Hjärtsvikt 22 april 2010 MSE Eskilstuna

Förekomst av hjärtsvikt Prevalens ca 2 %1, 2 Ca 200 000 patienter med hjärtsvikt i Sverige 1, 2 Vårdcentral med 10 000 patienter har ca 200 patienter med hjärtsvikt En allmänläkare har ca 40–50 patienter Mosterd A, Hoes AW, de Bruijne MC, Deckers JW, Hofman A, Grobbee DE. The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur Heart J 2001 Aug;22(15):1318-27. Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: 14-9.

Åldersfördelning

Äldre drabbas Förekomsten av hjärtsvikt ökar med åldern 80 % av patienterna med hjärtsvikt är över 75 år Medelålder är ca 78 år Kvinnor får hjärtinfarkt 5–10 år senare än männen Primärvården har fler äldre patienter än slutenvården Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006. Agvall B, Dahlström U. Patients in primary health care diagnosed and treated as heart failure, with special reference to gender differences. Scand J Prim Health Care 2001;19: 14-9.c

Överlevnad vid hjärtsvikt Mindre än hälften överlever 5 år1 Vid lätt hjärtsvikt (NYHA I) är dödligheten 5 %1 Vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) är dödligheten 40–50 %1 Kvinnor har bättre överlevnad2 Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects Circulations 1993; 88. Tsutui H, Tsuchihashi M, Takeshita A. Mortality and readmission of hospitalized patients with congestive heart failure and preserved versus depressed systolic function. Am J Cardiol 2001;88:530-3.

Behandlingen av hjärtsvikt går framåt McMurray. JRAAS 2004;5(suppl I):517-22.

Definitioner på hjärtsvikt Enhetlig definition saknas Ett tillstånd när hjärtmuskeln inte har tillräckligt med kraft att pumpa ut blodet från hjärtat till kroppens olika organ och förse dem med nödvändiga näringsämnen och syre (E. Braunwald) Kliniskt syndrom som orsakas av en abnormitet i hjärtat och som kännetecknas av förändringar i hemodynamik, njur-, nerv- och hormonsystem (M. Packer) Gemensam nämnare vid olika definitioner är att tillståndet skall orsakas av en bakomliggande rubbning i hjärtats funktion

Kriterier för diagnosen hjärtsvikt Symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller vid ansträngning T ex andfåddhet i vila eller vid ansträngning, trötthet, ankelsvullnad. Undersökningsfynd typiska för hjärtsvikt T ex takykardi, rassel på lungorna, jugularisstas, perifera ödem Objektiva fynd som visar på en nedsatt hjärtfunktion Hjärtförstoring, tredje hjärtton, abnormitet på ekokardiografi, förhöjda natriutretiska peptider Klinisk förbättring efter behandling riktad mot hjärtsvikt är inte tillräckligt för att ställa diagnosen hjärtsvikt, men i fall då diagnosen är osäker talar den kliniska förbättringen för att hjärtsvikt ändå föreligger. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

Förändringar i hjärtat vid systolisk och diastolisk hjärtsvikt Systolisk svikt Diastolisk svikt Svaga, förtunnade hjärtväggar Stela, förtjockade hjärtväggar ESC HF Guidelines 2008 HFPEF: Heart Failure with Preserverd Ejection Fraction

Höger- eller vänsterkammarsvikt Backward failure > ökad preload > lungstas. Forward failure > ökad afterload > nedsatt hjärt-minutvolym > lågt systemtryck > hypoperfusion. Högerkammarsvikt Backward failure > ökad preload > höga venösa tryck vena cava inferior och superior, i halsvener, levervener > perifera ödem. Forward failure > ökad afterload > nedsatt hjärt-minutvolym från höger kammare > minskat inflöde från höger till vänster kammare > lågt systemtryck och hypoperfusion i perifera organ.

