En enkel njurmedicinares syn på njurfysiologi och njursvikt Thomas Nilsson Njuren, Uppsala

Kort om njurfysiologi Njurarnas vikt 125 g st Kort om njurfysiologi Njurarnas vikt 125 g st. 1 miljon nefron/njure Blodflöde ca 20% av cardiac output – 1 l/min. Njurbarken utgör 10% av njurvolymen men får 80% av blodflödet – märgen således dåligt försörjd. Bark 5 ml/min/g, Yttre märg 1 ml/min/g, inre märg 0.25 ml/min/g vävnad. PO2 i njurvenen är inte särskilt mycket lägre än i njurartären – njuren extraherar inte så mycket syrgas utan behöver ett stort flöde för att filtrera blodet.

Njurens resistanskärl är de afferenta och efferenta arteriole på ömse sidor om glomeruli. Flödet regleras av Vasodilatatorer: Acetylkolin, Bradykinin, Dopamin, Prostaglandin, NO. Vasokonstriktorer: Angiotensin II, Noradrenalin, Endotelin, Adenosin.

GFR (den volym som filtreras ut) är ca 100 ml/min, dvs 6 liter/timme motsvarande 144 l/dygn. Detta sköts av glomeruli. Således återresorberas 99% av den filtrerade volymen och 1%, ca 1.5 l/dygn kasseras som urin. Principen för filtrationen är att allt åker ut i osorterat skick och njuren tar sedan tillbaks det som den vill ha. Urinens sammansättning sköts av tubuli, inte bara via selektivt upptag utan även med sekretion. Viktiga uppgifter är regenerera bikarbonat, utsöndra vätejoner, kalium, fosfat, urat, ammoniumjoner mm.

Märgen (tubuli) försörjs av tunna kärl som utgår postglomerulärt, dvs från efferenta arteriolen. Ju längre ned i märgen, ju lägre syrgastension eftersom syrgasen förbrukas längs vägen. Arteriella kärl går parallellt med, och tätt intill, venösa kärl vilket ger förutsättning för ”counter-current” mekanism vilket gör att syrgas genar från artär till vensida. I takt med att vatten sugs ut från de permeabla tubulicellerna ökar osmolaliteten i primärurinen ju längre ned i märgen man kommer. På samma sätt kommer osmoler att gena över. Resultatet blir en osmotisk gradient och syrgasgradient!

Tack vare den osmotiska gradienten kan urinen koncentreras till mer än 1000 mosm/l om man i samlingsrören öppnar aquaporiner (vattenkanaler) med ADH (antidiuretiskt hormon = vasopressin). Lågt blodflöde i märgen är en förutsättning för att kunna koncentrera urinen. Att med ATP-beroende mekanismer transportera 142.5 liter vatten/dag är en omöjlighet. Resultatet är en kronisk relativ hypoxi i njurmärgen som lätt blir en skadlig hypoxi vid ytterligare reduktion av blodflödet – Akut tubulär nekros (ATN).

Mätning av njurfunktion Absolut sanning fås med Cr-EDTA clearence Mätning av njurfunktion Absolut sanning fås med Cr-EDTA clearence. Iohexolclearence (rtg-kontast) nästan lika bra. Krea – dåligt mått med felmarginal på 30-50 %. Beror ffa på muskelmassa och även diet. Cystatin C – teoretiskt mycket bättre. Bra i stora materiel med stabila patienter. Sämre i skarpa lägen. Många felkällor. Njurjourens gissel kl 15 på fredag.

MDRD – Amerikansk databas (Googla på MDRD och lägg som bokmärke) MDRD – Amerikansk databas (Googla på MDRD och lägg som bokmärke). Knappa in ålder, kön, ras. Svar i skattat GFR. Cockcroft-Gault – Klassiker. Knappa i ålder, kön, längd, vikt. Överskattar ofta GFR. Kombo Cystatin C-MDRD på gång. Bättre men finns ej överallt. GFR absolut (67 ml/min) eller relaterat till kroppsyta (67 ml/min/1.73 kvadratmeter)? Tänk! Väldialyserad anurisk pat kan ej ha GFR 34. Är pat på väg utför? Krea långsam markör. Nefronin I?

Akut njursvikt delas klassiskt in i: Prerenal njursvikt – vätska upp pat och ordna till blodtrycket så kommer njurfunktionen igång. Postrenal njursvikt – lös avflödet med avlastning så kommer njurfunktionen igång. Renal njursvikt – ungefär samma sak som ATN. Ofta prerenalt bidrag. Inbegriper glomerulonefriter.

