Diagnos och differentialdiagnos Högrisk MDS Fortbildningskurs MDS Borås 28-30 September 2015 Lars Nilsson

Definitioner högrisk MDS IPSS validerad, upparbetad, accepterad men inte bra WPSS och R-IPSS (lite) bättre men vardera 5 riskgrupper och hur värdera intermediärgrupperna? Icke-validerade övriga riskfaktorer: - fibros - mutationsstatus (p53, ASXL1, EZH2, RUNX1) - ålder och ko-morbiditet

Högrisk MDS IPSS Int-2 (1,5-2,0) eller Hög (≥2,5) Blaster 11-20% oavsett allt annat  ≥1,5 Blaster 5-10% (0,5) + cytopenier (0,5) + inte ”good” karyotyp (0,5)  ≥1,5 Blaster <5% (0) + 2/3 cytopenier (0,5) + poor karyotype (1)  1,5 Andra prognostiska faktorer: - fibros - transfusioner (WPSS) - cytogenetik (R-IPSS) - trombocytopeni (R-IPSS) - mutationer (p53, ASXL1, EZH2, etc)

WPSS scoring system for MDS Score value Prognostic variable 0 1 2 3________ WHO category RA, RARS RCMD±RS RAEB-1 RAEB-2 Karyotype* Good Intermed Poor - Transfusion requir No regular - - *Good: Normal karyotype, 5q-, 20q-, -Y, poor: -7, 7q-, complex, IM: other ** At least one transfusion every 8 weeks over a period of 4 months Risk group Score value Median survival (months) Very low 0 103 Low 1 72 Intermediate 2 40 High 3-4 21 Very high 5-6 12 Malcovati et al, JCO 2007

IPSS versus WPSS IPSS No of pat Median OS (months) WPSS Low 71 68 Very low Intermediate High 26 23 16 6 141 66 48 Int-1 122 42 Very high 33 18 9 Int-2 47 14 1 25 21 5 17

Cytogenetic scoring system (n=7012) R-IPSS Prognostic subgroup Abnormality Median survival 25% AML evolution Hazard ratio OS/AML Very good 4% -Y, del(11q) 5,4 NR 0,7/0,4 Good 72% NK, del(5q), del(12p), del(20q), double including del(5q) 4,8 9,4 1/1 Intermediate 13% del(7q), +8, +19, i(17q), any other single or double 2,7 2,5 1,5/1,8 Poor -7, inv(3)/t(3q)/del(3q), double including -7/del/7q), complex 3 1,5 1,7 2,3/2,3 Very poor 7% Complex >3 0,7 3,8/3,6

IPSS-R prognostic score values Variable 0,5 1 1,5 2 3 4 Cytogenetics Very good Good Intermed Poor Very poor BM blasts % ≤2 >2-≤5 5-10 >10 Hb ≥100 80-<100 <80 Plt 50- <100 <50 ANC ≥0,8 <0,8

IPSS-R prognostic risk categories Risk Category Risk Score Median survival 25% AML Very low ≤1,5 8,8 NR Low >1,5-3 5,3 10,8 Intermediate >3-4,5 3,0 3,2 High >4,5-6 1,6 1,4 Very high >6 0,8 0,7

Högrisk MDS R-IPSS 5 (high) eller 7 (very high) Very poor cytogenetics (4) + 3% blaster (1)  5 Very poor cytogenetics (4) + Hb <100 el ANC <0,8 el trc <50  5 Poor cytogenetics (3) + blaster 3% (1) + Hb <100 el ANC <0,8 eller trc <50 (1)  5 Intermediate cytogenetics (2) + blaster 5% (2) + Andra prognostiska faktorer: - fibros - transfusioner (WPSS) - mutationer (p53, ASXL1, EZH2, etc)

Differentialdiagnoser Högrisk MDS Lättare än för lågrisk MDS Definierade cytogenetiska avvikelser enligt R-IPSS Blastökning >5% men….. Gränsen mot AML kan vara svår - identifiera myeloblaster (morfologi, CD34+, CD117+) - AML M4/5 (monocyter svårvärderade morfologiskt och FACS) - AML M6/7 (erytroleukemi respektive megakaryoblastleukemi) - AML med t(8;21), inv(16) och t(15;17) med <20% blaster - terapirelaterad myeloid neoplasm (t-MDS versus t-AML) - AML med MDS-relaterade förändringar

Differentialdiagnoser Högrisk MDS Gränsen mot MPN kan vara svår - Myelofibros +/- blastökning – JAK2/CALR/MPL, övriga mutationer - KML i accelererad fas – BCR-ABL1/Ph+ Gränsen mot MDS/MPN kan vara svår - atypisk KML har dysplasier - KMML med blastökning

Kvinna född 1945 Utbildad sjukgymnast, tillbringat stora delar av sin tid i Asien där maken arbetat, lättare depressioner. Maken nu Alzheimer. Trött sedan början av året Hb 76, vita 2,4 varav ANC 0,9 samt omogen diff med enstaka blaster, trombocyter 25, LD 11, övriga prover väs ua Transfusionsberoende av röda samt trombocyter men ganska välmående Benmärg hypercellulär med trilinjär dysplasi samt 8% blaster dvs RAEB-1 Karyotyp komplex/monosomal: 46,XX,-4,+mar[2]/46-47,idem,-5,+8,-18,+1-2mar[10]/46,XX[12] FISH 51% 5q-

Kvinna född 1945 IPSS (2,0) INT-2 dvs high risk WPSS (5) Very high R-IPSS (9,5) Very High Screenas för NMDSG10B-studien dvs Vidaza +/- lenalidomid Benmärgsbiopsi visar viss fibros (svåraspirerad), p53+ samt 61% CD61+ megakaryoblaster dvs AML M7 Efter diskussion i studieledning samt lokalt i Lund, blir pat inkluderad i studien baserat på utstrykspreparaten samt då intensiv kemoterapi sannolikt skulle vara av begränsat värde

Kvinna född 1945 Randomiserad till Vidaza + lenalidomid, tolererar beh väl, känner sig piggare redan efter en kur, transfusionsbehovet av röda minskar drastiskt, trombocyter normaliseras men fortsatt neutropen Utvärdering efter 3 kurer visar fibros grad II, p53+ men ingen formell myeloblastökning (CD61-färgning inte färdig), dysplasi Ny karyotyp visar klonal evolution 46-49,XX,-4,-5,-6,add(7)(p21),-8,-9,-10.?add(12)(q13),-18,-19,- 20,-21,+4mar[cp12]/46,XX[13] Fortsätter i studien med ökad lenalidomiddos och sökning efter obesläktad donator pågår, mår väl