Nedre luftvägsinfektioner Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Definition Pneumoni / Akut bronkit / Exacerbation av KOL Akut sjukdom med feber + hosta samt minst ett av följande: sputumproduktion dyspné väsande andning bröstsmärta 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Patogenes Ca 8m3 luft/dygn passerar luftvägarna Ca 10 000 mikroorganismer/dygn inhaleras Aspiration nattetid Otillräckliga försvarbarriärer Hematogen spridning 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Epidemiologi Sjukhus Samhälle Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008 Död(1) Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) 1-10% av europeisk befolkning söker årligen sjukvård för samhällsförvärvad nedre luftvägsinfektion. 10-15% av dessa har pneumoni. 10-30% av konsultationer i primärvård, 25% har nedre luftvägsinfektion. Incidens högts vinterhalvåret. Årliga incidensen pneumoni hos vuxna ca 1%, ökar med stigande ålder. Barn, pneumoniincidens 3-4% per år <5år, 1-2% hos äldre barn. Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?) 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Akut bronkit 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Akut bronkit-luftrörskatarr Opåverkad pat med hosta Ingen bakomliggande sjd (Astma/KOL) Inga fokala ausk fynd Orent andningsljud, ibland missfärgade sputa (CRP och vita lätt förhöjda) Orsakas oftast av virus, ibland Mycoplasma 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Fall 1 53-årig kvinna, tid. frisk Förkyld med hosta sedan tre dagar, hostar upp lite gulaktigt slem Opåverkad, temp ca 38.3, bltr 135/70, SaO2 97%, AF 15 Lungausk enstaka ronki
Akut bronkit - handläggning Klinisk diagnos CRP ingen hjälp (svårt att avstå från antibiotika) Lungröntgen endast vid tveksamheter Antibiotika ingen el mkt marginell effekt oavsett genes! Evidens saknas för hostdämpande medicin, betastimulerare kan prövas vid obstruktivitet Informera om långdragen hosta (3-4v ibland längre) Akut inflammation i nedre luftvägar med övergående hosta som inte är orsakad av annan bakomliggande sjukdom. Hosta 3-4v. Antibiotika ringa el ingen effekt även på mykoplasmaorsakad bronkit. Obstruktivititet kan prova Betatvå-stimulerare. Diff: pneumoni, KOL, astma, hjärtsvikt, (pro-BNP) ofta uteslutningsdiagnos. Fråga om tid sjd. Kontrollera: opåverkad pat? Kliniksa spt talande för lunginfl (+feber, takypné, takykardi-fokal lungauskfynd //färgade sputa) frikostog spirometri vdi rökn samt misst på obstruktivitet) 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund KOL-exacerbation KOL = Kronisk irreversibel obstruktivitet i luftrören Exacerbation = reversibel? obstruktion Ökad dyspné, ökade sputa, missfärgade sputa kan utlösas av infektioner (2/3), luftföroreningar mm. 2/3 av exacerbation beräknas vara orsakade av infektioner. Bakt /virus ensamma el i kombination. Ökad sputummängd samt sputumpurulens visat sig korrelera bäst till patogener i nedre luftvägar. Ofta koloniserade med hemofilus, pneumokocker, moraxella. Vid svår KOL, pseudomonas, staph aureus. 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund KOL-exacerbation Etiologi om infektion, ensamma el i komb: Virus rhinovirus, influensa Bakterier Hemofilus influenzae, pneumokocker, streptokocker Ibland gram negativa tarmbakterier, pseudomonas hos de med mycket svår KOL 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund KOL-exacerbation Behandling ska i första hand riktas mot obstruktiviteten Bronkvidgande beh Korticosteroider per os Svårt sjuka ( påverkat AT, cyanos, vilodyspné med AF >25, p>110, SaO2<90%, pO2<8, pCO2>6,5) till sjukhus 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund KOL-exacerbation Antibiotikabehandling: Många behöver inte antibiotikabehandlas Överväg vid: anamnes på en kombination av dyspné + ökade sputummängder + ökad sputumpurulens Liberalare inställning svår KOL (FEV1<50% av förväntat) 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund KOL-exacerbation Antibiotikabehandling, forts Växelbruk hos samma patient med Amimox 500mg x 3 i 5-7 dagar, Doxyferm 200mg x 1 dag1-3, därefter 100mg x 1 i 5-7 dagar (Bactrim) i 7-10 dagar 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Pneumoni