IBS Irriterande för patient och doktor

En presentation över ämnet: "IBS Irriterande för patient och doktor"— Presentationens avskrift:

1 IBS Irriterande för patient och doktor
Magnus Simrén Professor, Överläkare Med.klin SU/Sahlgrenska

2 Funktionella mag-tarmsjukdomar
Mag-tarmsymtom är mycket vanliga i befolkningen. En stor del av de mag-tarmsymtom som patienter söker för kan man i dag inte hitta en organisk genes till, och dessa symtom klassas då som funktionella. Dessa olika symtom ligger till grund för de olika så kallade funktionella mag-tarmsjukdomarna, där man försöker härleda symtomen till olika organsystem. Eftersom diagnosen inte går att ställa med hjälp av undersökningsfynd, har man i stället beslutat sig för diagnoskriterier precis som inom t.ex. psykiatrin. Den senaste uppdateringen av dessa är de så kallade Rom II-kriterierna som kom Inom varje huvudgrupp, bestämd med ledning av det förmodade ursprunget för symtomen (t.ex. funktionella tarmsjukdomar), finns sedan upp till sex undergrupper. Detta medför att det finns ett mycket stort antal funktionella mag-tarmsjukdomar, varav vissa är mycket vanliga och kan betecknas som folksjukdomar. Patienter med funktionella esofagussjukdomar har besvär av typen smärta, sveda och obehag i bröstregionen och söker inte sällan på våra akutmottagningar med oro för fel på hjärtat, men besvären visar sig efter negativ kardiell utredning sedermera sannolikt härröra från matstrupen. I gruppen funktionella gastroduodenala sjukdomar är funktionell dyspepsi, eller slarvigt uttryckt ”gastrit” eller ”magkatarr”, den vanligaste diagnosen. Besvären här är smärta och/eller obehag centralt upptill i buken utan koppling till hur tarmen fungerar. Funktionella gallvägs- och pancreassjukdomar är sannolikt ganska ovanliga och symtomen utgörs av smärtor upptill höger i buken, som påminner om gallsten utan att detta kan påvisas vid undersökningar. Bland de funktionella tarmsjukdomarna är IBS, eller irritable bowel syndrome, den vanligaste. IBS har också länge kallats colon irritabile, men denna term har man numer alltmer gått ifrån eftersom man sett att symtomen inte enbart utgår från colon. Andra termer som figurerat genom åren är spastisk colit, mukös colit och nervös tjocktarm. Funktionella anorektala sjukdomar är också vanliga och här är huvudsymtomen relaterade till tarmtömningssvårigheter, inkontinens eller smärta i anorektalregionen. 2

3 IBS – Diagnoskriterier (Rom III)
Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande; 1. Lindras vid avföring 2. Förändrad avföringsfrekvens 3. Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos Longstreth et al Gastroenterology 2006

4 Symtom som stöder IBS-diagnosen
Avvikande avföringsfrekvens • >3/dag • <3/vecka Avvikande avföringsform/konsistens • lös/vattnig • hård ("harlortar") Tarmtömningssvårigheter: • krystning, • urgency ("bråttom") • ofullständig tarmtömning Slem vid tarmtömning Buksvullnad, uppkördhet, känsla av uppblåsthet I Rom II-kriterierna har man också inkluderat ett antal icke obligata symtom som anses stödja IBS-diagnosen. Att ställa diagnosen IBS innebär ju för doktorn att samla indicier för att det verkligen rör sig om IBS, så att både han/hon och patienten blir säker på detta. Man kan då använda sig av dessa symtom, som alltså inte är obligata, men anses stödja diagnosen IBS. Ju fler av dessa patienten har, desto sannolikare är det att det verkligen rör sig om IBS. Dessa kan användas för att dela in patienterna i diarré- respektive förstoppningsdominerad IBS samt de som har en alternerande avföringsfrekvens och avföringskonsistens. Diarrédominerad IBS kännetecknas av lös, frekvent avföring och ”urgency”, medan förstoppningsdominerad IBS kännetecknas av hård avföring, låg avföringsfrekvens och behov av att krysta för att tömma tarmen. Den s.k. alternerande gruppen har inslag av både diarré- och förstoppningsdominerad IBS. Indelning av IBS i undergrupper kommer sannolikt att bli viktigt i en framtid, eftersom olika nya läkemedel endast kommer att lämpa sig för vissa undergrupper inom IBS-populationen. 4