Ca 25% av pat på IVA har/får njursvikt. 10 % dialyskrävande Ca 25% av pat på IVA har/får njursvikt. 10 % dialyskrävande. 60 % mortalitet hos CVVH-behövande Njursvikt oberoende riskfaktor för död. Vid akut njursvikt föreligger oftast flera riskfaktorer; Dåligt grundvirke i njuren, hypertoni/diabetes. Nästan alltid cirkulatorisk komponent, hypotoni/hypovolemi. Nästan alltid inflammatorisk komponent. Ofta infektiös komponent. Ofta nefrotoxiner inblandade. Ischemi gör tubuli känsligare för toxiner.

Akut njursvikt eller snarare akut-på-kronisk njursvikt Akut njursvikt eller snarare akut-på-kronisk njursvikt? Typfallet på IVA är en 74-årig hyperton diabetiker med krea 120 som kommer in preseptisk eller instabil efter kirurgi med tillhörande komplikationer. Vad innebär detta för njuren? Gissningsvis är 60% av glomeruli skleroserade. Fibros interstitiellt. Förtjockade kärl.

Akut tubulär nekros Orsaker; Cirkulatoriskt – hypotoni/blödning Akut tubulär nekros Orsaker; Cirkulatoriskt – hypotoni/blödning. Hypoxin i njurmärgen förvärras så att ischemi uppstår. Ofta kombination av prerenala + renala orsaker. Ineffektiv cirkulation vid sepsis med renal vasokonstriktion, hjärtsvikt, leversvikt.

Agda Pettersson, pigg 76-åring med hypertoni, typ II diabetes, 2 tidigare infarkter, måttlig hjärtsvikt med EF 0.35. Statusmässigt 62 kg, BT 120/70, cor RR 65. Lab: Hb 120, krea 120, HbA1c 70. Med: Enalapril 20 mg x 1 (måldos), Furix 40 mg x 2, Spironolacton 25 mg x 1, Seloken 100 mg x 1, Trombyl 75 mg x 1, Simvastatin 20 mg x 1, Mindiab 5 mg x 1. Apodos.

Gastroenterit med kräkningar och diarreer i två dagar Gastroenterit med kräkningar och diarreer i två dagar. Klarar inte äta eller dricka men lyckas i alla fall peta i sig apodospåsarna. Hittas på hallgolvet av sonhustrun. Status; Takypne trots 10 liter syrgas och sat 99%. BT 80 palpatoriskt. Pulm ua. Cor RR 40. EKG AV-II? Lab; Hb 146, Krea 452, K 6.9, bik 11, glukos 2.8.

Furix Hämmar upptag av Na, K och Cl i uppåtstigande delen av Henles slynga. Resultatet blir hyperosmolär urin och en osmotisk diures med volymsförlust. Furix ökar ej den glomerulära filtration – dvs Furix är inget njurdigitalis. Furix är en utmärkt volymsregulator. Hjälper ej vid anuri. Sparkar inte igång njuren. Våldsamt överanvänt läkemedel.

ACE-hämmare Minskar bildningen av Angiotensin II vilket leder till vasodilatation av efferenta arteriolen med minskat filtrationstryck och sänker den glomerulära filtrationen. Bildningen av Aldosteron minskar. Blodtrycket sänks pga hämningen av vasokonstriktorn Angiotensin II. Kardiellt minskas afterload vilket är gynnsamt vid hjärtsvikt. Aldosteronhämning minskar vätskeretention. Minskad kardiell fibros pga aldosteronhämning. Renalt minskas tryckbelastningen av glomeruli med ökad renal överlevnad. Minskad albuminuri med minskad interstitell fibros ger ökad renal överlevnad.

Sepsis Ofta hypotoni Shuntning av blod med ineffektiv renal cirkulation Toxiska effekter på tubuli av cytokinpåslag Antibiotika Immunkomplex på glomerulinivå Behandling; Antibiotika, töm abscesser, steroider, plasmaferes vid meningokocker, ilskna pneumokocksepsisar, nerotiserande fasciit?

Rhabdomyolys Myoglobin fäller ut i tubuli Vasokonstriktion Lokal inflammation Nästan alltid hypovolema patienter Behandling; Uppvätskning. Forcerad diures om pat kissar. Mannitol om diures. Alkalinisera urinen >pH 6.5. Plasmaferes? CVVH med ”myoglobinfilter”?

Glykolintox Oxalatkristaller fäller ut i tubuli Glykolintox Oxalatkristaller fäller ut i tubuli. Uttalad metabol acidos (obs på vissa artärgasapparater får falskt för högt laktat). Sediment! Klassiska bilden är kuvert/kistlocksliknande kristaller som blänker i polariserat ljus. Majoriteten ser dock ut som pennor vässade i båda ändar ansamlade i brötar. Om urin centrifugeras fås en vit tydlig pellet! Behandling; Dialys. Etanolinfusion, Fimepizole (hämmar alkoholdehydrogenas).

