ADHD och/eller autism hos flickor Attention Halmstad 21. 5 ADHD och/eller autism hos flickor Attention Halmstad 21.5.15 Svenny Kopp, överläkare, med. dr Gillbergscentrum, Göteborgs Universitet, Mariestad UNE, Stenblommans vårdcentral, psykiatri

Om inte vi fokuserar på flickor med ADHD eller ASD förblir flickor svåra att diagnosticeraseller utan diagnos rubriken på denna föreläsning? Att pojkar med ADHD är normen (det vanliga) och flickor med ADHD är det ovanliga (avvikande)? 2. Att flickor med ADHD och ASD inte har samma symptom och problem som pojkar med samma diagnoser? 3. Om inte flickor och ADHD och ASD tas upp för sig existerar de inte, eller förbises?

Vad påverkar psykisk ohälsa hos flickor och pojkar? God sömn Många goda sociala kontakter Goda kognitiva resurser Omhändertagande föräldrar God familjeekonomi

FORSKNING OM FLICKOR OCH POJKAR I BARNPSYKIATRINS VÄRLD

Vem söker barn- och ungdomspsykiatrisk vård? Ungefär lika många flickor som pojkar söker barnpsykiatrisk vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977, Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997, Kopp& Gillberg 1999, Socialstyrelsen 2013) 2011 sökte ca 4% av pojkarna vård och ca 3% av flickorna vård ( Socialstyrelsen 2013) Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999) Pojkar dominerar upptill 11 års ålder och flickor f.o.m. 14 års åldern (A-L von Knorring et al 1987, Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999)

Flick-/kvinnorelaterad psykisk ohälsa? Flickor i årskurs 7 och 9 med utländsk härkomst rapporterade mer psykiska symptom än andra tonåringar (Carleby, 2012) Diagnoserna ångest och depression har ökat stadigt för både flickor och pojkar mellan 2005-2011, men flickor har dubbelt så hög frekvens (Enheten för epidemiologi, Socialstyrelsen 2012) Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77) Kvinnor med funktionshinder har sämre levnadsvillkor och bemöts annorlunda än män av den offentliga omsorgsapparaten (Mallander & Tideman 2004)

Förekomsten av psykiatriska diagnoser under olika åldrar hos flickor och pojkar Total förekomst av psykiatriska diagnoser 11-20% Pojkar har i alla åldrar mer beteendestörning som trotssyndrom och uppförandestörning än flickor ADHD är den vanligaste barnpsykiatriska diagnosen Flickor har mer ångest diagnoser och mer depression i tonåren ODD och ADHD minskar med åldern hos både flickor och pojkar

ADHD

Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så ” himla” arg?

Vad innebär det att ha ADHD ? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det innebär en bristande kontroll av känslor, energinivå och av beteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och att kunna moderera sin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

Olika typer av ADHD

Koncentrationssvårigheter 48% 3 Sociala interaktionssvårigheter 44% 4 Moderns största oro vid söktillfället 100 klinikflickor, Flickprojektet 1999-2001 Största problem(en) Procent % 1 Humörsutbrott 56% 2 Koncentrationssvårigheter 48% 3 Sociala interaktionssvårigheter 44% 4 Beteendeproblem 39% 5 ADL-hygien problem 32% 6 Energilös, igångsättningsproblem 30% 7 Kommunikationsproblem 29% 8 Hyperaktivitet 9 Inlärningssvårigheter 25% 10 Emotionella problem

GENUSPERSPEKTIV och neuropsykiatriska diagnoser

Genus, genusordning Yvonne Hirdman (2001) ♂ Genusordningen utmärkes av den manliga normens företräde /större symboliskt värde ♂ Genusordningen berör resursfördelning ♂ Normen handlar om att det kvinnliga alltid mäts och värderas i förhållande till det manliga

Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn Förekomst av ADHD Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport) Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år) Total ADHD, 5-8% hos alla skolbarn Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka) Mer jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder Förekomst av ADHD och ADD från populationsstudier (1980-1992, J.K. Buitelaar) Epidemiologiska studier med enbart formulär: 5,3-13% situationsbetingad hyperaktivitet i skolan 8-12,7% situationsbetingad hyperaktivitet i hemmet Hyperaktivitet både i skola och i hemmet 1,4-4% Könskvot varierar mellan 1,6:1 (pojke:flicka) – 7:1 ( medelvärde 2,4:1) Szatmari: Flickor skattade sig själva i tonåren som lika hyperaktiva som pojkarna, men varken föräldrarna eller lärarna gjorde det. Föräldrarna såg dubbelt så ofta pojkarna som hyperaktiva och lärarna tre ggr så ofta. Ingen av flickorna hade pervasive adhd men 7,8% av pojkarna 1989 Szatmari:DSM-lll, 4-11 år, 12-16 år Yngre gruppen lärare + föräldrar, äldre föräldrar, lärare + självrapport Flickor 3,3 % i bägge grupperna, pojkarna 10% i yngre gruppen + 7 % i äldre + sammantaget 9% flickor skattade sig själva i tonåren som lika hyperaktiva som pojkarna, men varken föräldrar eller lärare gjorde det, föräldrar såg dubbelt så många pojkar som hyperaktiva och lärare tre ggr så ofta pojkarna 1999 M. Weiler. Mother and Teacher reports of ADHD Symptoms: DSM-lV Questionnaire Data Både klinik fall och populationsundersökning. Vanl formen adhd- inattentive type, 86 klinikpojkar och 38 klinikflickor, 6-12 år 110 populations-pojkar och 115 -flickor, 7-11 år klinikpojkar+flickor skilde sig inte åt från skattningsskalor från mödrar + lärare för ADHD-H + ADHD-A symptom inte heller fhos pop.ADHD-A symptom från mödrar men mödrar och lärare skattade pojkar högre på ADHD-H och ADHD-A symptom. 72% av pojkarna hade ADHD-A och 92% av ADHD-flickorna 15% ADHdDom enbart lärarskattning används + 6% om både lärar och föräldraformulär används

Klinikförekomst av ADHD Könskvot pojke:flicka Klinikfall 1987 9:1-7:1 (Gaub & Carlsson 1997 USA) 1998 2.3:1 (Robinson 2002 USA) 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al. 2006 Europa) 2010 2:1 (Merikangas et al. 2001-2004 USA) 2012 2.8:1 (Sure´n et.al. 2008-2010 Norge) 2002 L. Robinson. Is Attention Deficit Hyperactivity Disorder Increasing Among Girls in the US? Barn 5-18 år diagnosticerade med AD/HD i USA 1990-1998 och behandlade med centralstimulantia Totalt antal 1990, 947 208 (19,4/1000) ” ” 1998, 3 234 180 (59,0 /1000) Flickor 1991-1992 (12,3/ 1000) ” 1997-1998 (33,4/1000) ökning 2,7x för flickor 2x för pojkar Pojkar 1991-1992 (39,5/1000) Pojkar 1997-1998 (78,7/1000) Av alla besök med AD/HD ökade från 1,1% 1990 till 3,2% 1998 Flickor 7,5/1000 1991-1992 ” 21,1/1000 1997-1998 Pojkar 25,5/1000 1991-1992 ” 57,0/1000 1997-1998 2,8x ökning för flickor 2,2 x ökning för pojkar med centralstimulantia behandling medelåldern för ADHD-besök 1990 var 9,7 år ” ” 1998 var 11,1 år Suren inciens 0-11 år reg. 2008-1010 Totalt 71,2% av de som diagnosticerades 1998 fick Cs-medicin (47,4% metylphenidat)

”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

ADHD Flicka Ångest autistiska drag Tvång Trots-syndrom/ Språkliga svårigheter Ångest Läs-och/eller Skrivsvårig-heter skrivsvårigheter autistiska drag Tvång ADHD Flicka Trots-syndrom/ uppförandestörning Sömn-svårigheter Bulemi Miss-bruk Tics Motorisk koordinations-störning Depression

Differentialdiagnoser vid ADHD Autismspektrumstörning Bipolär sjukdom Depression Dyslexi Trotssyndrom/ uppförandesyndrom PTSD

KÖNSSKILLNADER som kan ha betydelse för neuropsykiatriska tillstånd och dess symptom

Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga Flickor redan som 3 mådaers baby mer social än pojkar F. Tittar mer på moderns ansikte Håller sig närmare modern F. Sover mer under de första månaderna Flickor bättre verbalt flöde Flickor samarbetar oftare och oftare med yngre flickor än pojkar Flickor uppvisar oftare ett beskyddande beteende Flickor leker med leksaker som har ansikten Flickor leker ofta pyssellekar Flickor är medr människointresserdae Flickor har större fingerfärdighet Bättre imitativ förmåga Pojkar bättre på spatial + mekanisk förmåga Pojkar är sämre på att känna igen ansiktsuttryck Pojkar är mer upptäcksbenägna, föredrar saker Söker sig oftare till äldre pojkar. Pojkar är mindre med vuxna Pojkar leker oftasre motoriska lekar Pojkar är bättre på språkligt resonerande 22

Befolkningsstudie år 2001 av 1350 barn boende i Sverige i åldern 6-15 år Skickades ut till föräldrar i olika städer 63% av föräldrarna besvarade formuläret 5.3% (3.8% flickor och 6.2% pojkar)hade stora svårigheter med exekutiva funktioner (uppmärksamhet, impulsivitet, överaktivitet, underaktivitet, planering och organisering) The Five to Fifteen: the development of parent questionnaire for assessmant of ADHD and comorbid conditions Kadesjö, Janols, Korkman,Mickelsson, Strand, Trillingsgaard, Gillberg (2004)

VAD SOM ÄR PROBLEM FÖR FLICKOR MED NEUROPSYKIATRISKA DIAGNOSER

Diagnoskriterierna Skattningsskalorna Könsskillnader Förekomsten Okunskap Brist på forskning

Problem med diagnosen ADHD hos flickor Kriterier satta efter pojkar 6-11 år Beteendet skall finnas i två olika miljöer

DSM-5 och ADHD, förbättringar för flickor Högre debutålder för symptom, < 12 år Fler och bättre symptomexempel 5 kriterier från 17 års ålder istället för 6 kriterier

Hyperaktivitet hos flickor med ADHD Flickprojektet 1999-2001 Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan Pillande, skrivande, kladdande, tuggande ”Hyperpratar” Hyperreagerar Hypersocial (vet vad alla gör) Lämnar aktiviteter (matbordet) Pedantiskt städande ”Tanketrängsel”

Trotssyndrom och ADHD visar samma ”pojkproblem” Jeneva L Trotssyndrom och ADHD visar samma ”pojkproblem” Jeneva L. Ohan and Charlotte Johnston, 2005 Samma underliggande psykopatologi men symptomen uttrycks olika vid trotssyndrom (ODD) Exempel: är hur flickor och pojkar uttrycker fiendskap, osämja, vilket är centralt vid ODD Flickor ignorerar mer medan pojkar är mer konfronterande Av dessa två uttryck finns endast den konfronterande stilen med i kriterierna för trotssyndrom Research in childhood aggression provides a recent illustration of the importance of studying gender differences in symptom expression. Historically, the terms physical violence and aggression often have been considering synonymous Crick and Grotpeter (1995) hypothesized that boys are more likely to physically aggress or threaten (called overt aggression) because they value dominance and possessions, whereas girls are more likely to harm or disrupt the victim’s relationships with others (called relational aggression)because they value group belongingness. I mportantly, when both relational and overt forms of aggressions are measured peers perceive girls and boys as equally aggressive

SKILLNADER MELLAN FLICKOR OCH POJKAR MED ADHD

ADHD-symptom och ASD-symptom varierar med åldern och kön Kato 2001, äldre flickor med adhd ej mer attentive type, adhd flickor högre verbal IQ och mer depression, annars samma symptom som de yngre flickorna med adhd

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Ingen skillnad i kärnsymptom eller subtyper mellan flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005) Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD (Biederman 2002, 2005) Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997, James & Taylor) Exekutiva funktionsbrister påverkar flickor med ADHD mer än pojkar i relation till kamratfungerande (Miller& Hinshaw 2009)

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) Flickor har mer ångest och depression, pojkar med ODD (Biederman 2002)

