Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Perifer artärsjukdom och arteriella bensår Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Perifer artärsjukdom och arteriella bensår Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad."— Presentationens avskrift:

1 Perifer artärsjukdom och arteriella bensår Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad

2 Dagens program Arteriell insufficiens i benen Diagnostik Moderna behandlingsmetoder Remissindikation Kontakter vid akuta-halvakuta fall Aortaaneurysm och screening Carotis

3 Bakomliggande sjukdom Ateroskleros (åderförkalkning) Mediaskleros vid DM, RA Aneurysm Arteriter Mb Burger

4 Ateroskleros Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856)

5 Ateroskleros Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909). W. Osler

6 Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet •Rökare/fd rökare •Diabetiker/Reumatiker/Uremiker •Hög ålder

7 Diagnostik /Utredning •Anamnes •Status •Ultraljud/Duplex •Digital subtraktionsangiografi •CT- angiografi •MR-angiografi Inremitterande Kärlkirurg

8 Anamnes • Tillräckligt med tid • Tillräckligt med kunskap • Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula intuition Ask-Upmark

9 Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens? •Patientens förväntningar? •Mål med insatserna?

10 Tänk på benet som en funktionsenhet! •Gångare? •Kan gångförmågan återfås? •Smärtproblematik? •Sårproblematik?

11 Tänk riskgrupp! •Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+ •Man/kvinna •Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk •Känd hjärtkärlsjukdom

12 Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen •Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom neuropati, neurodegenerativa sjukdomar •Artros •Muskler/ senfästen / ligament/ skelett •Hjärtsvikt •Respiratorisk insufficiens

13 Kärlstatus •Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt •Ankeltryck, gärna med handdoppler •Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation •Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän, •Sidoskillnad avseende färg/temperatur •Tåtryck på diabetiker, kostnadsfritt på klin fys

14

15

16

17 Provokationstest med tåhävningar

18 Tåtryck •Laserdopplermetod •Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter •Normalt tå/armindex>0,7 •<30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att läka. •> 50 mm Hg ger hopp om sårläkning

19 Tåtrycksmätning med laserdoppler

20 Take home message 1 •Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos. Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av värde. Tåtryck vid diabetes

21 Klassificering av arteriell insufficiens Claudicatio intermittens Blodflödet otillräckligt i arbete Kritisk ischemi Blodflödet otillräckligt i vila •Akut •Kronisk •Akut på kronisk SvårighetsgradTidsaspekten

22 Remissindikation vid kronisk benischemi •Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag •Claudikatio intermittens- I första hand konservativ behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medical treatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder

23 Hur bråttom vid akut benischemi? •Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus •Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör åtgärdas inom 1 dygn •Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling kontorstid •Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped

24 Vävnader i risk vid akut ischemi 1.Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4 timmar 2.Nerver, känsel därefter motorik 3.Bindväv

25

26

27 Take home message 2 •Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet saknas •Pain ”out of proportion” !

28 •Punkt 1 •Punkt 2 •Punkt 3 •Punkt 4 •Punkt 1 •Punkt 2 •Punkt 3 •Punkt 4

29 Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp! Take home message 3

30

31 Omvärdera diagnosen om pat inte blir bra!

32 Patientfall •77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital. Gångare •Ont i höger fot sedan ca 6 månader •Sämre senaste tiden med tillkomst av sår •Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars, då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem

33

34

35

36

37 Take home message 4 •Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills motsatsen bevisats! Alltid remissfall!

38 Diabetessår

39 Behandlingsalternativ Konservativ •Rökstopp •Reglering av bltr+trombocythämning+statiner •Viktminskning •Motion Intervention •Öppen kirurgi •Endovaskulär

40 Mål med interventionell behandling 1.Bibehålla eller återställa en funktion 2.Smärtlindring 3.Sårläkning

41 Operationsmetoder •Trombektomi/Embolektomi •Trombendartectomi (TEA)+ patch •Bypass med ven eller syntetgraft

42

43 Endovaskulära metoder •Trombolys •PTA (percutan transluminal angioplastik) –Stent/Stentgraft –Rekanalisering, luminalt eller subintimalt (SAP)

44

45

46

47 Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc) •2,4% lägst i landet (Riket 7,8%) •Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket

48 Aortaaneurysm och screening

49 600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm För hur många utgör det en naturlig död?

