Inskrivning Pikwer © Ditt namn, datum, klockslag

En presentation över ämnet: "Inskrivning Pikwer © Ditt namn, datum, klockslag"— Presentationens avskrift:

1 Inskrivning Pikwer © Ditt namn, datum, klockslag
Patientens namn, personnr. Ansvarig överläkare Inkomstorsak (remitterad?) Her Soc Etnisk tillhörighet, förvärvsarbete, ekonomi, gift/ogift, dement, fysiskaktiv, sömnvanor, boendeform, hemtjänst Tobak Tid sjd Tidigare sjukdomar, opertioner. Kroniska sjukdomar. Kronologiskt eller uppbyggt efter organsystem. Nuv sjd Om lång aktuell sjukdomsanamnes kan tidigare utredning etc skrivas under denna rubrik. Akt sjd Ev. Ambulansberättelse Karaktärisera huvudsymptomet. Debuten, Förloppet, Var, Tidskaraktär, Intensitet (VAS). Vad förvärrar, Vad förbättrar, Behandlingsförsök. Tidigare episoder. Hur det känns nu. Andra symptom. Functiones naturales, Avföring, Miktion, illamående/kräk. Aptit, Viktförändring, Feber. Neurologi. Hud. Andfåddhet etc... Epidemiologi. Någon i närheten haft problem, Ätit något ovanligt. Utlandsresa, Vaccinationer. Akt med Namn + dosering ÖK Läkemedels allergi/Annan, allergi/Blodsmitta/Pacemaker STATUS AT Påverkad. Orienterad x 3. RLS. Dyspne, andningspåverkan, blek, kallsvettig. Perifert kompenserad, pittingödem, halsvenstas. Cyanos, ikterus, feber (temp). Vikt, BMI. MoS Rodnad, svullnad, plack, munvinkelragader. Ytl lgl Palperbara, mjuk/hård, öm/oöm, förskjutbar mot underlag Thyr Bröst Cor Regelbunden, frekvens (slag/min), blåsljud, biljud. BT Pulm AF, rassel, ronki, nedsatta andningsljud, dämpning. Buk Uppspänd, tarmljud, mjuk, défense(lokal/generell) öm, hepatosplenomegali, palpabla resistenser, bråckportar PR Släta slemhinnor, ömhet, resistenser, prostata, uterus, salpinx, fecesfärg. Neurol LS EKG Sinusrytm (regelbunden), frekvens, förmaksflimmer, arrytmier, AV-block, STT-förändringar.

2 Inskrivning / Epikris Pikwer ©
Bed Kortfattat om patienten + vad pat. söker för. Din arbetsdiagnos/diagnoser. Din plan för pat. Inläggning eller inte? IVA? Understödjande behandling Botande behandling Monitorering Fortsatt läkarkontakt. När man bör tas ställning till fortsatt handläggning Utredning planerad Diagnos Om pat skickas hem. Fyslab EKG. UKG. Lungscint. Spirometri. Röntgen Konsulter Typ, datum, namn, utlåtande. Operation Operatör, datum, kod, operation (info). Förlopp Utredning. Behandling. Vårdförlopp efter behandling. Utskrives i sitt habitualtillstånd. Vårdplanering etc... Bedömning Krävs endast om krånglig patient. Kort sammanfattning. Diskussion om tänkbara förklaringar. Ordinationer och planering enligt nedan. Planering I kronologisk ordning. Mer punktformigt uppställt. Lab: Hb-kontroll hos DSK. Rtg-uppföljning: Colonrtg, coloskopi o dyl. Remiss skrives. Återbesök. Telefontid. Ordinationer Mediciner som pat skall ha i framtiden. Tidigare mediciner först, därefter ändrade, nyinsatta, utsatta. Ange tidsbegränsning om sådan finns. Ange vilka recept som skrives. Sjukskrivn Längd och grad. PAL På kliniken eller i primärvården. Kopia Var extremt liberal med kopia till vb VC-läk, vb dsk i kommunen. Inremitterande. (Sekreteraren letar upp vb människa). Ditt namn, datum, klockslag Patientens namn, personnr. Ansvarig överläkare Diagnos Vårdtid Anamnes Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjd. Sista raden  Varför kom patienten. Ink status Positiva fynd + Blodtryck. Kemlab I princip endast de värden som avviker från normalt. Baktlab Patologi