5 Prevalens – IBS. Symtom från mag-tarmkanalen är mycket vanliga i befolkningen. I en svensk undersökning bejakade mer än 50 % av de tillfrågade minst ett besvärande symtom från mag-tarmkanalen under den föregående 3-månadersperioden. Symtom som förekommer vid IBS, som buksmärta och stört avföringsmönster (diarré, förstoppning alternativt växling mellan dessa), är likaledes vanligt. IBS anses vara en mycket vanlig sjukdom i västvärlden, men hög prevalens har också rapporterats från landsbygden i Bangladesh och bland medicinstudenter i Nigeria. I litteraturen finns varierande prevalenssiffror för IBS även inom ett och samma land. Dessa skillnader beror sannolikt till största delen på varierande diagnoskriterier och olika studieuppläggning. Med ledning av den befintliga litteraturen kan man grovt skatta prevalensen av IBS till ca 15 %. Huruvida prevalensen för IBS har ökat eller minskat de senaste åren är svårt att säkert avgöra, eftersom diagnoskriterierna ändrats, vilket gör det svårt att jämföra olika studier. Då man granskar flera undersökningar under den senaste 20-årsperioden och jämför dessa ser man dock ingen klar ökande eller minskande trend. Om det finns många undersökningar rörande prevalensen är det sämre ställt med studier av nyinsjuknande. I en undersökning fann man en 3-månadersincidens för IBS på 0,2–0,5 % och i en annan 2,6 per personår, med minskande incidens med ökande ålder. Tidigare har det hävdats att IBS är ovanligt bland äldre. Detta är troligen inte sant, utan symtom förenliga med IBS är vanliga även hos individer över 65 år, även om det finns en sjunkande tendens avseende förekomst av magtarmsymtom generellt med ökande ålder. 5

6 40-75% 25-60% IBS är den vanligaste diagnosen hos gastroenterologer och beräknas stå för 20– 40 % av alla besök. Även inom primärvården är detta en av de allra vanligaste diagnoserna. I brittisk primärvård söker ungefär 10 % av patienterna för mag-tarmbesvär och av dessa bedöms ca hälften lida av en funktionell mag-tarmsjukdom. Trots dessa höga siffror skall man vara medveten om att en stor del (25–60 %) av de individer som i befolkningsundersökningar befinns ha symtom förenliga med IBS inte sökt sjukvård för dessa besvär. Vad som styr vilka personer med IBS-symtom som söker sjukvård har studerats flitigt. Psykosociala faktorer, liksom den upplevda svårighetsgraden av mag-tarmsymtomen, har visats bestämma vilka som söker sjukvård. Med andra ord sker en selektion av patienter ju högre upp i vårdkedjan man kommer. Detta skall man ha i åtanke då man läser en stor del av de studier som genomförts, som oftast är gjorda på denna lilla grupp av patienter som sökt sig till högt specialiserade centra – ”toppen på isberget”. I denna grupp är, förutom att de har svårare magtarmsymtom och fler symtom från andra delar av kroppen än magen och tarmen, psykologiska avvikelser vanliga. Detta har lett till slutsatser att IBS skulle bero på psykologiska avvikelser, vilket sannolikt är felaktigt eftersom den stora gruppen av personer i samhället som ej sökt sjukvård trots förekomst av symtom förenliga med IBS ej skiljer sig psykologiskt från normalbefolkningen. M a o förefaller psykologiska faktorer i stället bestämma vilka som blir patienter och påverkar utfallet för patienten. Som syns på denna bild är IBS vanligare hos kvinnor än hos män med en kvot på ca 2:1. Orsakerna till detta är inte klarlagda, men hormonella faktorer har diskuterats liksom faktorer mer relaterade till kvinnorollen i sig. 6