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD och prognos? Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder (Dalsgaard 2001) Endast 16,4% av ADHD flickorna visade ”Positive adjustment”. De flesta flickorna hade kvar ADHD (Owens, Hinshaw, Lee & Lahey 2009). Kvinnor med ADHD har högre dödlighet än män med ADHD upp till 32 års ålder (Dalsgaard, 2015)

Depression vanligare bland flickor med ADHD än pojkar Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD?mellan flickor och pojkar med ADHD Tonårsflickor har dubbelt så ofta självmordstankar än pojkar med ADHD och mer självskadande beteende (Hurtig et al. 2012) Depression vanligare bland flickor med ADHD än pojkar

Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) Skäl till detta kan vara det sätt som flickor umgås på: flickor relaterar till varandra verbalt och socialt interaktivt. Samarbetsförmåga +lyhördhet är nödvändiga egenskaper för att man skall kunna delta på rätt sätt i en typisk ”flickkonstellation”. Svårigheterna hos flickor med ADHD ligger både i verbal uttrycksförmåga och verbal kontroll. Pojkars sätt att umgås bygger mer på deltagande i samma aktivitet än verbal interaktion. Tävling, dominans, fysisk kapacitet utforskande risktagande är typiska inslag. Pojkar som har svårt att uttrycka sig och avläsa sociala signaler påverkas inte lika kraftigt av detta. Clownen Begåvade hyperfokuserade flickor är svårast att identifiera, dom kan också vara mkt driftiga. Mer förväntningar på att flickor skall bete sig socialt accepterat Missar ”sociala hintar”- speciellt när dom har starka känslor Reaktioner griper allt för starkt tag i dem Känsla av att inte tillhöra Är plågsamt medveten om annorlundaskap- till skillnad från många pojkar

Kamratrelationer och ADHD Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994) Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002)

Risker för flickor med ADHD Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010) Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) 4. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994) 5. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) 6. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) 7. Ätstörning, depression 8. Nätkontakter/sociala medier

Flickor och trafikförseelser Flickor med AD/HD rapporterade fler trafikolyckor mellan 15-18 års ålder än flickor utan AD/HD eller flickor med emotionella diagnoser Flickor med CD elller AD/HD (diagnosticerad vid 15 års ålder) hade betydligt oftare kört utan körkort vid 18 års ålder jämfört med flickor utan diagnos (Nada-Raja et al 1997) Studie från nya zeeland Adhd men funktionsnedsättning ej krävd 15 år, 18 år AD/HD och Cd var kopplat till trafikolyckorPojkar med cd var mer inblandade i trafikolyckor och ej kopplat specifikt tikll adhd 29% av cd pojkarna rapporterade trafikförseeler och 11% av ADHD flickorna En tredjedel av de med adhd hade också cd Dunedin studie

Behandling vid ADHD Information Pedagogiska insatser Medicinering Kognitiv beteende terapi Parent Management Training PMT Social ”kompetensträning” Sociala stödåtgärder Ritalin ökar dopamin extracellulärt.. = hypotes. I striatum + basala ganglierna ökar aktiviteten med ritalin. Hundratals studier visar att ADHD/DAMP symptom påverkas positivt av Cs och få biverkningar Uppmärksamhet, aktivitetsnivå, finmotorik och inlärning påverkas positivt Missbruksrisk minskar,Inga andra farmaka ännu lika bra Biverkningar minskad aptit, viktminskning, insomningssvårigheter irritation, nedstämdhet tics, psykotiska symptom huvudvärk, magont, högt blodtryck Spec. stöd till flickor Behöver inte så mkt beteendestöd Mor/dotter frågor Kamratfrågor mer en viktig fråga Behöver arbeta med social färdigheter Självuppskattning och minska skammen CS historia 1937 benzedrin, 1957 metylfenidat, 1968 Cs klassades som narkotika i Sverige 1970 WHO bedömde Cs som narkotika, 1997 svensk multicenterstudie med amfetamin 1999 amerikansk multimodal behandlingsstudie (MTA) 1,3 promille av alla barn behandlas i Sverige COPE, Community parent education, Cunningham canada, malmö, Linköping för trotssyndrom+ medföljande adhd