50 Definition på Aortaaneurysm Diametern överstiger 3 cm

51 Halland • invånare, 4% av Sveriges befolkning •25 dödsfall/år i RAAA?

52 Varför blir det ett bråck på kärlet? Bindväven i kärlväggen bryts ner ElastinKollagen

53 Riskfaktorer Rökning Ålder, ovanligt<60år Ärftlighet Manligt kön Högt blodtryck Midjemått

54 Hur farligt att ha ett bukaortaaneurysm? <5,5 cm1% rupturrisk/år 5,5-6,9 cm10% /år >7 cm30%/år >8 cm26%/ halvår

55 xxxxxxxxxxxxxx

56

57 Hardman index vid rupturerade AAA Ålder>76år1p Ischemitecken på EKG1p Hb<901p Kreatinin>1901p Medvetandeförlust efter ankomst1p

58 Mortalitet vid operation av rupturerat AAA 0-1p = 30%mortalitet 2p= 70% mortalitet 3-5 p=100%mortalitet

59 Kontraindikationer för aortarekonstruktion Hög ålder >80 år (individuell bedömning) Spridd cancer Annan kronisk sjukdom som begränsar förväntad överlevnad Demens eller oförmåga att ta del i beslut om behandling Tekniska förhållande som avsevärt ökar operationsmortaliteten

60 700 patienter behöver screenas för att undvika 1 dödsfall (MASS-studien). Ett års screening i Halland kan undvika 2 dödsfall i bukaortaaneurysm. Screening

61 Årskull 1947 Halmstad, 2012 KalladeUteblivnaAvbokadeUtförda(%)Prevalen s Funna >30mm Halmstad (81)0,98%7 Varberg (77)?? Kungsbacka (94)0,8%2 Totalt (81)

62

63

64 Karotisstenos/TIA

65 Stroke • dödsfall /år i Sverige • stroke /år •15% blödning •85% emboli, •25% av dessa från carotis dvs •Ca 1000 carotisoperationer/år

66 När aktuellt med carotiskirurgi? •Signifikant stenos på rätt sida •Återhämtning har skett och funktion finns kvar att skydda mot nya insjuknande •Patienten är väl informerad och efterfrågar ingreppet som är förebyggande •Operation inom 2v därefter avtar vinsten radikalt

67 Utredningsgång •Medicinens akutmottagning •Ct-hjärna, duplex halskärl •Ansvarig strokeläkare/neurolog kontaktar kärlkirurg •Kärlkirurg bedömer tekniska förutsättningar och fattar beslut i samråd med patient •Operation snarast högst 2 v efter alarmsymptom •Uppföljning på strokeenhet

68 NNT •Symptomatisk stenos 6 (>70%) •Asymptomatisk 17

69 Kirurgisk risk •Embolisering vid fridissektion av karotiskärlen •Hypoperfusion under avstängning •Trombos i det endarterektomerade kärlavsnittet •Postoperativ blödning •Hemorragisk transformation •Postoperativ hyperperfusion, hjärnödem

70 Vad som gäller i nuläget •Operation snarast < 48h från alarmsymptom •Inga asymptomatiska stenoser

71 Första lyckade och publicerade carotisoperationen 1954 St: Mary’s hospital, London Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 994–6. Första operationen i Sverige 1960, Albert Bromee, Borås Sjukhus

72 Eversions TEA Carotis communis Carotis externa Carotis interna

73 Carotis

74 Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar, 2012 AsymtomatiskSymtomgivande Totalt antal Antal komplikationer Hallands sjukhus Halmstad 0010


Ladda ner ppt "Perifer artärsjukdom och arteriella bensår Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad."

Liknande presentationer


Google-annonser