7 Psykologiska faktorer - IBS

8 Patogenes – Etiologi IBS.
Varför vissa människor drabbas av IBS vet man inte säkert. De faktorer som varit och är mest aktuella som etiologiska och patogenetiska faktorer vid IBS är inflammation/infektion, genetik, psykosociala faktorer och födoämnesintolerans. Av dessa är kanske intresset i dag störst för genetikens betydelse och den roll som låggradig inflammation respektive genomgångna infektioner har för utvecklingen av IBS. Ett samspel mellan olika patogenetiska faktorer är kanske det som är mest troligt? Sedan länge är det känt att en betydande andel av patienter med IBS, kanske upp till 25–30 %, anger att besvären debuterat i anslutning till en gastroenterit. Vad som gör att de flesta som drabbas av gastroenterit inte får några bestående symtom vet man inte säkert. I utvecklingen av postinfektiös IBS har dock psykologiska faktorer vid tiden för insjuknandet visats spela roll, men även toxiciteten hos bakterien. Även genetiska faktorer skulle kunna spela roll här, men genetikens roll är än så länge oklar. En kvarstående låggradig inflammation kan sedan påverka tarmpermeabiliteten med immunologisk aktivering och påverkan på mag-tarmkanalens nervfunktion som följd med utveckling av långdragna mag-tarmsymtom. I den kliniska vardagen är det vanligt med berättelser om ”IBS i släkten”. Även i en epidemiologisk studie från USA har det rapporterats att IBS är vanligare än förväntat hos förstagradssläktingar till IBS-patienter. Det finns nu också två stora tvillingstudier som talar för en betydande genetisk komponent vid IBS. Den ena av dessa visar dock att en viktigare prediktor för IBS än att ha en tvilling med IBS är att ha en förälder med IBS. Detta anses tala för att social inlärning har en minst lika stor roll vid utvecklingen av IBS som genetiska faktorer. Olika psykiska symtom har ansetts vara kopplade till IBS. Depression och generaliserad ångest är vanligt liksom somatiseringssyndrom och panikångest. Dessutom föregår inte sällan stressperioder och olika livskriser debuten respektive försämringar av IBS. Detta har lett till att vissa ansett att psykiska avvikelser har en patogenetisk roll vid IBS. Vad som begränsar en rad av de studier som gjorts avseende förekomst av psykiatrisk diagnos vid IBS är att de är gjorda på selekterade patientgrupper och att dess generaliserbarhet för IBS-populationen i stort kan ifrågasättas. Fysiska och sexuella övergrepp under uppväxten har visats vara vanligare vid funktionella än organiska mag-tarmsjukdomar, särskilt vid symtom förenliga med IBS. Detta har lett till att man spekulerat i en eventuell patogenetisk roll vid IBS för sexuella och fysiska övergrepp. Kritik har dock framförts mot flera av studierna som genomförts på kraftigt selekterade patienter vid specialistkliniker för funktionella tarmsjukdomar. Dagens syn på psykologiska faktorer vid IBS är att de är av stor betydelse för utfallet vid sjukdomen, som sjukvårdskonsumtion, symtomupplevande, sjukfrånvaro m.m. Dessutom kan de interagera med olika fysiologiska skeenden i denna patientgrupp och förstärka alternativt försvaga dessa. De kan också påverka risken att utveckla långvariga symtom efter en gastroenterit. Betydelsen av traumatiska händelser i barndomen är omtvistade, men de kan sannolikt predisponera för utveckling av IBS och andra funktionella syndrom. Betydelsen av föda för patogenesen vid IBS kan i dag betecknas som oklar, och fler undersökningar behövs. 8

9 Patofysiologi – IBS. Visceral Uppkördhet hypersensitivitet GI Svullnad
Sekretionsstörning Uppkördhet Svullnad Obehag Smärta Diarré Förstoppning m.fl. ??? Depression Oro Somatisering m.fl. GI Motorikstörningar Avvikande CNS Trötthet Gyn. besvär Urinvägsbesvär Muskelvärk m.fl. Avvikande ANS Coping Patofysiologin vid IBS är komplex och endast delvis utforskad, även om man idag vet ganska mycket om denna. Forskningen kring patofysiologin vid IBS har utvecklats över de senaste 50 åren, och fokus på olika områden har varierat under denna tidsrymd. På 1950-talet ansågs en förstärkt tarmmotorik vara basen för symtomen vid IBS och ansträngningar gjordes för att förstå effekter av stress, föda, känslor, läkemedel m.m. på kolons motorik. Även om avvikelser i magtarmkanalens motorik finns hos IBS-patienter som grupp finns inget specifikt motorikmönster för IBS. Generellt kan man säga att det vid IBS verkar finnas en ökad ”motorisk retbarhet” i mag-tarmkanalen på ett antal yttre stimuli som psykologiska faktorer, stress och föda. Speciellt symtomet smärta är dock svårt att enbart förklara med motoriska avvikelser. Visceral hyperalgesi/hypersensitivitet, dvs. ökad (smärt)känslighet i mag-tarmkanalen lanserades i början av 1970-talet som en förklaring till de smärtsamma symtomen vid IBS oberoende av förstärkt motilitet. Intresset för denna teori har från början av 1990-talet ökat lavinartat och är i dag en av de vanligaste förklaringsmodellerna bakom IBS-symtomen. Sammanfattningsvis kan man säga att visceral hypersensitivitet förefaller vara en viktig faktor i patofysiologin vid IBS, och denna kan påverkas med diverse yttre faktorer såsom födointag, stress och psykologiska faktorer. Under de senaste åren har många undersökningar berört samspelet mellan hjärna och tarm som förklaring till IBS. En modell har skapats där förstärkt motorik, avvikande känslighet och reaktivitet i autonoma nervsystemet (ANS) anses moduleras av interaktioner mellan centrala och enteriska nervsystemet (CNS respektive ENS) längs den så kallade brain-gut axis. I samklang med denna modell ses psykosociala faktorer som faktorer som förvärrar, predisponerar för och påverkar utfallet av IBS snarare än orsakar syndromet direkt. På senare år har också en del data dykt upp som talar för en avvikande sekretion hos dessa patienter, men detta är ännu så länge relativt bristfälligt utforskat. Problemet i den kliniska vardagen, och även då det gäller att ta fram behandlingsmetoder, är att man idag inte vet hur kopplingen mellan dessa patofysiologiska avvikelser och patienternas många gånger brokiga symtombild ser ut. Att syndromet leder till en uttalat nedsatt livskvalitet är dock oomtvistat. NEDSATT LIVSKVALITET 9