Hur ser skolsvårigheterna ut? Kan inte lyssna/koncentrera sig Låtsas som hon förstått Dagdrömmer Pratar för mkt Frånvaror från vissa lektioner Är inte med i idrott Kommer för sent Skolkar ”utvalt” Icke godkända betyg Lämnar inte in arbeten i tid Är oförskämd

Vanligaste farmaka vid ADHD Methylphenidat Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym Noradrenalinåterupptagshämmare Strattera Amfetamin preparat Elvanse, Amfetamin, Metamina,

Flickor med autismspektrumstörning

Varför ? Varför måste jag vara med andra barn? Varför är det så svårt att förstå vad människor menar? Varför måste jag vara så rädd för så mycket? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste man kramas? Varför måste jag borsta tänderna när det gör ont? Varför måste jag gå till skolan, när jag känner att det inte är en plats för mig?

Vad ligger bakom de autistiska symptomen? (The default network) Svårt att avläsa ansiktsuttryck Långsammare i att känna igen kända ansikten Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka) Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker, tankar om andras behov Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan att se delar och helheter Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet, avslutar inte uppgifter

Förekomst av autism hos barn och ungdomar 1.0-1,7% (Fombonne,2009) Autistic disorder/childhood autism is probably in the range of 0.1-0.3% of the general population of school age children Associated with male gender 80% (70%) Associated with mental retardation 15% (80%) Associated with epilepsy 5-10% (35%) Medical disorder in 5% (25%) High rate of visual, hearing and motor impairments Sibling rate raised; identical twin rate much raised in classic autism Prevalens studier autism innan 1980: 0.7-4.6 på 10 000 barn mellan 1981-1990: 1.2-16.0 på 10 000 barn mellan 1991-2000: 3.8-60.0 på 10 000 barn från år 2001: 11.0-40.0 på 10 000 barn Förekomst av autistiskt syndrom 16.8/10 000 (Chakrabarti& Fombonne 2001) 31% hade normal begåvning Könskvot: pojke/flicka 3.4/1 30.8/10 000 (Baron Cohen, Wheelwrigt, Baird 2000) 60% hade normal begåvning Könskvot: pojke/flicka 15.7/1 Förekomst av autismliknande tillstånd 45.8/10 000 (Chakrabarti& Fombonne 2001) 94% hade normalbegåvning Svenny Kopp Flickdagar 2004

Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992) Två hypoteser Att kärnsymtomen vid autism är vanligare hos flickor än vad man tidigare har trott (autism och IQ>70). Att underrapporteringen av flickor med autism haft sin grund i en övertro på en manlig typ av autism (”pojkfenotyp” delvis färgad av dominans-beteende och utagerande beteende).

Könskvot (pojkar: flickor) för Asperger syndrom/högfungerande autism 4:1 (Stephan Ehlers & Christopher Gillberg 1993) 2:1 (Sigita Lesinskiene 2000) 1.5:1 (Marja-Leena Mattila 2003) 1993 Ehlers och Gillbergs epidemiologiska studie i Göteborg: Alla barn i ett speciellt område 7-16 år, födda 1975-1983. 1519 barn. 92% screenades (1401). Två stegs studie. Screening, undersökning av barnet. Kriterier. Gillbergs& Gillbergs 1991. (JfrICD 10 (samma prevalens med ICD-10) och Szatmaries kriterier). Man fann 5 (4 pojkar, 1 flicka) barn, 4 misstänkta +1 möjlig. 8 barn undersöktes noggrant. Ej ADI. Könskvoten var lägre än beräknad. Sigita Lesienskieni, Vilnius, 2000. 1996-2000 6018 barn screenades i secondary schools (11-16 år ???). ASSQ användes. 36 barn fick diagnos(22/p, 14f) De som föll ut (72%)evaluerades i en klinisk bedömning. ICD-10 användes liksom Szatmaris+ Gillbergs kriterier. 4.3/1000, 1.9/1. 305 hade ngn form av komorbiditet av ADHD ( 6%), tics 22%. Inga könsskillnader på detta. 64% hade depression och 74 psykosomatiska diagnoser. 63% hade fä med AS drag. 25% av fä såg inga svårigheter hos sitt barn. 78% av flickorna hade det mkt svårt medan 27% av pojkarna hade det mkt svårt i skolan (troer jag att det var framför allt) och 73% av pojkarna hade det medelsvårt iskolan.Flickorna mer mobbade. De mellab 11-13 år hade det svårast.22% skolkade mkt Stora emotionella och sociala adaptionssvårigheter förelåg. Flickor hade sämre skolsituation än pojkar, var mer mobbade och mindre hjälp. M-L. Matila, Oulu, presenterat i Köpenhamn 2003. Alla barn födda 1992 i Oulu distrikt. (5484). 4424 screenades av lärare och föräldrar. 125 av dessa togs ut+ undersöktes på klinik. 110/125 deltog (88%). ADI-R, ADOS + WISC lll. 20 barn uppfyllde ASP krit. ASSQ lärae över 22 cut-of poäng, föräldrar 19 poäng. Based on results from 1977 study of attention deficits and motor clumsiness in general population of 7-year-olds: 0.26% (Gillberg & Gillberg 1989)