Myelom Ganska analogt med rhabdomyolys Myelom Ganska analogt med rhabdomyolys. Immunglobuliner producerade i stor mängd av plasmacellerna precipiterar i tubuli. Ofta samtidig hyperkalcemi och dehydrering. Behandling; Uppvätskning. Sänk Ca (ej med bisfosfonat!). Alkalinisera urinen. Steroider. Cytostatika. Dialys med ”myelomfilter”?

Kontrastmedel (KM) orsakar vasokonstriktion med försämrat renalt blodflöde. KM kan vara direkt toxiskt mot tubulusceller. KM ger hyperosmolaritet tubulärt som kan vara skadligt. KM påstås öka fria radikaler. På njurbiopsier kan man inte skilja ut tubulusskador pga KM från exempelvis blodtrycksfall.

Vad händer vid kontrastmedelsnefropati Vad händer vid kontrastmedelsnefropati? Tubulus skadas sannolikt vid den/de första passagerna av KM i njuren. Detta ger en kreastegring som kan uppmätas efter 24-48 timmar. Ingen skillnad på diures vid lindrig påverkan. Mer uttalad tubulusskada ger större kreastegring och även minskande diures. Som andra tubulära skador läker dessa ut, ibland inte komplett. Mycket sällan permanent dialysbehov.

Ju lägre dos (=mängd jod), ju mindre toxiskt Ju lägre dos (=mängd jod), ju mindre toxiskt. Upprepade undersökningar inom kort tid ökar risken för kontrastmedelsnefropati. Högosmolära kontrastmedel sämre än låg/iso-osmolära. INTRAVENÖST vs INTRAARTERIELLT Om intraarteriellt – var sprutar man? A brachialis – ingen skillnad Bukaorta – sannolikt sämre

KOLESTEROLEMBOLISM Kolesterolkristaller skrapas loss från artärväggen av kärlkateter och duschas ut tills de kilar fast i exv. njurarna. Många fall av kontrastmedelsnefropati, åtminstone de som leder till långvarigt dialysbehov, orsakas rimligen av kolesterolembolism. Inga ”kontraststudier” nämner embolism. KE: Krea stiger sakta men obönhörligt. Diures god och minskar först efter veckor. Blå tår eller andra tecken på ischemi. KMN: Krea stiger snabbt och sjunker därefter gradvis. Snabb diuresminskning som ganska snabbt ökar, oftast till övergående polyuri.

PREVENTION ÄR DET VIKTIGASTE Inga farmaka har visat reproducerbara positiva resultat trots uppmuntrande resultat på njurfriska försöksdjur (Mannitol, diuretika, ACE-I, NO, endothelinantagonister, dopamin, adenosinantagonister m fl). Dialys hjälper ej – skadan är redan skedd. Uppvätskning med isoton koksalt. Ofta 1 ml/kg/timme 6-12 timmar före us samt fortsatt infusion efter. Isoton koksalt bättre än Rehydrex eller vätska per os. Acetylcystein? Bikarbonat?

Acetylcystein påstås motverka fria radikaler och vara vasodilatatoriskt. Data inkonklusiva, vissa positiva andra ej. Tyvärr olika doser och administering (iv/po) i studier. Men ”det är ju så billigt och ofarligt”… Bikarbonat påstås motverka fria radikaler. Njuren är det enda organ som har en pH-gradient. Surast längst ned och det är där tubuli skadas av KM. Diabetiker drabbas oftare av KMN. Diabetiker har ofta renal tubulär acidos, dvs har ett pH på 7.2.

Originalstudien av Merten 2005; NaCl vs Na Bik Originalstudien av Merten 2005; NaCl vs Na Bik. 3 ml/kg/timme i 1 timme före us och sedan 1 ml/kg/timme 6 timmar efter. 75 kg pat får 225 ml + 75 ml x 6 = 225 + 450 = 675 ml. Motsvarar 29 + 59 = 88 mmol bikarbonat. Typisk Acetylcysteindosering med 3+3 tabletter dag -1 och 0 ger 72 mmol bikarbonat. Kan bikarbonatet förklara de positiva effekterna av Acetylcystein i vissa studier? I många studier används Acetylcystein ”om man vill”. Exempelvis tog ca 50% av patienterna i en uppföljande studie som skulle jämföra NaCl mot NaBik!

Praktisk handläggning vid iv kontrast; Vätska upp pat så mycket som man törs. Infusion bikarbonat 100 ml strax före us på 30 min och följ upp med 100 ml under ngr timmar efter första flaskan.

Glomerulära skador Immunkomplex vid infektioner slår ned och aktiverar komplement med lokal inflammation. Inflammatioriska mediatorer (interleukiner, TNF-alfa mm ger endotelial svullnad och dysfunktion. Bakterieproteiner slår ned och aktiverar komplement och drar igång inflammation. Inflammatorisk påslag ökar risk för mikrotromboser. Utbredd glomerulsskada ger alltid ATN eftersom tubuli försörjs postglomerulärt.