10 Smärta vid IBS. Symtomen från mag-tarmkanalen vid IBS är varierande mellan olika patienter, men gemensamma drag är närvaron av smärta och/eller obehag som är kopplat till ett stört avföringsmönster. Det är också relativt typiskt att symtomintensiteten varierar över tiden hos en och samma individ – bättre perioder följs av sämre osv. – och även att symtombilden växlar över till någon annan funktionell mag-tarmsjukdom, t.ex. funktionell dyspepsi. Hos en del individer finns symtomen endast en kortare period över några år, varefter de tillfrisknar, men hos många har symtomen ett mer kroniskt, varierande förlopp. Smärtan vid IBS har i läroböcker beskrivits som sittande nedtill i buken, ofta till vänster, relaterat till en spastisk colon sigmoideum. Detta stämmer hos en del individer, men smärtan vid IBS kan sitta på olika ställen i buken, även högt upp. En klassisk undersökning från 1980, som visas på denna bild, visade att då olika delar av kolon tänjdes ut med hjälp av en ballong, kände patienter med IBS detta på andra ställen och över större ytor än en kontrollgrupp samt även utanför buken. På denna bild visas antalet IBS patienter som rapporterade smärta på olika ställen vid uppblåsning av ballong i olika delar av colon. Med andra ord kan man inte dra några växlar på var patienter med IBS rapporterar att de har ont. Ett problem med smärtan vid IBS är att den ibland leder till onödiga kirurgiska ingrepp såsom appendektomi, cholcystektomi och hysterektomi, vilket är viktigt att känna till. Vidare varierar smärtan under menscykeln med mer intensiv smärta precis före och under dagarna med menstruation. Smärtans karaktär varierar också mellan individer. Ibland beskrivs den som molande, men ofta har den mer karaktären av kramp eller kolik. En förvärring av smärtan efter födointag är vanligt, men detta förekommer även vid andra mag-tarmsjukdomar. Vanligtvis lättar smärtan vid tarmtömning, men detta stämmer inte hos alla IBS-patienter. Hur ofta smärtepisoderna kommer är olika – vissa har ont varje dag, medan andra har det mer sällan. En undersökning visade att smärta eller obehag förekom ungefär en tredjedel av dagarna hos en grupp individer med IBS. Ett särdrag som beskrivits kunna skilja organisk sjukdom från funktionell sjukdom är förekomst av smärta eller andra symtom nattetid, som inte sällan förekommer vid organiska sjukdomar. Vid IBS anses däremot inte nattlig smärta vara vanligt. Nyligen beskrevs dock att uppvaknande på natten på grund av buksmärta faktiskt är förhållandevis vanligt vid IBS och därmed inte med säkerhet kan användas för att skilja funktionell från organisk sjukdom. Smärtan vid IBS kan sägas vara mycket varierande både till karaktär, lokalisation och frekvens. Däremot ses ofta, men inte alltid, samma mönster hos en och samma individ. Ett mycket vanligt symtom vid IBS är en känsla av uppblåsthet och buksvullnad. Även detta förekommer ungefär en tredjedel av dagarna i en IBS-population. Svullnaden brukar ofta tillta under dagen och vara värst på kvällen för att sedan åter ha minskat till nästa morgon. Vanliga klagomål från patienter med IBS är att de ”ser gravida ut” fram mot kvällen och att de måste lätta på skärp eller knäppa upp byxknappen på grund av svullnad. I samband med detta upplever många också smärta om något trycker på magen. Dessa symtom är mycket typiska för IBS och förekommer inte alls i samma utsträckning vid organiska tarmsjukdomar. 10