Kronisk hjärtsvikt – symtom Specifika symtom Ödem – perifert – viktuppgång Trötthet Andfåddhet Hosta (nattlig hosta) Nykturi Ospecifika symtom Aptitlöshet Kakexi (svår hjärtsvikt är ett svälttillstånd) Illamående Diarré – obstipation Yrsel

NYHA-funktionsklasser Subjektiv funktionsklassificering enligt New York Heart Association (NYHA)

Akut hjärtsvikt Symtom Snabbt uppkommen måttlig-allvarlig svikt Hastig försämring av kronisk svikt Vanligen är akut hjärtinfarkt utlösande faktor Symtom Andningspåverkan Hjärtklappning Ronki (astma cardiale) kan förekomma Kallsvett, perifer cyanos och kyla Kardiogen chock – hypotension – oliguri – förvirring

Kronisk Symtomgivande Systolisk Vänsterkammarfunktionsnedsättning

Etiologi

Riskfaktorer för hjärtsvikt

Patofysiologi

Patofysiologi – kompensationsmekanismer 3, 4, 5 Aktivering neurohormonella system Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) Sympatikussystemet Frank-Starling mekanismen Hypertrofi/dilatation Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt, men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt. 3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56. 4. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000;2:229-33. 5. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart failure: the neuroendocrine-therapeutic interface. Br Heart J 1991;66:264-7.

Frank-Starlings mekanism Ur Akut Hjärtsvikt av Bert Andersson

Patofysiologi – kompensationsmekanismer 3, 4, 5 Aktivering neurohormonella system Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) Sympatikussystemet Frank-Starling mekanismen Hypertrofi/dilatation Kompensationsmekanismerna tillräckliga vid akut hjärtsvikt, men otillräckliga och ev skadliga vid kronisk hjärtsvikt. 3. Grossman W, Jones D, McLaurin LP. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56. 4. Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000;2:229-33. 5. Cleland JG, Oakley CM. Vascular tone in heart failure: the neuroendocrine-therapeutic interface. Br Heart J 1991;66:264-7.

Neurohormonella förändringar vid hjärtsvikt

Vägen till diagnos

Differentialdiagnoser Dålig fysisk kondition och obesitas kan ge dyspné vid arbete24 Överviktiga individer med underbensvaricer eller patienter med lågt serumalbumin (leverinsufficiens, nefrotiskt syndrom) kan få perifera ödem Anemi kan ge dyspné och takykardi KOL kan ge dyspné och diffusa obehagskänslor i thorax Kronisk lungsjukdom i sent stadium ger upphov till symtom som anoxi, cyanos och hypertyreos 24. Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer from “diastolic heart failure” or from misdiagnosis? A prospective descriptive study. BMJ 2000;321:215-8.

Olika fynd i status vid hjärtsvikt Cyanos Jugularisutfyllnad Takypné Torrhosta Rassel (basal dämpning) Takykardi (flimmer) (fladder) Kardiomegali 3:e ton 4:e ton Galopprytm Hepatomegali Ascites Högersvikt Jugularisutfyllnad Hepatomegali Ascites Benödem Pleuravätska Vänstersvikt Förstorat hjärta 3:e ton 4:e ton Galopprytm Lungrassel Takypné Torrhosta Cyanos Fuktig, kall hud Ankelödem

EKG Helt normalt är osannolikt vid hjärtsvikt Q-våg över framväggen medför hög sannolikhet för hjärtsvikt QRS som är >120 ms kan innebära kardiell dyssynkroni

Laboratoriediagnostik CRP Hb Natrium Kalium Kreatinin ALAT TSH Glukos Natriuretiska peptider Viktigt för att kartlägga sekundära orsaker till hjärtsvikt eller patientens symtom som är tillgängliga för behandling!

Hjärt-lungröntgen Kan visa förstorat hjärta, stas eller pleuravätska Har låg sensitivitet och specificitet Används främst för att utesluta annan orsak till symtomen

Vägen till diagnos

Natriuretiska peptider ANP = atriell NP Finns i hjärtats förmak och andra vävnader. Frisätts snabbt till blodet vid hemodynamisk volymökning (myokardiell tension) BNP = Brain NP (Hittades först i djurhjärna) Finns huvudsakligen i hjärtats ventriklar (kammare). Snabb syntes och frisättning till blodet vid hemodynamisk volymökning (myokardiell tension) Fysiologiska effekter: natriures och vasodilatation

Natriuretiska peptider Clerico A. Pathophysiological and clinical relevance of circulating levels of cardiac natriuretic hormones: are they merley markers of cardiac disease? Clin Chem Lab Med 2002;40:752-60.

