Hjärtsjukdom & Graviditet GUCH kurs 2016 Ulf Thilén.

En presentation över ämnet: "Hjärtsjukdom & Graviditet GUCH kurs 2016 Ulf Thilén."— Presentationens avskrift:

1 Hjärtsjukdom & Graviditet GUCH kurs 2016 Ulf Thilén

2

3 Graviditet - hjärtsjukdom Hjärtsjukdom vid ≈ 0.5 % av alla graviditeter Framträdande icke-obstetrisk orsak till maternell död Västvärlden Kongenital hjärtsjukdom Rheumatiska hjärtfel Ischemisk hjärtsjukdom I ökande utsträckning förfrågan inför reproduktionsmedicinska åtgärder; in vitro-fertilisering, embryotransfer, surrogatmödraskap….

4 From Pitkin RM Blodvolym30-40 % Graviditet – fysiologiska förändringar

5 Graviditet = cirkulatorisk belastning Hunter & Robson. Br Heart J 1992;68:540-3 Hjärtminutvolym Ytterligare belastning i smb med förlossning Kvinna med hjärtsjukdom måste ha cirkulatoriska marginaler för:  att motsvara graviditetens/fostrets krav  att kunna möta komplikationer – preeclampsi, blödningar … Hunter & Robson. Br Heart J 1992;68:540-3

6 Hjärtfrekvens Duration av systole Duration av diastole –Kortare fyllnadstid för VK/HK –Coronarflöde kan påverkas

7 Blodtrycket minskar något under en normal graviditet och når ett minimum i slutet av 2:a trimestern. Eftersom hjärtminutvolymen samtidigt ökar betyder det att kärlmotståndet (systemvaskulära resistansen) minskar Hormoner, placenta = låg kärlresistans

8 Postnatal hemodynamik Hunter & Robson. Br Heart J 1992;68:540-3 Regress funktionella förändringar; ett par veckor. Regress strukturella förändringar; flera månader. Puls Hjärtminutvolym Slagvolym = *

9 Moderns utsikter Fostrets utsikter Ärftlighet/återupprepningsrisk

10 Återupprepningsrisk för kongenitalt hjärtfel Återupprepningsrisk för kongenitalt hjärtfel (inte nödvändigtvis samma som förälderns) Mendelsk nedärvning ovanlig Allmän risk0.8 % Moder medfött hjärtfel 3 - 5 (upp till16) % Fader medfött hjärtfel≈ 2 % Burn et al. Lancet 1998;351:311-5

11 Intrauterin tillväxthämning & prematuritet Cyanotiska hjärtfel, Fontan….. Tillstånd där förtida förlossning (snitt) är sannolik Moderns medicinering Antikoagulantia, vissa antiarytmika, ACE-hämmare…. Ärftlighetsaspekter, risk för återupprepning Fostrets utsikter

12 Tolereras en graviditets cirkulatoriska krav? Kan hjärtsjukdomen permanent försämras av en graviditet? Finns cirkulatoriska marginaler vid graviditetskomplikationer? Eklampsi, blödning… Moderns utsikter Men, beakta även hjärtsjukdomen/individen i ett vidare perspektiv……. Finns den psykiska mognaden och kraften att vara förälder? Orkar man fysiskt med att vara förälder – begränsar hjärtfelet? Hjärtsjukdomens prognos - vilken betydelse har det?

13 Kongenital hjärtsjukdom & Graviditet Lågt antal, nya patientgrupper = begränsad erfarenhet Randomiserade studier saknas Case reports = skevhet i urval = kan ge falsk bild av verkligheten

14 Hjärtsjukdom & Graviditet Utsikterna, rent allmänt, knuten till funktionsklass maternell mortalitet Inga/lätta symptom (NYHA I-II)< 0.4 % Svåra symptom (NYHA IV) 50 % 40 % av de som utvecklar hjärtsvikt under graviditet var i NYHA I (inga symptom) före graviditeten Insufficiensvitier (klaffläckage) tolererar som regel graviditet bättre än stenotiska vitier (förträngda klaffar.

15 Kardiovaskulär riskscore vid graviditet CARPREG Prior arrhythmia or event1 NYHA > II or cyanosis1 Left heart obstruction1 Systemic ventricular dysfunction (LVEF<40%)1 Total poäng Risk för CV event 05% 127% >175% Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104:515–21.