Samhällsförvärvad ”Klassisk” Atypisk Nosokomial Ventilator Associerad Pneumoni (VAP) Aspirationspneumoni 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Samhällsförvärvad pneumoni etiologi Virus Ca 10% av pneumonierna Influensa, parainfluensa, adenovirus, RS-virus Bakterier Pneumokocker (ca 50%) H. influenzae (ca 5%) S. aureus M. catarrhalis Mycoplasma pneumoniae (ca 10%) Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Legionella pneumophila 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Klinik Kliniken skiljer sig (i skolboksfallet) mellan olika etiologier Äldre/immunbrist ofta atypiska symptom Enbart kliniska kriterier ger både överdiagnostik och trol viss underdiagnostik 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Klinik, forts Pneumokocker Vanligast och farligast Plötsligt insjuknande Hög feber Takypné Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn Högt LPK Lobärt infiltrat lungrtg 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Klinik, forts Hemophilus influenzae Ofta patienter med underliggande lungsjukdom Successivt insjuknande Varierande allmänpåverkan Hosta, purulenta sputa 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Klinik, forts Mycoplasma pneumoniae Gradvis insjuknande Successivt ökande torrhosta Måttlig feber Huvudvärk Omgivningen ofta sjuk Lägre CRP jfr pneumokocker Ibland hypoxi Spridda infiltrat Dominans bland <50 år 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Klinik, forts Legionella pneumophila Feber Diarré, ont i magen Huvudvärk, konfusion Hosta efter något dygn, produktiv Allmänpåverkan Ibland hyponatremi, påverkat leverstatus Ofta patient med nedsatt immunförsvar Utomlands? Luftkonditionering/annan aerosol? 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Fall 1 47-årig, tidigare frisk man 2 dygn frossa, feber 39-40o, ont i hö flank vid djupa andetag Sista dygnet tillkomst av hosta
Fall 2, status Högfebril, trött, RLS 1 AF 30/min, sat 90%, puls 110/min, BT 110/90 Enstaka krepiterande rassel höger bas
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Diagnostik Anamnes Bakomliggande sjukdom? Omgivningen? Utomlands? Immunkompetent? Plötsligt eller successivt insjuknande? Klinisk undersökning Allmäntillstånd, BT, puls, andningsfrekvens, SaO2, medvetandegrad, temp Auskultation (fokalt nedsatta andningsljud, krepitationer el dämpning?) 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Pneumoni handläggning CRP, vita mm Ev blodgas Odling för etiologiskt agens Blod x 2, sputum eller nasopharynx Ev antigenpåvisning i urin (Pneumokocker, Legionella) Atypiska agens? PCR på sputum alt bakre svalgväggsprov Serologi 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund CRP utvikning Absolut inte hela sanningen För pneumoni talar: CRP >100mg/L el >50mg/L efter 1v hos vuxna Men även influensa/adenoviros/lungemboli mm kan gen höga värden Mot pneumoni talar: CRP <20mg/L efter 24 tim sjukdom 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Handläggning, forts Lungröntgen Inte alltid nödvändigt vid typisk klinik Kan vara neg initialt Alveolära eller interstitiella infiltrat På alla vid inläggning 40% korrelation mellan ausk.fynd och rtgbild Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå CRB-65 (Confusion, Respiration, Blodtryck, Ålder) 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Aspekter hos barn Högre incidens än hos vuxna (virus + bakterier), bakteriella pneumonier samma incidens Kliniska tecken: Nedsatt AT, äter dåligt, kissar dåligt Feber och lungauskultation osäkra Små barn: takypné (>50/min hos barn < 1 år, >40/min hos barn >1 år) Större barn: subjektiva svårigheter att andas 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Fall 2 53-årig kvinna, tid. frisk Förkyld med hosta en vecka, hostar upp lite gulaktigt slem I går feber
Fall 2, forts Temp 38,5o BT 130/60, AF 20/min, sat 96% Hårda rassel hö bas CRP 135, Vita 8,9 SHF pneumoni, ger penicillin V
Fall 2, forts Söker ånyo 4 dagar senare Ej bättre, fortfarande febril, trött Besvärande hosta, nu torr Huvudvärk
Fall 2, forts Lungrtg bilat. glesa, utbredda infiltrat Ingen pleurautgjutning Epidemiologi: 3 barn hemma (13, 15, 19 år), alla har hostat en längre tid men ingen feber och nu bättre