Användningsområde – natriuretiska peptider Diagnostik vid hjärtsvikt Vägledning för modifiering av hjärtsviktsbehandling Prognostisk faktor

Faktorer som höjer koncentrationen av natriuretiska peptider

Faktorer som sänker koncentrationen av natriuretiska peptider

NT-pro-BNP vid hjärtsvikt Normalt värde utesluter hjärtsvikt hos obehandlad patient Ett förhöjt värde är inte liktydigt med hjärtsvikt. Utred vidare. Nedsatt hjärtfunktion påvisad exempelvis med ekokardiografi krävs för diagnos

NT-pro-BNP vid hjärtsvikt Unilabs System Analys-komponent Remiss Provtagning Referens-intervall P- NT-proBNP pro-Brain Natriuretic Peptide Klinisk kemi   Plasmarör med gel. <65 år; Kvinnor < 150 ng/L; Män < 100 ng/L > 65 år; Kvinnor < 300 ng/L; Män < 200 ng/L  

NT-pro-BNP vid hjärtsvikt Ålder NT-pro-BNP (ng/l) <50 år 300-450 >450 50-75 år <300 300-900 >900 >75 år 300-1800 >1800 Tolkning ”utesluter” hjärtsvikt ”gråzon” misstanke om hjärtsvikt Januzzi J, et al. Am j Cardiol 2008; 101 (Suppl): 29A-38A

Vägen till diagnos

Icke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling

Mål med behandling Förhindra sjukdomar som leder till nedsatt hjärtfunktion progress av hjärtsvikt när väl nedsatt hjärtfunktion är konstaterad Vidmakthålla eller förbättra livskvalitet Förbättra överlevnad och minska behov av sjukhusvård

Icke-farmakologisk behandling

Patofysiologi

Patofysiologi

Farmakologisk behandling ”Behandlingstrappan” Behandlingstrappa vid hjärtsvikt hos patienter utan hjärtinfarkt. Vid post-hjärtinfarkt skall betablockerare övervägas redan vid NYHA-klass I. Aldosteronhämmaren eplerenon har visat positiv effekt på mortalitet och sjuklighet vid postinfarktsvikt.

Farmakologisk behandling ACE-hämmare Betablockerare ARB (angiotensin I-receptorblockerare) Aldosteronantagonist Diuretika Digitalis

ACE-hämmare Förstahandsmedel vid nedsatt vänsterkammarfunktion Motverkar neuroendokrina aktiveringen Central kärldilatation Perifer kärldilatation NYHA I: 3 NYHA II-IV: 1 A ESC 2008 1A

Kontraindikationer för ACE-hämmare Bilateral njurartärstenos Tidigare angioödem Aortastenos med hemodynamisk betydelse Mitralisstenos med hemodynamisk betydelse Biverkningar Hosta Hypotension Renal insufficiens, kreatininstegring Hyperkalemi Angioödem

Behandling med ACE-hämmare Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006

”Lathund” för ACE-hämmarbehandling Verifiera nedsatt hjärtfunktion och ev klaffvitier med t ex ekokardiografi Se över behovet av diuretika och kärldilatation 3. Undvik att överbehandla med diuretika 4. Starta med låg dos 5. Starta förslagsvis behandlingen med kvällsdos 6. Undvik kalium-sparande behandling i början 7. Avsluta behandlingen vid försämrad njurfunktion 8. Undvik behandling med NSAID och coxiber 9. Kontrollera blodtryck, kreatinin och elektrolyter vid doshöjning varje 1-2 veckor, sedan var 3-6 månad Fritt efter: Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006.

RAAS-blockad - eGFR Överenskommelse med njursektionen på MSE: Normalt GFR > 70 ml/min/1,73 m2 Nedsatt GFR 30-60 Uttalat nedsatt GFR < 30 Normalt GFR K och krea vid uppnådd måldos Nedsatt GFR K och krea vid halv och hel måldos (ex 2 och 4 v) Acceptera krea-stegring oavsett hur mycket förutsatt att krea uppnår en stabil nivå och pat mår bra, dvs är i cirkulatorisk balans. OBS! Vid GFR < 30 ml/min eller progredierande krea-stegring bör pat remitteras till njurmedicin. Minska RAAS-blockaden i sådana fall inför remissbesöket.

