Lund Februari 2015 Anna Skärvad Bäckenbotten Lund Februari 2015 Anna Skärvad

Bäcken-pelvis Höger höftben (os coxae) Vänster höftben (os coxae) Korsbenet (os sacrum) Svansbenet (os coccygis)

Stora bäckenet Lilla bäckenet – bäckeningången bäckenutgången

Leder Blygdbensfogen (symphysis pubica) Sakroiliakaleden (art.sacroiliaca) Höftleden (art.coxae)

Ligament = ledband, är en förstärkande bandstruktur av trådlik bindväv. Ledband finns i anslutning till leder och benfogar. Ligament kopplar ihop ben till andra ben i bildningen av en led; de kopplar inte ihop muskler med ben – detta är senornas funktion

Bäckenbottenmuskulaturen ”Golvet i bukhålan”

Diaphragma pelvis Levator ani (främre muskeln) pubococcygeus iliococcygeus Coccygeus

M. levator ani M. iliococcygeus M. pubococcygeus M. puborectalis M. coccygeus

M. bulbocavernosus M. transversus perinei M. shincter ani - externa - interna

Diaphragma urogenitale 1818 Membranös förtätning, som även innehåller muskler Perinealmembranet täcker över och förstärka den främre delen av bäckenbotten Perinealkroppen fungera som som mittpunkt/nav i ett ekerhjul Diaphragma urogenitale 18

Fascia = bindvävshinna som har som främsta uppgift att hålla muskler och muskelgrupper på plats under muskelkontraktion. Med sina glatta, vita ytor och sin placering mellan musklerna underlättar de också musklerna glidrörelser mot varandra.

Samlingsbegrepp på den vävnad som fyller spatierna mellan ben, muskulatur och viscerala organ; vissa delar stöd åt nerver och kärl Fäster upp bäcken organ mot muskulatur och bäckenben 2020 Endopelvina fascia Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc. 20

Bäckenbottenmuskulaturens funktion Stöder bålen underifrån Stöder och håller underlivsorganen på plats (urinblåsa, livmoder, ändtarm) Står emot ökad belastning som vid graviditet och övervikt Står emot buktrycksökningar som tunga lyft och fysisk aktivitet Är av stor betydelse för vår kontinens (urin, gas, avföring) Ska kunna ge efter vid samlag, förlossning samt vid tömning av urin och avföring

De Lancey`s levels of support Level I – suspension Level II – attachement Level III - fusion

Prolaps utvecklas till följd av sviktande understöd

Definition Förlossningsbristning = spontant uppkommen skada av varierande grad i vagina, labia, perineum och analsfinkter i samband med vaginal förlossning

Förekomst 80 % av alla kvinnor får någon typ av bristning i samband med vaginal förlossning. Av dessa får ca hälften en grad 2 bristning (Samuelsson, Ladfors et al., 2002)

Bedömning/gradering Inspektion av labia, vagina och perineum Palpation per rectum för fullgod diagnos Bedöm skadan mha peanger då musklerna retraheras när de skadas Konsultera kollega eller läkare vid behov

Enkätstudie Storbritannien Majoriteten av barnmorskorna kände sig osäkra inför bedömning av förlossningsbristningar (Mutema, 2007)

Gradering av förlossningsskada Grad 1: Vaginalslemhinna, introitus och/eller huden i perineum men inte underliggande vävnad Grad 2: Vaginalslemhinna, hud och muskler i perinealvävnaden men inte analsfinktern Grad 3: Som grad 2 inklusive externa sfinktern 3a: < 50 % av externa sfinktern 3b: >50% av externa sfinktern 3c: även interna sfinktern Grad 4: Som grad 3 samt rectalslemhinnan

Vaginalruptur Vaginalbristning ytlig-längd Vaginalbristning djup-längd

Levatorskada Djupa vaginalbristningar Långt upp i slidan, svårt att känna var skadan slutar Kan ev. känna benet Svårt att laga

Suturera eller inte??? Osuturerad bristning (grad1/2) – ingen ökad smärtupplevelsen eller ökad risk för kortsiktiga komplikationer Forskning kring ev. långsiktiga komplikationer saknas

Suturering Berätta för paret vad du gör och varför Tänk efter – ge dig tid Adekvat smärtlindring (marcain, xylocain, pundendus) Använd peanger samt palpera per rectum vid diagnostisering Grad 2 bristning sutureras i tre lager – muskler, slemhinna och hud

M.Fortlöpande suturering att föredra om möjligt – mindre smärta efter förlossningen (Kettle et al., 2012) Palpation per rectum efter avslutat suturering

Sutureringsteknik: Använd små peanger.   Identifiera toppen på vaginalbristningen med hjälp av ett finger i ändtarmen. Undersök om det finns en defekt i Endopelvina fascian. Bedöms och sutureras av läkare. Vaginalbristningen sutureras med fortlöpande suturer i ett eller två lager ner till hymen. Hymenkanten återskapas. Identifiera de perineala musklerna samt tillhörande fascior med hjälp av små peanger. Perinealkroppens muskler, m. Bulbocavernosus och m. Transversus perinei samt tillhörande fascior adapteras med enstaka suturer. Huden och underliggande fascia (Colles) sutureras fortlöpande subkutant.

Sutureringsmaterial: Vicryl: Används i muskler i perineum, djupare vaginala bristningar samt i fascian under huden. Vicryl rapid: Används i slemhinna och hud.

Förlossningens effekter på bäckenbotten (prolaps) RR 11.5 4 Paritet Mant, BrJ Ob Gyn 1997

Främre prolaps - cystocele

Central/apikal prolaps Descensus uteri Totalprolaps

Rectocele

Enterocele

Att tänka på… …om kvinnosjukvården ska kunna motivera kvinnor att föda vaginalt, måste vi lyssna på kvinnors symtom efter förlossningen och sätta anatomiska fynd i förhållande till behandlingsmöjligheter. Vi måste ständigt förbättra och utvärdera sutureringsteknik vid den akuta skadan och vid rekonstruktiv kirurgi

Tack!