Antibiotika och resistens Välkomna!

Behandlingseffekt vid blodförgiftning med pneumokocker Penicillin % överlevare Untreated Today, when we seem to take antibiotics for granted, I think it is worth considering for a minute what kind o f miracle drugs we are talking about. Before penicillin -approximately 90 % died from the rather common severe forms of community acquired pneumonia, caused by the most common bacteria – pneumococci – with penicillin 90 % survived So Penicillin increased the chance of survival from 10% to 90% ! Dagar 2

Antibiotika har blivit en ändlig resurs 3

Very few new substances in pipeline…

Hur är läget?

6

Från Fleming till bad bugs need drugs

Vem äger ABR – problemet ? AMR uppfattas av många som “medicinsk” eller “hälso-” fraga Men det är alltmer uppenbart att det även är en social och ekonomisk fråga, vilket innebär att ett ännu bredare engagemang behövs för att försöka lösa problemet. Som framgår av bilden berör detta inte bara djurs o människors hälsa utan även: Samhället/”allmänheten” Jordbrukssektorn Privat näring Regeringar ABR är en social och ekonomisk fraga

Bärare av ESBL-bildande bakterier efter utlandsresa: 24-30% Tängden et al, AAC 2010 Östholm-Balkhed et al, JAC 2013 Norska patienter med gastroenterit efter utlandsresa: 56% Jorgensen et al, SJID 2014

World Health Organization Time for action! 10 April, 2017 "… much can be done. This includes prescribing antibiotics appropriately and only when needed, following treatment correctly, restricting the use of antibiotics in food production to therapeutic purposes, and tackling the problem of substandard and counterfeit medicines." Keynote address at the conference on Combating antimicrobial resistance. Copenhagen, March 14, 2012.

Historik

Antibiotika upptäckt Antibiotikaresistens identifierad 1920 1940 1930 1950 1960 2000 1970 1990 1980 2010 Penicillin Sulfonamider Aminoglykosider Tetracyklin Nitrofurantoin Cefalosporiner Makrolider Nitroimidazol Glykopeptider Trimetoprim Kinoloner Linkosamider Fusidinsyra Fosfomycin Karbapenemer Oxazolidinoner Monobactam Lipopeptider

Penicillins/betalactams Utveckling av nya antibiotikaklasser Trimetoprim Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Oxazolidinones Macrolides Glycopeptides Lipopeptides Aminoglycosides Penicillins/betalactams For a long period the solution to new resistance was new antibiotics. Many new classes with different acting-mechanisms were introduced during the first decades When the war against bacteria was considered to be won, development of new antibiotics virtually stopped and now new substances were seen for almost 3 decades,until recently when a few new drugs for MRSA were licensed. Sulphonamides 1930´s 1940´s 1950´s 1960´s 1970’s 1980´s 1990´s 2000´s

Konsekvenser av överanvändning Risker för individen/biverkningar Resistensutveckling Äventyrar medicinska landvinningar

Detta finns i potten…

Antibakteriell resistens Sammanfattning I Antibakteriell resistens Höga resistensiffror rapporterades i alla WHO-regioner bland vanliga bakterier som orsakar såväl vårdrdrelaterade som samhällsförvärvade infektioner Resistens påverkar patienter och sjukvårdskostnader negativt Behandlingsalternativen för vanliga infektioner håller på att ta slut Trots begränsningar visar rapporten på storleksordningen på problemet samt kunskapsluckor 17

Hur utvecklas resistens

Hur uppkommer resistens? 1. Selektionstryck Selektion 2. Plasmidmedierad resistens

Vad driver resistens

Antibiotikatryck (kinoloner, cefalosporiner) Smittspridning (hygien)

Antibiotikatryck I

23

Ju mer kinoloner – desto högre resistens 6 http://www.esac.ua.ac.be/public/index 7 European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS. http://www.rivm.nl/earss/database/

Cefalosporiner driver lika mycket….

Spridning II

Helger Sommar Medarbetare Lokaler Patienten Ledning Handhygien, arbetsbelastning, bemanningskvalitet, tid, kommunikationsförmåga, relationer i arbetslaget, kunskaper Lokaler Utformning, trångt, städningen, överbeläggningar Patienten Egna kunskaper, involvering, information Ledning Engagemang, interaktion formell/informell, stöd System och uppföljning IT-stöd, verktyg, förbättringsmetoder Forskning och utveckling Stöd Samverkan mellan vårdgrannar, avtal och uppföljning Helger Sommar

28

20-30 % går att förebygga! VRI Sverige EU -drabbar 10 % 4.131.000 -dödsfall 1.500 111.000 -kostar >3.7 MdrSEK €7 Mdr -extra vårddygn 500.000 16.000.000 20-30 % går att förebygga!