RAAS-blockad - kalium Överenskommelse med njursektionen på MSE: K max 5,5 mmol/l. Vid K 4,5-5,5 kontroll 1 gång/mån x 3 eller efter behov. Undvik höga K-värden genom att: CAVE NSAID VID RAAS-BLOCKAD (medvetet undantag OK) Uteslut annan K-höjande terapi (amilorid, K) Addera vid behov tiazid/furosemid Begränsa K-innehåll i födan Överväg Resonium vid klar nytta av RAAS-blockad med K < 5,5 mmol/l

Betablockerare Indikation vid mild, måttlig eller uttalad hjärtsvikt (NYHA-klass II-IV) även vid asymtomatisk hjärtsvikt efter hjärtinfarkt (NYHA-klass I-IV) används utöver ACE-hämmare Kontraindikation astma bronkiale allvarlig bronkiell sjukdom symtomgivande bradykardi eller hypotension NYHA I (hj inf): 2 NYHA II-IV: 1 NYHA I (hj inf): B NYHA II-IV: A ESC 2008 1A

Behandling med betablockerare Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006

ARB (angiotensin I-receptorblockerare) Indikation andrahandsmedel vid hjärtsvikt används vid intolerans av ACE-hämmare kan användas som tillägg till behandling med ACE-hämmare, betablockerare NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB): 2 NYHA II-IV (intol ACEI): 2 NYHA II-IV (ej intol ACEI): 10 HFPEF: 8 Intolerans ACEI: A Tillägg ACEI+BB: B ESC 2008 Intolerans ACEI: 1B Tillägg ACEI+BB: 1A

Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemet (RAAS)

Behandling med ARB Titreringen för ARB-behandling görs efter samma mall som för ACE-hämmare. Diagnos och behandling av kronisk hjärtsvikt – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 1:2006

Aldosteronantagonister Indikationer måttlig till uttalad hjärtsvikt tilläggsbehandling till ACE- hämmare, betablockerare och diuretika tilläggsbehandling till ACE-hämmare, betablockerare och efter hjärtinfarkt med svikt Tillgängliga farmaka spironolakton2 eplerenon3 1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17. 2. Pitt B, Zannad F, Remme W, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:7. 3. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-21.

Aldosteronantagonister NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB+diuretika): 2 Hjärtsvikt e hjärtinfarkt (eplerenon): 8 NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB): B Eplerenon vid intolerans mot sprironol: D ESC 2008 NYHA III-IV (tillägg ACEI+BB): 1B

”Lathund” för behandling med aldosteronantagonist Patient med svår hjärtsvikt med NYHA II-IV trots behandling med ACE-hämmare och diuretika Kontrollera kreatinin (<250 mikromol/l) Kontrollera kalium (<5,0 mmol/l) Lägg till låg dos aldosteronantagonist (spironolakton 12,5–25 mg per dygn) Kontroll av kreatinin och kalium efter 4–6 dagar Om kalium går >5 mmol/l bör dosen halveras och om kalium >5,5 mmol/l avslutas behandlingen Fritt efter: Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Information från Läkemedelsverket 1:2006.

Loop-diuretika Indikation andrahandsval vid nedsatt hjärtfunktion symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) Tillgängliga farmaka furosemid bumetanid torasemid NYHA III-IV: B ESC 2008 NYHA II-IV: 1B

Loop-diuretikas biverkningar Hypokalemi Hypomagnesemi Hyponatremi Hyperuricemi Störningar i syra-basbalansen Handikappande diures

Hjärtglykosider – digitalis Indikation – hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer NYHA III-IV: B ESC 2008 NYHA II-IV (förmaksflimmer): 1C NYHA II-IV (SR): IIa B

Hjärtglykosiders kliniska effekter Positiv inotrop effekt Inga effekter på dödligheten Positiv effekt på sjukligheten Kontraindikationer – bradykardi – AV-block II eller III – sick sinus syndrom – carotid sinus syndrom – WPW-syndrom – hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati – hypo- eller hyperkalemi

Invasiv utredning och behandling Coronarangiografi Kranskärlsoperation CABG PCI Klaffkirurgi Cardiac resynchronization therapy (CRT) Implantable cardioverter defibrillator (ICD) Left ventricular assist devices (LVAD) Hjärttransplantation

Behandlingsalgoritm Hjärtsvikt

Vilken väg ger optimal behandling? 66