Patientnämnden ÅrBemötande/ kommunikation Organisation /regler/resurser Vård/behandlingEj rubricerad orsak Totalt Patientnämndsärenden ska ses som patienters och närståendes avvikelserapportering. Ärendena återförs till verksamheten som har att analysera och bedriva förbättringsarbete utifrån patienternas avvikelser.

12 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Antal anmälda och ersatta skador hos patientförsäkringen * * Antalet anmälda skador är det faktiska antal anmälningar som inkom respektive år. Ersatta skador är det antal ersättningsbeslut som PSR Personskadereglering har tagit det året.

13 Ca fallolyckor per år på särskilda boenden Ett hundratal fallolyckor varje år inom svensk sjukhusvård Varannan patient skadas i långtidsvård per år, var tionde får allvarlig vårdskada (höftfraktur, hjärnskakning etc.) Fallskador

14 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Ta till oss fakta - förekomst av fall och fallskador fall Bakomliggande orsaker -tillsyn -delaktighet -kommunikation -hinder i vägen 12 fallskador Bakomliggande orsaker -kommunikation -samarbete -vårdnivå -rutiner -instruktioner -bruksanvisning

15 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Identifierade förbättringsområden Fördröjd diagnos Vårdrelaterade infektioner Tryck & fallskador Tillämpning av rutiner Informationsöverföring & kommunikation

16 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Enkätfråga 2 Vad är den största orsaken till att vårdskador uppstår? 1Sjuksköterskor begår misstag XBrister i systemet som teknik, processer, rutiner, kompetens och utrustning 2Läkare begår misstag

17 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade Professor Lucian Leape Harvard School of Public Health

18 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

19 Tolkades som mg/ml mg/ml 20 mg... men skulle vara mikrog/ml 50 2 mg/ml 2,0 mg Läkemedelsboken 2003/2004

20 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

21 Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur

22 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Att sjukvården lär sig av skadorna så inte fler drabbas – Patienternas högsta önskan

23 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Att förebygga fallskador i samband med vård Att förebygga trycksår i samband med vård Att förebygga urinvägsinfektioner Att förebygga infektioner vid central venkateter Att förebygga sårinfektioner efter operation Att genom sk läkemedelsavstämning förebygga läkemedelsfel när patienten skrivs in eller ut eller byter vårdenhet

24 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson

25

26 Kunskap finns – SKA användas Använd åtgärdspaketen Alla åtgärder ska utföras på alla patienter av alla medarbetare vid alla tillfällen ”Inget fritt valt arbete”

27 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Ödegårds slutsatser Yrkesutövare som befinner sig i frontlinjen och möter enskilda vårdtagare är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar brister. Förebyggande säkerhetsanalyser som komplement till rapportering visade sig ge värdefullt information för det förebyggande säkerhetsarbetet. En sammanhållen strategi baserad på aktuell säkerhetsforskning kan bidra till att utveckla hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete. Säker Vård – patientskador, rapportering och prevention Synnöve Ödegård Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap

28 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson PatientSäkerhetsArbete är inte en destination, utan en resa utan slut… Lucian L Leape, MD Harvard School of Public Helth

29 Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Britta Svensson Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting , E-post;


Ladda ner ppt "Vårdprevention, lärandeseminarium 1, jan 09, Britta Svensson Förebygg trycksår, fall/fallskador och undernäring i samband med vård."

Liknande presentationer


Google-annonser