Hjärta och blodkärl Översiktsföreläsning 031201 Pierre Cherfan, Överläkare Specialist kardiologi/invärtesmedicin Höglandssjukhuset Eksjö

Hjärta och blodkärl Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer (s.503-514) Hjärtsvikt och natriuretiska peptider (s.515-519) Ateromatos och kardio-vaskulära riskfaktorer (s.487-502)

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer Patofysiologi biokemiska markörer äldre och nyare Sensitivitet och specificitet Kliniska applikationer

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi Akut coronart syndrom bristning i plack-> spasm+trombos-> -> partiell/total ocklusion -> (obs: spontan trombolys) -> cellskada>15 min; läckage från i första hand:cytosol i andra hand: strukturellt bundna -->> komplett nekros 4-6 tim Varierande klinisk bild! Instabil angina - icke-q-vågs infarkt - infarkt

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-patofysiologi Läckage intrakardiella proteiner- Hur mycket och hur fort? Lokalisation intracellulärt? Koncentra-tionsgradient? Muskelmassa? Perfusion? Reperfusion? Elimination? Vilka markörer? ALAT, ASAT, LD, CKMB, Tn I, Tn T, myoglobin

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer ASAT, ALAT, LD--mycket ospecifika vad gäller hjärtmuskel, finns i flertal celler. Har idag ingen plats alls i klinisk hjärtinfarkt diagnostik! Tas därför aldrig i dessa sammanhang.

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer CK-MB (’hjärtmuskelisoenzym’-Creatinin-Kinas) hjärna, skelettmuskulatur. Stiger vid uremi, myositer, dystrofier, CVI tidigare ’Golden standard’ vid AMI diagnostik-ej nu!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer Troponinerna- TnC, TnI, TnT Helt kardiospecifika! Rel 1:1, men Tn I 60% massa av TnT (TnT 0,05ug/l motsvaras av TnI 0,03 ug/l) TnT= en metod, TnI ca 15 metoder!!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer Myoglobin-finns i alla typer av muskulatur Inte kardiospecifikt! Stiger mycket snabbt Mycket kort halveringstid Används som komplement idag.

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-markörer

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet Detektionsgräns-metodspecifikt diskriminatorgräns-numeriskt gränsvärde däröver patologi sägs föreligga. Diagnostisk sensitvitet=fraktion sant postivia resultat hos grupp med ex AMI. Diagnostisk specificitet=fraktion sant neg resultat hos referensgrupp friska. Diagnositskt tidsfönster=det tidsintervall när markör har högst känslighet. Obs: sänkning av diskriminatorgräns ökar sens. på bekostnad av spec!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet CK-MB och Myo-specificitet beroende av skelettmuskelpåv (HIA bättre än IVA) CK-MB spec 97-99% / Myo 85-95% HIA TnT och TnI helt myokardspecifikt! TnT el TnI stiger vid grav njurskada (motsv subklinisk myokardcellskada-sämre prognos)

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet Metodsensitiviteten avhängig storlek och tidsintervall Ck-MB och Myo kan ’missa’ små infarkter vid sen provtagning och/el långa provtagningsintervall max diagnostisk sensitivitet för CK-MB och TnT 8 tim efter insjuknande 100% sens för TnT (per def!), 90% sens CK-MB Vid små infarkter/sen provtagning är TnT en klart känsligare markör -->>

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet timmar efter ankomst till sjukhus Patientmaterial: små infarkter // ankomst 2 tim (mediantid) efter insjuknande

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-Sensitivitet och specificitet För TnT och TnI gäller därför: neg markör-resultat inom tidsfönstret utesluter myokardskada med hög sannolikhet (=’high sensitivity for rule-out’) (hög specificitet) positiva markör-resultat bekräftar myokardskada med mycket hög sannolikhet (=’high specificity for rule-in’’) (hög sensitivitet)

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer Ökning AMI-minskning instabil angina problem initialt-’falskt pos’ AMI?? Sänkt diskriminatorgräns för AMI (TnT fr 0,1->0,05 -->0,03 ug/l) Myokardit, kontusion, uremi, lungemboli, tackykardi, lungödem, PCI därför: Tänk!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer RP=reteplasbeh S-Myo det: 1 tim, max 4 tim, norm 12 tim S-Ck-MB det: 2 tim, max 12 tim, norm 48 tim S-TnT det: 1 tim (0,03 ug/l), 2 tim (0,05 ug/l), max 12 tim, norm flera dygn!

Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer-klinikska applikationer Strategi: myo+TnT Provtagningsrutin: ’0-prov’, 6 tim, ev 12 tim, ev ytterligare prov. ej maxprov (gör UKG) Provtagning är inte allt-kliniska bilden ytterst viktigt, lab ett viktigt komplement!

Hjärta och blodkärl Hjärtsvikt och natriuretiska peptider Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer Hjärtsvikt och natriuretiska peptider Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer

Hjärta och blodkärl- Hjärtsvikt och natriuretiska peptider ANP och BNP diagnos/behandling/prognos HS ej genomslag kliniskt-ev plats inom primärvården. s. 515-519

Hjärta och blodkärl Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer Hjärtinfarkt och myokardskademarkörer Hjärtsvikt och natriuretiska peptider Ateromatos och kardiovaskulära riskfaktorer

Hjärta och blodkärl- kardiovaskulära riskfaktorer Läs och begrunda- mycket intressant!! s.487-502

Hjärta och blodkärl- kardiovaskulära riskfaktorer

Hjärta och blodkärl- kardiovaskulära riskfaktorer