11 För att kunna karakterisera vad man menar med avföringsrubbning eller avvikande avföring måste man veta vad som är normalt. I en befolkningsundersökning visade sig 94 % av individerna ha mellan mindre än tre tarmtömningar per dag och mer än tre tarmtömningar per vecka. Detta ligger till grund för klassificering av normal/avvikande avföringsfrekvens. Även konsistensen skall bedömas, och då kan man ta hjälp av den så kallade Bristol Stool Form Scale, där 1 och 2 brukar benämnas hård avföring och 6 och 7 lös avföring. Bland patienterna finns det de som i princip alltid har lös och frekvent avföring, medan en annan grupp alltid har hård avföring. Baserat på uppgifter om avföringens frekvens och konsistens samt behov av krystning liksom förekomst av ”urgency” (bråttom till toaletten vid tarmtömning) kan patienterna delas in i diarré- respektive förstoppningsdominerad IBS. Det vanligaste avföringsmönstret är dock växling mellan mer hård och mer lös avföring, ”alternating type”, som förefaller finnas hos knappt 40 % av patienterna. Diarré- respektive förstoppningsdominerad IBS har rapporterats förekomma hos ca 30 % av patienterna i vardera gruppen. Bland kvinnor är förstoppningsdominerad IBS vanligare, medan lös avföring förefaller något vanligare hos män. Ett viktigt kännetecken för avföringsrubbningen vid IBS är att symtomen nästan aldrig förekommer nattetid, vilket ofta är fallet vid t.ex. aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Därför skall förekomst av diarré nattetid föra tankarna till annan diagnos än IBS och utredas med inriktning mot detta. IBS-patienter har sällan enbart vattnig avföring (BSF typ 7) utan då skall man tänka på och utreda eventuell förekomst av annan åkomma. Ett annat symtom som har rapporterats vara vanligt vid IBS är slem i avföringen, men detta är sällan något som patienterna upplever som särskilt besvärligt. Detta anses av vissa vara vanligare vid förstoppningsdominerad IBS, men det är dåligt studerat. Ett mer framträdande symtom som patienterna ofta klagar på är ofullständig tarmtömning. De upplever att de inte kan tömma tarmen ordentligt, eller som en patient skall ha uttryckt det: ”Det känns som om jag alltid ligger en avföring efter…” 11

12 Ett betydande överlapp mellan de olika funktionella mag-tarmsjukdomarna förekommer, och många har symtom från mer än en del av mag-tarmkanalen. Detta kan användas i diagnostiken (”samla indicier” för att det rör sig om en funktionell magtarmsjukdom), då det till viss del skiljer dessa sjukdomar från de organiska. Dyspeptiska besvär, dvs. obehag eller smärta centralt upptill i buken, förefaller särskilt vanligt. Dessutom växlar symtombilden inte sällan från tid till annan hos en och samma individ mellan dominerande IBS-symtom och dyspepsi. Denna samvariation mellan sjukdomar relaterade till olika anatomiska regioner i mag-tarmkanalen har fött spekulationer att dessa sjukdomar egentligen är del av en mer generaliserad ”irritabel mag-tarmkanal”. 12

13 Extraintestinala symtom - IBS
Hos många IBS-patienter förekommer en rad symtom utanför mag-tarmkanalen. Dessutom överlappar IBS med en rad andra funktionella somatiska syndrom såsom fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom och spänningshuvudvärk. Förekomsten av extraintestinala symtom kan användas som en del i diagnostiken, eftersom förekomsten av dessa symtom tillsammans med buksmärta och avvikande avföring stärker IBS-diagnosen (”samla indicier” för att det rör sig om en funktionell magtarmsjukdom). Vissa författare har hävdat att det i själva verket mer rör sig om en ”irritabel kropp” eller en ”irritabel hjärna”. Andra menar att uppdelningen i olika funktionella syndrom är arbiträr och endast en produkt av den ökade subspecialiseringen inom medicinen – ”varje subspecialitet skall ha sitt funktionella syndrom”. Den stora mängden extraintestinala symtom vid IBS-problematik poängterar dock vikten av ett holistiskt synsätt, då man tar hand om och behandlar dessa patienter. En förlamande trötthet är något som plågar många IBS-patienter. Av en inte föraktlig andel av patienterna rankas detta som det symtom som plågar dem mest, många gånger mer än mag-tarmsymtomen. En brittisk studie visade att 2/3 av IBS-patienterna besvärades av ryggsmärtor jämfört med knappt 30 % i den ålders- och könsmatchade kontrollgruppen. Fibromyalgi, som karakteriseras av diffus muskuloskeletal smärta och specifika ömma punkter (”tender points”) vid undersökning, samexisterar ofta med IBS. Intressant nog förutspår samtidig förekomst av fibromyalgi vid IBS svårighetsgraden av IBS, och dessa patienter har reducerad livskvalitet jämfört med dem med IBS utan samtidig fibromyalgi. Vidare följer IBS-symtomens svårighetsgrad försämringen i de muskuloskeletala symtomen. Även så kallat siccakomplex, dvs. nedsatt tår- och salivproduktion som är vanligt vid fibromyalgi, är vanligare vid IBS än i normalbefolkningen. Dysuri har definierats som obehag eller svårigheter på annat sätt vid vattenkastning. Detta drabbar ofta IBS-patienter, och på urologkliniker har en stor andel av patienterna samtidig IBS. Gynekologiska besvär är också överrepresenterade vid IBS, och det har visats att många IBS-patienter primärt söker på gynekologiska kliniker. De gynekologiska symtom som framför allt drabbar IBS-patienter är dyspareuni (samlagssmärtor) och smärtsamma menstruationer. Dessutom förvärras ofta patienternas mag-tarmsymtom i samband med menstruationer. Många patienter med IBS klagar över störd sömn i form av svårigheter att somna in, upprepade uppvaknanden under natten och känsla av att ej vara utvilade då de vaknar nästa morgon. Förekomsten av ångest och depression är hög hos IBS patienter och har visats vara högre än hos patienter med organiska tarmsjukdomar. Dessutom föregås inte sällan försämring i mag-tarmsymtom vid IBS av ökande psykiska symtom och/eller diverse traumatiska livshändelser. Däremot visar en nyligen publicerad befolkningsundersökning att psykiatrisk sjukdom ej var vanligare hos en grupp unga individer med IBS än i befolkningen i stort. Allmänt har det i stället ansetts att psykosociala problem vid IBS mer är kopplat till vårdkonsumtion och var i vårdkedjan man hamnar än till sjukdomen i sig. 13