Könskvot (pojkar:flickor) för klinikfall med ASD 1989 8:1 (Helen Baker 2002) 1997 3.5:1 (Helen Baker 2002) 2003 3.4:1 (Harald Sturm, Elisabeth Fernell et al 2004) 2007 2.6:1 (Zelma Idring et al 2012) Studie från Australien. Orsak är att fler flickor blivit diagnosticerade och fler med mindre allvarliga autistiska symptom + fler med normal begåvning. Svenny Kopp Flickdagar 2004

The Two Sexes, growing up apart coming together Eleanore E The Two Sexes, growing up apart coming together Eleanore E. Maccoby 1998 Flickor avslöjar mer för varandra även svagheter Flickor är mer tur tagande För flickor är det viktigt att upprätthålla positiva sociala relationer och undvika öppna konflikter när de diskuterar eller förhandlar med varandra Flickors aggressivitet är mer indirekt Vad är det i flickors lekstil som attraherar andra flickor? Det är enligt maccoby svårare att beskriva flickors speciella lekstil och mindre väl förstådd! Men utan tvekan har det ngt att göra med känslomässig posirtiv sociala närmanden och kanske också med mindre impulsivt, bättre självreglerande sätt att bete sifg på. Men enligt maccoby borde detta sätt egentligen vara tilldragande för båpde flickor + pojkar- men det är det tydligen inte. Och att pojkar undviker flickor är svårare att förstå utifrån flickornas lekstil och kanske är mer förståelig som flickornas brist på intresse i pojkarnas lekstil! !

Könsskillnader och autistiska drag Populationsstudier med kvinnor och män i alla åldrar har visat att män och pojkar har mer autistiska drag än kvinnor och flickor (Alison et al. 2008, Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley,2001, Constantino & Todd, 2003, Lundström, 2011, Posserud, Lundervold & Gillberg, 2006, Skuse et al. 2009, Williams et al, 2008)

Lorna Wings ”triad” 1. Social ömsesidighet 2. Verbal och icke verbal kommunikation 3. Begränsade intressen Dessutom förekommer oftast svårigheter med: Sömn Perception (känsel, kyla, värme, ljud, ljus, lukt) Mat Ångest

DSM-5 och ASD, förbättringar för flickor? Asperger diagnosen ”försvinner” Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig Sensoriska svårigheter ingår som ett kriterie

Flickor med ASD och special intressen Pysslar Ritar, målar Läsa (fantasy, manga) Serier Olika kulturer Samlar på saker Parfymer, krämer Kända personer Kyrktorn Pippi Långstrump Dekaler Konståkning

Flickor med ASD och special intressen Hundar Katter Fåglar Arabiska fullblod Andra hästar Små gnagare Dinosaurier Ormar

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD McLennan et al. 1993 Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor

Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASD Holtmann, Bölte, Poutstka, 2007 Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen Föräldrar skattade mer problem hos flickor än pojkar, speciellt sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4-18 år

Finns det en specifik kvinnlig typ (fenotyp) vid autism? Undviker krav Är väldigt bestämd, principfast Samspelar (mest) med yngre barn Bryr sig inte om hur hon ser ut eller är extremt fixerad vid sitt utseende Lever sig in i vissa roller Har en annorlunda röst eller språk

