Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Trädde i kraft den 1 januari 2011 Precis innan sommaren beslutade riksdagen om en ny lag för att förbättra patientsäkerheten och tillsynen av hur vårdgivaren sköter sitt uppdrag. All hälso- och sjukvård och folktandvård omfattas av lagen. Britta Svensson, oktober 2010

Viktiga ”nya” definitioner Vårdskada = lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada = vårdskada som är 1) bestående och inte ringa, eller 2) har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Definitionen av vårdskada har ändrats. Obehag har tagits bort. Det görs en gradering mellan vårdskada och allvarlig vårdskada. Definitionen är mycket tydlig då det gäller undvikbarhet. Ändringen medför att definitionen för vårdskada som finns i bl a i Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprocessen kommer att revideras. 1 kap, 5 § Britta Svensson, november 2012

Händelseanalys, matris Handbok för patientsäkerhetsarbete, maj 2009 2017-04-08 BILD 3 Britta Svensson, november 2012

Britta Svensson, november 2012 Vårdgivarens ansvar Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL och TVL upprätthålls vidta åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som INTE kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas utreda händelser i verksamheten som har medfört eller kunnat medföra vårdskada ge patienter/närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet 3 kap, 1- 4 § Patientsäkerhetsarbetet ska bedrivas i linjeorganisationen enligt landstingets ledningssystem och God Vård konceptet som sedan tidigare tillämpas. Information med betydelse för patientsäkerhetsarbetet är resultatet från verksamheternas avvikelsehanteringsprocess, bemötandeundersökningar, LÖF statistik, lex Maria- HSAN- och patientnämndsärenden. All verksamhet ska ha ett riskförebyggande syn- och arbetssätt och de verksamheter som är mer riskfyllda än andra ska lägga stor vikt på att eliminera risker. Därför krävs bl a fungerande system för att inhämta såväl intern som extern information om risker och vidta åtgärder för att förhindra vårdskador. T ex riskdatabaser. Kopplas bl a ihop med arbetsmiljölagstiftning d v s ge förutsättning för hälso- och sjukvårdspersonal att arbeta i en trygg arbetsmiljö. Trötta, stressande medarbetare kan vara en risk för patientsäkerheten. Riskanalyser är ett bra verktyg för identifiering av risker, se matris! Rutiner ska finnas för att kartlägga händelseförlopp, identifiera bakomliggande orsak samt upprätta underlag för åtgärdsbeslut. Händelseanalys, enligt metoden RCA (Root Cause Analysis) ska alltid genomföras vid allvarlig vårdskada och där flera verksamheter och divisioner är inblandade. Metod för internutredning lex Maria 2005:28, 6 kap, 1 § kan användas för övrigt d v s händelseförloppet, omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder, identifierade orsaker till händelsen, riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser, händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten, och riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen. Patienter har många gånger mycket att tillföra på basis av de kunskaper och erfarenheter de har om risker i hälso- och sjukvård och tandvård. Därför ska patienter ses som läromästare i patientsäkerhetsarbetet. Därför måste landstinget hitta former för hur patienternas och närståendes delaktighet i patientsäkerhetsarbetet kan utvecklas och förbättras. Detta arbete har inte startat ännu. Britta Svensson, november 2012

Forts; vårdgivarens ansvar Vårdgivaren ska 5. anmäla händelser till Socialstyrelsen som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada och ge in utredning av händelsen 6. anmäla risk att drabbas av allvarlig vårdskada till följd av säkerhetsbrister till Socialstyrelsen 7. snarast anmäla till Socialstyrelsen om det finns skäl att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra fara för patientsäkerheten 8. snarast informera en patient som har drabbats av en vårdskada 9.dokumentera det organisatoriska ansvaret för patientsäkerheten och senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. 3 kap, 5-10 § 5-6. det primära syfte med anmälningsskyldigheten d v s lex Maria är att Socialstyrelsen ska få vetskap om allvarliga risker och sprida dessa risker till andra vårdgivare och myndigheter så att liknade händelser kan förebyggas. En liknande anmälningsskyldighet gäller för bl a vårdgivare vid inrättning där det ges psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård. Se 2 + 3 om risk och händelseanalyser. 7. Socialstyrelsen kommer med en föreskrift om anmälan gentemot enskild medarbetare.. Det handlar om att medarbetare måste ha rätt kompetens för sina arbetsuppgifter samt att de fullgör sina åligganden på korrekt sätt. Allmänintresset är stort för att legitimerad personal har rätt kunskap och i övrigt är lämpad att utföra yrket och inte hotar patientsäkerheten. 8. Det ska finnas rutiner som följs i syfte att en patient som drabbats av en vårdskada snarast får information om att en händelse inträffat som medfört en vårdskada och om vilka åtgärder som verksamheten vidtagit för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen. Information ska ges om var patienten/närstående kan klaga, söka ersättning och/eller anmäla. Ett beklagande eller ursäkt ska alltid ges. Använd LÖF:s Stödkort och folder; När en patient skadas i vården. 9. Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet ska vara dokumenterat av vårdgivaren (LP). Patientsäkerhetsberättelse ska upprättas senast varje 1 mars. Socialstyrelsen kommer med en föreskrift om patientsäkerhetsberättelsen. Inom SKL pågår också arbete kring berättelsen. (jämför årsberättelse som Nll gjort sedan 2007). Britta Svensson, november 2012

Patientsäkerhetsberättelsen Dokumentationsskyldighet 9 § Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. 10 § Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Patientsäkerhetslag SFS 2010:659, 3 kap 9-10§ Britta Svensson, november 2012

Patientsäkerhetsberättelsen 3 § Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9, 7 kap 3 Britta Svensson, november 2012

Socialstyrelsens tillsyn 1. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enl 3 kap. 2. Socialstyrelsen ska systematiskt tillvarata information från Patientnämnderna 3. Socialstyrelsen ska säkerställa att händelser som anmälts har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivare vidtagit de åtgärder som krävs för hög patientsäkerhet 4. Socialstyrelsen ska sprida information till vårdgivarna om inträffade händelser 3) Granskningen består av att de händelseanalyser som skickas till Socialstyrelsen omfattar alla steg som en händelseanalys ska omfatta. 7 kap, 3, 6, 8, 9 § Britta Svensson, november 2012

Riskanalys, matris Handbok för patientsäkerhetsarbete, maj 2009 2017-04-08 VÄLJ Visa /Sidhuvud och sidfot.. OCH SKRIV RUBRIK HÄR BILD 9 Britta Svensson, november 2012