14 Biopsykosocial modell - IBS

15 Diagnostik och omhändertagande av IBS-patienter.
Att optimera omhändertagandet för denna stora patientgrupp framstår därför som en viktig uppgift för dagens sjukvård i en tid av krympande ekonomiska resurser. Basen för detta är en god kommunikation mellan patient och läkare, och det finns studier som stöder att ju bättre denna är, desto mindre blir den framtida sjukvårdkonsumtionen. Speciellt viktigt förefaller det vara att identifiera vad som oroar patienten, förklara orsaker till symtomen, ge ett lugnande besked, företa en kostnadseffektiv utvärdering och involvera patienten i denna, erbjuda kontinuitet och sätta realistiska mål. En stegvis modell föreslås, delvis baserad på nyligen utkomna rekommendationer från de amerikanska och brittiska gastroenterologiföreningarna 1. Med hjälp av de diagnoskriterier som finns, lämpligen de nyligen reviderade Rom II-kriterierna och de icke obligata symtom som dock anses stödja diagnosen, kan en sannolikhets- eller arbetsdiagnos ofta ställas redan vid första besöket. Frågor som värderar dessa kriterier och symtom vävs in i den anamnes som tas vid besöket. Förmodligen är det ofta av godo att redan vid första besöket berätta för patienten om man starkt misstänker en funktionell tarmsjukdom. Man kan också berätta att man inte väntar sig något positivt fynd vid de undersökningar och prover man planerar att utföra. Dessa genomförs för att doktor och patient skall bli ännu säkrare på diagnosen och kunna utesluta differentialdiagnoser. Om detta inte klarläggs kan negativa fynd uppfattas som ett misslyckande, och man måste leta vidare med hjälp av fler undersökningar vilket kan leda till en accelererande utredningsspiral. Skulle i stället ett positivt fynd dyka upp vid någon av de planerade undersökningarna, uppfattas detta sällan som att doktorn missbedömt det hela utan att han/hon i stället varit noggrann och genomfört adekvata undersökningar! 2. För vidare handläggning vad gäller utredning och sedermera också behandling är det viktigt att försöka definiera patientens dominerande symtom. Detta gör man dels för att rikta in sin behandling mot det symtom som patienten tycker är värst – man ska inte tro att man kan behandla hela patientens brokiga symtomflora – dels för att värdera vilken utredning som behövs. Typen av avföringsrubbning är av stor betydelse dels för behandling, dels för den utredning som bör företas. Generellt kan sägas att utredningsbehovet är begränsat, då det för IBS så typiska mönstret med omväxlande hård och lös avföring dominerar (”ena dagen har jag lös/grötig avföring och nästa dag är det stopp för att dagen därefter endast komma små, hårda harlortar”). Detta står i kontrast till det mer omfattande utredningsprogram som bör företas i gruppen diarrédominerad IBS, där de differentialdiagnostiska alternativen definitivt är fler. 3. En rad andra faktorer jämte närvaron av mag-tarmsymtomen är viktiga att beakta i det initiala omhändertagandet av patienter med misstänkt funktionell mag-tarmsjukdom, vilket visas på en separat bild. 4. Man bör redan från början bestämma sig för vilken utredning som är aktuell, så att inte patienten hamnar i en olycklig utredningsspiral med ökande frustration både för doktor och patient som följds Viktigt är också att involvera patienten i utredningen och redan från början klargöra att ett negativt utfall på undersökningarna/proverna är det förväntade och bara gör IBS-diagnos än mer säker. Förekomst av anemi och tecken på inflammation bör uteslutas hos alla genom att ta Hb och SR/CRP. Förmodligen bör också prov på sköldkörtelfunktionen tas, TSH och eventuellt Fritt T4, med tanke på hur vanligt det är med sjukdomar i detta organ, speciellt hos kvinnor som ju är överrepresenterade i IBS-populationen. Dessutom är mag-tarmsymtom relativt