Resistensläge i Sverige

Escherichia coli - urinisolat - aggregerade data från ResNet 2001-2012

Fördelning av ESBL bland E Fördelning av ESBL bland E. coli från invasiva infektioner inom EU/EEA 2010 och 2013

Fördelning ESBL, KS Solna 85% E. coli 10% Klebsiella pneumoniae 5 % övriga enterobacteriace

Många sorters ESBL…

Definition av ESBL Betalaktamas Beteckning Hämmas av Klassificering Penicillinaser TEM-1, SHV-1 Klavulansyra Ej ESBL Cefalosporinaser CTX-M, TEM/SHV-ESBL ESBLA Kromosomal AmpC Plasmidmedierad AmpC Kloxacillin ESBLM Karbapenemaser Metallobetalaktamaser Dipikolinsyra ESBLCARBA KPC OXA-karbapenemaser Borsyra Ingen hämmare

Karbapenemas i Sverige cirka 60 fall Klinisk anmälningspliktig sedan den 15/3-2012

Hur ser förskrivningen ut i Sverige?

EUROPA, 2008, esac-data

Antibiotic prescriptions/1000 inhabitants 1987-2013

2014 sågs en liten minskning (- 2 %) av uthämtade antibiotikarecept i Stockholms län jämfört med 2013. På nationell nivå minskade uthämtade antibiotikarecept med 4%. För att nå det nationella målet behöver antibiotikaförskrivningen fortsätta minska. Stockholms län har högst förbrukning i landet (359 uthämtade recept per 1000 invånare och år jämfört med Skånes 352). Västerbotten ligger däremot nära det nationella målet.

Vilka diagnoser måste vi behandla?

Livräddande, stor effekt meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer akut otit < 1 år frontalsinuit sårinfektioner erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit med Strep A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med Strep A akut otit 1 - 12 år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan Streptokocker grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta

Vanliga diagnoser

Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs ingen behandling Objective. To study the clinical recovery from acute otitis media (AOM) in children, 216 years of age, managed with or without treatment with phenoxymethylpenicillin (PcV). Design. An open, prospective randomized trial. Children aged between 2 and 16 years, presenting with one- or double-sided AOM (without perforation) with symptom duration of less than four days, were included. The children were randomized to PcV for five days or to no primary antibiotic treatment. A health score and compliance were registered on a daily basis for seven days. Setting. A total of 32 health centres and 72 GPs in south-east Sweden. Subjects. Children aged 216 presenting with earache. Main outcome measures. Recovery time, symptom duration, frequency of complications (up to three months) and consumption of healthcare services independent of treatment with or without antibiotics. Results. A total of 179 patients carried out the trial; 92 were randomized to PcV, 87 to no primary antibiotic treatment. The median recovery time was four days in both groups. Patients who received PcV had less pain (pB0.001) and used fewer analgesics. There were no significant differences in the number of middle-ear effusions or perforations at the final control after three months. Children randomized to PcV treatment consulted less (pB0.001) during the first seven days. Conclusions. Our investigation supports that PcV treatment of AOM does not affect the recovery time or complication rates. PcV provided some symptomatic benefit in the treatment of AOMin otherwise healthy children, aged 216 years. without treatment with phenoxymethylpenicillin Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166 - 171 47

Ont i halsen Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid antal kriterier 1=10% 2=20% 3=40% 4=50-60% Strep A sensivitet 90% specificitet 95% om det tas på rätt indikationer Vintertid är 25% av barnen och 10% av vuxna friska bärare av streptokocker. Läkare övervärderar på Statusfynd och undervärderar Anamnes vid både Onda halsar och vid nedre luftvägsinfektioner. 49

Utfall av faryngotonsillitbeh(Sv) Ingen nytta med pc vid negativ svalgodling Om 3 av 4 Centor - kriterier var uppfyllda + strepto- kocker påvisats vinner man 1-2,5 dygn. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller inte.