SAMSJUKLIGHET

Autism- spektrumstörning Flicka Ångest ätstörning Läs och skrivsvårigheter Tvång- syndrom Sömn-svårigheter Autism- spektrumstörning Flicka Trots-syndrom i hemmet Tics Motorisk koordinations-störning ADHD Depression

Skillnad mellan autism och ADHD hos flickor Större funktionsnedsättning Större svårigheter med dagliga rutiner Fler ångest diagnoser Ofta mer frånvarande från skolan Större ensamhet Undviker oftare kravsituationer Klär sig sällan som andra flickor Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv Mat svårigheter Leker ofta djur (högt upp i åldern) Ofta specialintressen eller intensiva projekt 61

Skillnad mellan autism och ADHD Mycket svåra att övertala Svårt delta i idrott (mellanstadiet) Svårt delta i utflykter eller skolresor Mycket bestämda, styr andra 62

Differentialdiagnoser vid autism hos flickor ADHD Social fobi Anorexia nervosa Selektiv mutism

Hur kan man upptäcka ,stödja och hjälpa flickor med ASD och/eller ADHD diagnoser?

För att upptäcka/diagnosticera och behandla flickor inom ESSENCE-området behövs: Kunskap om ADHD och ASD Kunskap om hur ADHD och ASD symptom ser ut hos flickor under olika åldrar Kunskap om andra förekommande psykiatriska diagnoser Kunskap om beteendemässiga och utvecklingsmässiga könsskillnader

För att upptäcka/diagnosticera och behandla flickor inom ESSENCE-området behövs: Tillräcklig tid för utförlig anamnes Bra utredningsinstrument (könsnormerade) Kognitiv bedömning ADL- bedömning Läs och skrivutredning Bedömning av allmän funktionsnedsättning

Vilka flickor upptäcks sent eller inte alls? De flesta flickor som inte har ett utagerande beteende utanför hemmet Begåvade flickor Flickor med emotionella svårigheter Flickor i tonåren med utagerande, struligt beteende Flickor med god social kompetens

Prioritera flickor för utredning Bättre tillgång till långvariga ickefarmakologiska stödåtgärder Bättre tillgång för föräldrastöd och utbildning

Att ta med hem? Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%) Skolmisslyckanden är vanliga ADHD är en ”riskdiagnos” ASD har en större funktionsnedsättning än ADHD Flickor med ADHD och ASD diagnosticeras senare än pojkar Det är en osäkerhet bland professionella om flickor med ASD och flickor med ADHD? Livsomständigheter ser olika ut för flickor och pojkar Taylor: flera olika läkare tidigare, upptäcks senare, Berry 1985, Mna har misslyckats mer innan man söker hjälp. Osäkerhet bland kliniker Livsperspektiv Kvinnor skall gå in i en kärleksrelation, familj, trycket ökade att de skulle fungera som känslomässsigt,socialt och organisatoriskt centrum för sin lilla sociala enhet Detta blir svårt med ADHD Viktigt att vi inte ger extra pålagringar till våra döttrar av sjukförklaringar utan ser vår information som ett stöd, ett hjälp Genusforskning När kvinnor gör detsamma som det män gör betalas de sämre ( Haavind 1981) och det som kvinnor gör betalas sämre än det som män gör. De lika värderingarna av könen visar sig i att vi ofta godtar manliga normer och standardmått som överordnade de kvinnliga i både skola, arbetsliv och utbildning. Ofta resulterar detta i att flickor och kvinnor blir osynliga: även om pojkarna upplevs som svåra i skolan, är de likafullt gärna dem som lärarna ser som intressanta individer- medan flickorna blir en rätt intetsägande grå massa ( Bjerrum Nielsen och larsen 1985) Pojkar/män har högre status och därmed mer makt eller kontroll än flickor/kvinnor Hög grad av kontroll och samtidigt hanterbara krav är hälsobringande Barn med diagnosen AD/HD 85% av beviljade vårdbidrag går till pojkar Beror på färre ansökningar för flickor