Behandling av ATN Inget läkemedel finns som påskyndar utläkning av ATN Behandling av ATN Inget läkemedel finns som påskyndar utläkning av ATN. Inga farmaka har visat reproducerbara positiva resultat trots uppmuntrande resultat på njurfriska försöksdjur (Mannitol, diuretika, ACE-I, NO, endothelinantagonister, dopamin, adenosinantagonister m fl). Remote ischemic preconditioning (RIPC). Pumpa upp en BT-manchett på armen 50 mmHg över systoliskt BT 4 x 5 min 45 min före us.

Prevention finns mycket att vinna på Prevention finns mycket att vinna på. Vårdprograms”tänkande” med vårdprograms-implementering i kombination med ointresse att bedöma patienternas vätskebalans, mäta blodtryck och läsa FASS/lärobok i basal farmakologi genererar ca 80% av njurkonsulterna. Många patienter har därför ett dåligt utgångsläge innan de hamnar på IVA.

Optimera cirkulation och respiration Optimera cirkulation och respiration. Bekämpa infektion och inflammation. Behandla bakomliggande sjukdomar. Minimera/sätt ut nefrotoxiska substanser. Korrigera elektrolytrubbningar. Korrigera syra-bas status. Dialys.

Vaskuliter Wegeners granulomatos (numera GPA) Vaskuliter Wegeners granulomatos (numera GPA). PR-ANCA Mikroskopisk Polyarterit. MPO-ANCA Goodpasture. Anti-GBM SLE Endokardit

Stora likheter och stort sett samma behandling Stora likheter och stort sett samma behandling. Gemensamt är en våldsam inflammation som angriper glomeruli och lungor med snabbt förlöpande glomerulonefrit (crescentnefrit) och interstitiell pneumonit med blödningar. Patienterna har känt sig tilltagande sämre under flera veckor med influensaliknande symtom (feber, muskelvärk, trötthet, viktnedgång). Avslöjas på anamnes, U-sticka med blod och albumin och kreastegring. Misstas i tidiga skeden för maligniteter/infektioner.

Behandling Högdos steroider Solumedrol 500 mg i 3 dagar, därefter 1 mg/kg. Plasmaferes (ej endokardit) sällan vid SLE. Cytostatika, Sendoxan (ej endokardit). Supportive treatment.

TTP/HUS/TMA Gemensam nämnare är Trombotisk Mikroangiopati, dvs snabb förtjockning av de små artärerna kärlväggar med mekanisk hemolys (DAT-negativ), trombocytkonsumtion och mikrotrombotisering. Detta leder till hypertoni. TMA uppfattas som ett stereotypt reaktionsmönster som kan utlösas av en mängd orsaker.

TTP-trombotisk trombocytopen purpura TTP-trombotisk trombocytopen purpura. Brist på ADAMTS-13, ett enzym som tuggar upp stora vWF till lagom storlek. Vid brist fastnar trombocyterna i kärlväggen och orsakar trombos med kärlinflammation, snabb hyperplasi av kärlväggen med stigande tryck och hypertoni. TPK ca 10, krea 150, feber, konfusoriska. Bristen kan vara ärftlig. Behandlas med plasma. Brist kan bero på antikropp mot ADAMTS-13. Behandlas med plasmaferes (tar bort antikropp och tillför ADAMTS-13) samt steroider. Mabthera har god effekt men behöver 14 dagar för att få effekt.

STEC-HUS Shiga-toxin (tid EHEC) enterocolitis – hemolytic uremic syndrome. Blodiga diarreer och buksmärta. TPK måttligt sänkt 50-90, krea i stigande. Ofta anuri. Bakterietoxiner svämmar ut från tarm i blod och drar ingång inflammatoriskt svar i kärlbädden, ffa i njurar med TMA. Ingen specifik behandling. Plasmaferes fungerar till viss del.

aHUS Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom aHUS Atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom. Variabla genetiska defekter i komplementfaktorer eller antikroppar mot komplementfaktorer. Akut njursvikt med oliguri/anuri, TPK variabelt sänkta, ibland CNS-påverkan. Behandling med plasmaferes (fungerar inte alltid). Soliris- monklonal antikropp som stänger av komplementsystemet på C5-nivå.

TMA ses också vid, långt gången obehandlad hypertoni, SLE, sklerodermi, efter benmärgstransplantation, maligniteter, sek till cytostatika, vissa läkemedel. I dessa fall fungerar plasmaferes nästan aldrig. Viktiga är att känna igen kombinationen anemi, trombocytopeni, kreastegring och hypertoni. Diagnos verifieras med påvisande av DAT-negativ hemolys. Starta plasmaferes med plasmaersättning tills grundorsaken fastställs (Shigatoxin, ADAMTS-13, komplementprover).