RAVE-data

Tonsillit + Faryngit År 2011, andel med negativ strep-A som antibiotikabehandlats, fördelning deltagande enheter Mål < 5 % Klar 52

Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329

JAMA2005;293:3029-3035

RAVE-data

Akut bronkit Antibiotikaförskrivning 2007-2011 Klar 58

Akut bronkit, andel med antibiotika År 2011, fördelning deltagande enheter Mål < 20 % Klar 59

GRACE-studien: Primary Care Networks

Methods Case-control study 3000 adults with LRTI : amoxicillin /placebo 3000 healthy adults : controls Cases: samples at presentation and after four weeks Controls: matched control (age +/- 5 years, same gender) preferably within 1 week after inclusion of case

Resolution of moderately bad symptoms (whole data set)

Resolution of moderately bad symptoms (older age group)

Patientfall

82-årig kvinna Tid: CVL med lätt svaghet vänster sida och afasi. FF och hjärtsvikt. Akt: Nedsatt AT sedan ett par dygn. Inga fokala symtom. AT: Vaken, lite förvirrad, temp 38.0 AF 16, puls 90, BT 140/70, sat 92% Pulm: Diskreta krepitationer bilat Lab: u-sticka: pos nitrit, lpk +, ery+, alb 0, CRP 78 65

Vad gör du? Sätter in cefotaxim Sätter in Bensyl-Pc Sätter in ciprofloxacin Avvaktar och gör ny bedömning nästa dag

Vilken behandling väljer du? Man avvaktar med antibiotika. Pat är feberfri morgonen därpå. Förbättrats på mediciner mot hjärtsvikt. Växt i urinodling ESBL-producerande E. coli >100000 Cfu/ml Ceftibuten R Cefotaxim R Ciprofloxacin R Trimetoprim R Meropenem S Mecillinam S Nitrofurantoin S Vilken behandling väljer du?

Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, 20-50 år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, 50-70 år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Sjukhemsboende 15-40% ♀ ♂ Nicolle LE: Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997 Rodhe N et al: Asymtomatic bacteriuria in the elderly, high prevalence and high turnover of strains. SJID 2008

ABU och antibiotikabehandling Antibiotika vid ABU minskar inte antalet fall av akut cystit förekomsten av ABU Antibiotika vid ABU ökar risken för resistenta bakterier Clostridium difficile-enterit 69

Urinsticka eller ej? Undvik rutinmässig provtagning m u-sticka Positiv urinsticka svårtolkat hos äldre ABU eller inte? Negativ urinsticka talar för att det inte är UVI (Sundvall et al BMC geriatrics 2009) Undvik rutinmässig provtagning m u-sticka

Antibiotika eller inte i oklara fall? Vilken diagnos är mest sannolik? Är patienten svårt sjuk? Tänk pc/genta kontra cefalosporiner Vad blir konsekvensen om effektiv antibiotika fördröjs? Överväg expektans under observation

Andel ESBL E. coli blododlingar Sthlm 2013 Sjukhus 2013 Hela Sthlm 7,2% Karolinska Solna 7% Karolinska Huddinge 8% Södersjukhuset 7,6% Danderyd 6% St Göran 2017-04-10 Resistensstatistik blododlingar Karolinska Inga Fröding, Klinisk mikrobiologi, Huddinge

Riskfaktorer för spridning av ESBL diarré, urin eller faecesinkontinens bukdränage, tarmstomi, urinkateter, RIK större omläggningskrävande sår assisterad andning kognitiv svikt bör beaktas

Svebar: jan-juli 2012, EC män och kvinnor >15år, Halmstad, Karlskrona, Skåne, Visby, Växjö

UVI hos män Febril UVI Afebril UVI - nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn Använd antibiotika som ger koncentrationer i prostatan - ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dygn - trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dygn Afebril UVI Eftersträva hög antibakteriell aktivitet i urinen för symtomfrihet - nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn - pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn

ABU och antibiotikabehandling Antibiotika vid ABU minskar inte antalet fall av akut urinvägsinfektion förekomsten av ABU Antibiotika vid ABU ökar risken för resistenta bakterier Clostridium difficile-enterit

Sammanfattning

Vanligaste onödiga antibiotika ABU Bensår Pneumoni som inte är pneumoni KOL- exacerbation ÖLI CRP-stegring utan infektion Onödigt lång behandling

Attityd Grattis, du slipper antibiotika! Undvik diskussion virus kontra bakterier Patienten får intrycket att alla bakterieinfektioner ska behandlas Fokus på hur man får patienten att må bättre

Grundprinciper Inte i onödan! Bara när det gör verklig nytta Så smalt spektrum som möjligt Sätt ut! Om annan diagnos blir uppenbar. Smalna av efter odling Peroralt om möjligt Principerna eviga resistensen varierar 81

Det finns bra guidelines! Onödig behandling minskar om vi följer dem!

Körkort/kunskapskoll! www.antibiotikasmart.se

Ny skärmdump

Hör gärna av er! stramastockholm@sll.se astrid.lundevall@sll.se