vanliga vid tyreoideafunktionsrubbningar. För att screena för gastrointestinal blödning rekommenderas ofta att man tar F-Hb x 3(–6), och detta förefaller vara klokt, åtminstone hos dem som är över 45 år. Dessutom bör rektoskopi i regel utföras för att utesluta bland annat ulcerös kolit och rektalcancer med god säkerhet. Det kan säkert även ha en viss terapeutisk effekt att ”undersöka det sjuka organet”. Att ta rektalbiopsi som led i den kliniska rutinen har inte visat sig vara befogat. Hos en stor del av de yngre patienterna med typisk anamnes räcker denna utredning basalt. Ofta inkluderas väl en del extra blodprover, men utan riktad misstanke är det tveksamt vad detta ger jämfört med att ta det på vem som helst i normalbefolkningen. Övriga prover och undersökningar bör ordineras med ledning av symtombilden. 5. Då en basal utredning gjorts, som alltså i många fall endast består av blodprover och rektoskopi, kan man diskutera att initiera behandling. Om man inte redan gjort det bör man i det här skedet ge patientens symtom ett namn/en diagnos, och det bästa vi har i dag är termen IBS. Många patienter upplever en stor lättnad när de fått en diagnos och vill då inte ha någon behandling. Ett lugnande besked och en noggrann förklaring till varför olika symtom uppstår (med hjälp av de kunskaper om patofysiologin som finns) är för många tillräcklig behandling. Beträffande kostens betydelse bör initialt vissa enkla modifikationer övervägas, som att minska intaget av fet mat, kaffe, kraftigt gasbildande födoämnen m.m. Mer ingående kostomläggningar bör dock reserveras för patienter med terapiresistenta och långdragna besvär. Om läkemedelsbehandling önskas av patienten, måste man bestämma vilket som är patientens mest besvärande symtom och försöka behandla detta. 6. Att följa upp insatt behandling är av stor betydelse, och det kan vara lämpligt att patienten återkommer efter 6–8 veckor. Har då effekten varit tveksam eller uteblivit bör behandlingen omprövas. Dessutom får man vid detta besök möjlighet att gå igenom eventuella provsvar och undersökningsresultat. Man bör erbjuda patienten att återkomma vid behov, om möjligt till samma läkare, och att få ringa vid ökande besvär. För vissa patienter kanske det i stället passar bättre med glesa men bokade och regelbundna återbesök. Lyhördhet för den enskilda patientens önskan och behov är mycket viktigt! 15

16 IBS - Utredning Rome III
Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS skall övervägas. Rome III Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande; 1. Lindras vid avföring 2. Förändrad avföringsfrekvens 3. Förändrad avföringskonsistens eller form Symtomdebut >6 månader innan diagnos

17 * * *Alarmsymtom * * Remittering Primärvård Remittering
Initial konsultation Symtombaserad diagnostik, ex Rome III (4) Status Lab: SR, Blodstatus (4) A.k. Transglutaminas (1) F-calprotectin (vid D-IBS, <50 år) (2) Ställ IBS-diagnos (2) Information/utbildning Ev behandling riktad mot dominant symtom Pos diagnoskriterier Normalt status och lab Inga alarmsymtom Alarmsymtom* (2) Handikappande, refraktär symtomnivå (4) Avvikande fynd i status eller lab (-) Diarrédominerad IBS Koloskopi m biopsi (2) Förstoppningsdominerad IBS Överväg koloskopi (4) Smärtdominerad IBS Överväg Endoskopi/UL (4) Misstanke om annan diagnos Riktad undersökning utifrån klinisk misstanke * * Remittering 75SeHCAT (2) Odling tunntarmsaspirat/ Andningstest (4) Transittid (1) Anorektal manometri (3) Defekografi (3) Sfinkter EMG/ENeG (3) BÖS/CT vid smärtattack (2) Tunntarmsmanometri (3) *Alarmsymtom Anamnes på rektal blödning eller positivt F-Hb test. Symtomdebut efter 50 års ålder Viktnedgång som inte kan förklaras av minskat kaloriintag * * Remittering Osäker diagnos/Second opinion Hög symtomnivå/Låg livskvalitet Sjukskrivningsbehov pga IBS-symtom

