Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober 2014 33 inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada.

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Provsvar om hudcancer blev liggande i fyra månader
Advertisements

Samordnad vårdplanering
Samordnad vårdplanering - SVPL Gemensam rutin för Västra Götaland
Synpunktssystem Vilka ändringar har gjorts i riktlinjen för synpunkthanteringen? Vad innebär ändringarna för dig som arbetsledare? Synpunkter som grund.
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
Samordnad vårdplanering och informationsöverföring Sörmland
Lag 2010 Patientlag 2015 Delaktighet
Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 22 | Artikelnr | ISSN Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar.
Ledningssystem SOSFS 2011:9.
Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades
Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter
Länssjukvården har tre fokusområden
Nordiska Kommunala Chefsrevisorskonferensen augusti 2012
Äldre kvinna fick dubbel insulindos – fördes till sjukhus
Urakut kejsarsnitt fördröjdes – barnet fick en hjärnskada
Länssjukvården 1/ Länssjukvården har tre fokusområden 1.Samverkan 2.Gemensam värdegrund 3.Patientsäkerhet Hur kan vi jobba med patientsäkerhet.
Struktur för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Bakgrund Hälso- och sjukvård skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det har förekommit brister i patientsäkerheten vid bedömning, i planeringen.
Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada
Socialstyrelsens termbank
Patientsäkerhetsläget i Sverige
…en del av vård och behandling
Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälnings- skyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006.
Näringsdepartementet Pilotlän för grön utveckling Regional workshop 28 maj 2013 Fredrik von Malmborg, Näringsdepartementet.
Vårdsamverkan Fyrbodal
LEDNINGSFUNKTIONER I PRAKTIKEN
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete
Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan
Om SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården OH-version februari 2006.
Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan
Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen På väg mot en säkrare vård! Kaj Essinger VD LÖF
Återföring till beredningarna Bemötande 11 mars 2009 Handläggning av patientnämndsärenden. Revisionsrapport 2009 Elisabeth Holmgren Landstingsdirektör.
Tillsammans för världens säkraste vård
Normering, tillsyn, kunskap
Handledarutbildning Delkurs 4 Barn- och fritidsprogrammet BF
QULTURUM Mari Bergeling 2014 Kartläggning av stöd- och ledningsprocess Personcentrerad processkartläggning – PCP Före- byggande Identifiering av förutsättningar.
Lars Asteborg, Medicinteknisk samordnare Tillsynsavdelningen
Nya föreskrifter och allmänna råd
Vårdhygien i praktiken
Strategier för säker hälso- och sjukvård i Västra Götaland
VRISS Vårdrelaterade infektioner ska stoppas
Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare
AVVIKELSER.
Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen
Lex Sarah Lex Sarah är en del i det lagstadgade systematiska kvalitetsarbetet. Gäller för verksamheter inom SoL och LSS. Syftet är att verksamheten ska.
Stroke/TIAprocessen                                                                      
Lex Maria Bakgrund: 1936 avled ett antal patienter på Maria sjukhus i Stockholm till följd av felbehandling.
Patientsäkerhetsarbete
Hälso- och sjukvårdsenheten. Hälsoinformatik Uppdraget Att med nationella termer som utgångspunkt skapa landstingsgemensamma termer, definitioner, rutiner.
Gemensam rutin för Samordnad vård- och omsorgsplanering
Gemensam rutin för Samordnad vård- och omsorgsplanering
Tillsynens syfte Tillsynen ska bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet och arbeta på ett sådant sätt som bäst gagnar vård- och omsorgstagarna.
När och hur skall Lex Maria anmälan göras och vad skall den innehålla.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Rinkeby-Kista stadsdelsförvaltning Socialtjänstlagen (SoL) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.
Patientsäkerhetslag 2010:657 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Lex Sarah Gäller för: Äldreomsorgen Individ- och familjeomsorgen Funktionshinderomsorgen All verksamhet som omfattas av SoL, LSS samt socialförsäkringsbalken.
Samverkan angående barn och unga med psykisk ohälsa Dnr: Rev Genomförd av: Revisionsenheten VGR Borås stadsrevision.
Avvikelsehantering En säker verksamhet = en säker arbetsmiljö!
Kvalitetsarbete.
Pilotlän för grön utveckling
Syftet med avvikelserapportering?
Övergripande uppföljningar 2017
SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN
Uppdrag Ta fram länsgemensam rutin för avvikelsehantering
Avvikelser 2018 har det inkommit 158 avvikelser varav 53 är besvarade.
Socialstyrelsens arbete mot våld i nära relation
Syfte med avvikelse- och lex-hantering
Avvikelser 2018 Nuläget i maj.
Presentationens avskrift:

Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada föreligga

Fördelning över rapporterande organisationer

Fördelning över berörda organisationer

Berörda kategorier Tre huvudområden kan skönjas

Slutsatser och förslag till åtgärder Avvikelser där risk för vårdskada finns föreslås analyseras djupare av berörda parter Stora brister i följsamheten till regionala rutinen för SVPL konstaterades - fortlöpande utbildningsinsatser behövs - samverkan för att uppnå säkrare informationsöverföring skulle kunna förebygga flera av avvikelserna Två avvikelser vore av värde att diskutera utifrån ett systemiskt möte ur ett lärande perspektiv Risk för att viktig information inte överförs mellan vårdgivarna (SOSFS 2005:27) för patienter med bara SoL- insatser identifierades Kontinuerliga egenkontroller vad gäller efterlevnaden av den regionala tillämpningen för SVPL samt rutinen för avvikelsehantering bedöms kunna höja patientsäkerheten Dialog inom respektive organisation kring rapporten förväntas av analysgruppen