16 Shunt vitier Förmaksseptumdefekt - ASD Kammarseptumdefekt - VSD Öppetstående ductus art. - PDA Vä-hö shunt i det okomplicerade fallet Graviditet tolereras som regel väl > 1/3 av alla medfödda hjärtfel i vuxen ålder ASD

17 “The high-risks” Pulmonell hypertension (30-50 % † risk) Cyanos (SaO2<90 %) utan pulm. hypertension Hjärtsvikt/kammardysfunktion med dåligt funktionsstatus Tät aortastenos (> 100 mg Hg = 17 % † risk) Moderat-tät mitralstenos (NYHA III = 5 % † risk, FFl = 15 % † risk) Svår coronarsjukdom Marfans syndrom med aorta dilatation (upp till 50 % † risk) Klaffproteser som kräver antikoagulation

18 Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: A systematic overview from 1978 through 1996 Weiss BM et al. JACC 1998;31:1650-7 MEDLINE – sökning efter rapporter på alla språk N:o patMortalitet% Eisenmenger 7336 Primär pulmonell hypertension 2730 Sekundär vaskulär pulmonell hypertension 2556 Veckan efter partus farligast Pulmonell hypertensiv kris Minskad cardiac output Förvärrad hypoxemi (ssk. Eisenmenger)

19 Mitral stenos & graviditet Ökad hjärtfrekvens Förmaksflimmer risk (hög hjärtfrekvens) Förkortat diastole Försvårad tömning av vä förmak Lungödem Graviditetens ökade cardiac output

20 Mitral stenos Håll hjärtfrekvens < 80-90/min (ß-blockad) Om förmaksflimmer –Kardioversion (elektrisk, farmakologisk) –Frekvensreglera (ß-blockad, digoxin, verapamil) Diuretica Ballongdilatation av mitralstenos (Linköping)

21 Mild & måttlig aortastenos tål som regel graviditet. Tät aortastenos (klaffarea < 0.6-0.7 cm 2 ) = hög risk. Pressure gradient (  P) = inte helt rättvisande mått Cardiac output  P Vä kammardysfunktion slagvolym  P Mkt preload beroende Venöst återflöderisk förlungödem Venöst återflödehypotension, syncope, död Aortastenos

22 Aortastenos hypotensionens “onda cirkel” Hypovolemi Blödning Cava obstruktion Venöst återflöde Vasodilatation Hypotension Slagvolym Tachycardi Coronar flöde Förkortat diastole Kammar- funktion Syncope, död

23 Fontan & Graviditet Drenthen W et al. Pregnancy and delivery in women after Fontan palliation. Heart 2006;92:1290-4 38 ♀ (10 TCPC)6 ♀ 10 grav5 missfall 1 ektopisk grav 4 levande födda (1 neonatal död) 40% rapporterade primär amenorré 39% prematur förlossning 13% SGA

24 Peri-partum cardiomyopati PPCM Incidens USA1/2500-3000 Haiti, Nigeria.. ”Hotspots” för PPCM, 1/400

25 Pregnant again after peripartum cardiomyopathy; to be or not to be? Elkayam U. Eur Heart J 2002;10:753-6 Heart failure21%44% LVEF reduction > 20 %21%25% Persistent LV dysfunct 6 y. F-U14%31% Late mortality0%19% Premature delivery13%50% Therapeutic abortion4%25% Normalized LV function No 28 Persistent LV dysfunction No 16 Retrospective analysis 44 ♀ (60 pregnancies) Outcome subsequent Pregnancy ”There is always a risk”

26 Behandlingsstrategi Hög-risk tillstånd Avråd från graviditet Överväg avbrytande Optimera tillståndet – minimera påfrestningarna Motverka oro – klargörande och förtroendegivande information Vila/sjukskrivning om små marginaler Behandla anemi Motverka tromboembolism (stödstrumpor….) Behandla kardiovaskulära komplikationer Behandla hjärtfelet om möjligt/om kritiskt Upprätta handlingsplan – “checklista” För graviditeten För förlossningen TEAM : Kardiologi-Obstetrik-Anestetiologi

27 Kejsarsnitt? Planerat kejsarsnitt = Tillåter god planering Alla nödvändiga specialister samlade Alla nödvändiga resurser samlade

28 Checklista för graviditet/förlossning

29

30 A rterial pressure during Caesarean section under spinal anaesthesia; Courtesy of Dr T. H. Clutton-Brock and G. M. Cooper

31 Checklista för graviditet/förlossning

32

33 Graviditet & hjärtsjukdom Planera för det värsta och förvänta det bästa TACK