18 IBS - Behandling En tydligt förmedlad IBS diagnos utgör den första och sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. Förklaring av vad IBS innebär; informationsbroschyr, grundlig muntlig information via läkaren eller annan för ändamålet utbildad sjukvårdspersonal, eller om denna resurs finns lokalt även IBS-skola. Mjölk-/laktosintolerans utreds lämpligen på behandlingsstadiet utan att objektiva diagnosstrategier i regel behöver tas i anspråk. Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova behandling väljs denna utifrån dominant symtom.

19 Diarré Förstoppning Smärta Gaser/ uppblåsthet Kombination med
Lugnande besked Förklaring Livsstilsförändring Utlösande faktorer? Kostfaktorer Kvarvarande symtom Informationsbehov Patientutbildning IBS-skola (2/3) Identifiera dominerande symtom Svåra symtom Välinformerad patient Önskan om behandling Diarré Förstoppning Smärta Gaser/ uppblåsthet Kombination med extraintestinala Psykologiska symtom Loperamid (1) Probiotika (2) Cholestyramin (3) Bulkmedel (1) Fiber (2) Laxativa (4) Spasmolytika (2) Tricyklika (1) Paracetamol (3/4) Pregabalin (3/4) Minskat fiberintag (2) Kolhydratrestriktion (3) SSRI (1/2) KBT (1/2) Hypnos (1/2) Psykoterapi (1/2) Relaxation (3) Kroppskännedom (4)

20 IBS - Behandling Man bör begränsa antalet behandlingsåtgärder till en åt gången och med bestämda avstämningsintervall Tydlig behandlingseffekt bör eftersträvas vid fortsatt läkemedelsbehandling Oftast kan farmakologisk behandling ske på intermittent bas

21 Födoämnen - IBS Många patienter med IBS önskar att man skall hitta det födoämne som de inte tål. Sällan är det tyvärr så enkelt! En stor del av patienterna med IBS upplever en koppling mellan intag av föda och symtom från mag-tarmkanalen. Däremot är specifik födoämnesintolerans sannolikt av betydelse endast för en mindre andel IBS-patienter. Betydelsen av kolhydratmalabsorption, både av mono- och disackarider som laktos, fruktos och sorbitol samt mer komplexa kolhydrater, är inte helt klar vid IBS. Den är dock troligen av betydelse för symtombilden hos vissa patienter. Intag av fet mat ger ofta besvär vid IBS och bör därför minskas. Kostråden vid IBS bör individualiseras och baseras på symtombilden. 21

22 Förklaringsmodeller - IBS
Ett lugnande besked och en noggrann förklaring till varför olika symtom uppstår (med hjälp av de kunskaper om patofysiologin som finns) är för många tillräcklig behandling. Att t.ex. förklara smärtan med att patienten är ”ömtarmad” (visceral hypersensitivitet) (jämför Prinsessan på ärten som var ömhudad…) och att detta blir ännu mer uttalat efter intag av föda brukar fungera väl. För dem som upplever att de måste springa på toaletten direkt efter måltid kan man i enkla termer förklara den gastrokoliska reflexen (d.v.s. kolons motoriska svar på födointag) och att denna är förstärkt hos IBS-patienter. Dessutom kan man likna kommunikationen mellan hjärna och tarm med ledningar som det går olika starka signaler i. Detta regleras också med ett ”filter”, så att endast en bråkdel av vad som händer i mag-tarmkanalen blir medvetandegjort för oss, dvs. endast en liten del av signalerna ”kommer fram”. Hos IBS-patienter kan signalerna till hjärnan sägas vara förstärkta och ”filtret” glesare, vilket gör att man varseblir fler och starkare signaler. Att detta sedan kan påverkas av hur man mår och av stress m.m. är sedan också lätt att väva in i förklaringen. Även avvikelser i tarmens motorik kan förklaras med termer som ”kramp” och ”födan matas fram för fort (diarré) eller för långsamt (förstoppning)”. Även de nya rönen angående gasproblem kan diskuteras, dvs. att det verkar som om IBS-patienter har svårare att göra sig av med den gas som bildas, sannolikt till följd av störd motorik. Att stress och psykosociala besvär kan förvärra symtomen bör diskuteras, men samtidigt är det av yttersta vikt att poängtera att sjukdomen inte ”bara sitter i huvudet”. 22

23 IBS - Diagnos och omhändertagande

24