Fall 3 63-årig kvinna, tid. frisk 2 dagar sjukdomskänsla, muskelvärk, huvudvärk, feber Hosta, smärtor i bröst och buk, illamående, diarréer Varit på AquaKul med barn och barnbarn
Fall 3, forts Rassel bilat basalt CRP 426, Vita 10,6, Na 129, K 3,6, ASAT 1,2, ALAT 2,3 Röntgen: alveolära infiltrat bilat. basalt
Diagnostik sammanfattning Alla patienter Misstänkt atypiskt agens Allvarlig pneumoni Blododl x 2 Sputum o/el NPH-odl Överväg pnc-antigen i urin Pnc-antigen i urin Legionellaantigen i urin PCR på sputum /NPH-sekret för legionella, mykoplasma, chlamydophila Överväg bronkoskopi 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Antibiotikabehandling Pneumokocker alltid täckning Vanligast Högst mortalitet Ej rutinmässig täckning för atypiska agens pga hög självläkning Icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorbtion kan få behandling per os Aktiv expektans el fördröjd förskrivning vid oklarhet 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Initial antibiotikabehandling Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient PcV (1gx3) el bensylpc (1-3gx3) Amimox (0,5gx3) vid misst H. influensae, ex KOL-patient Amimox (1gx3) el cefotaxim vid misst om pnc med nedsatt känslighet Bensylpc (3gx3) alt Cefotaxim (1gx3) till pat med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL Bensylpc (3gx3)+ Levofloxacin(0,75gx1 el 0,5gx2) alt. Cefotaxim (1gx3) + erytromycin (1gx3) Erytromycin 500mg x 2, 7-10 dgr el Doxycyklin 100mg x 1 i 10 dgr (200mg dag 1) vid misstänkt atypiskt agens Makrolid el kinolon vid misstänkt atypiskt agens Pc-allergi: makrolid, doxycyklin el klindamycin 300mg x 3 i 7 dgr Pc-allergi: Klindamycin (0,6x3) och/eller makrolid Pc-allergi: klindamycin (0,6gx3) + levofloxacin enl ovan Ev bredare vid immunsuppression 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoni Kritiskt sjuk patient 7 dagar 7 dagar om okomplicerat förlopp och ej etiologi enl nedan 10-14 dagar Legionella: 10 dagar S. Aureus / gram-neg tarmbakterier: 14-21 dagar Övergång till peroral beh när feberfri (<38gr) och kliniskt stabil 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Pneumoni - uppföljning Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 v Icke-rökare Yngre med okomplicerat förlopp Röntgenkontroll (6-8 veckor) och återbesök: Rökare >40 år Immunsupprimerade Långdraget förlopp Kvarstående besvär ”Suspekta” röntgen-förändringar initialt Motivera restriktiv antibiotikapolicy, dvs avstå från antibiotika el att alltid välja pcv i första hand om man kontrollerar att allt går bra efter ett par dagar. 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Nosokomial pneumoni Definition: pneumoni med debutsymtom tidigast 48 tim efter inläggning Hög incidens vid respiratorvård (ca 10%), ökar med antal dagar i respirator (VAP) Aspiration av smittämne som koloniserat oropharynx 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Nosokomial pneumoni Etiologiska agens Samma som för samhällsförvärvad + Ökad frekvens stafylokocker + Ökad frekvens gramnegativa tarmbakterier På IVA även Pseudomonas aeruginosa Försök fastställa etiologin, odlingar Ev BAL el bronkoskopi med borstprov 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Nosokomial pneumoni VÅRDAVD Etiologi Pneumokocker S. aureus H. influenzae E.coli, Klebsiella Behandling empiriskt Cefotaxim Piperacillin/tazobactam IVA Etiologi E.coli, Klebsiella Pseudomonas aer. S. aureus Behandling empiriskt Ceftazidim Karbapenem Piperacillin/tazobactam Aminoglykosider 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Differentialdiagnoser-pneumoni Vid avvikande förlopp tänk på Empyem/abcess Lungemboli Lungcancer Tuberkulos Hjärtsvikt 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Nedre luftvägsinfektion - antibiotika? Akut bronkit - nej! Exacerbation av kronisk bronkit - kanske Pneumoni - ja Influensa - nej 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund
Malin Inghammar, Inf klin, Lund Bra läsning Vårdprogram för Samhällsförvärvad pneumoni 2007, www.infektion.net/ Västra Götalands vårdprogram för pneumoni, www.infektion.net/ Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för nedre luftvägsinfektioner i öppenvård, www.lakemedelsverket.se/ 2017-04-08 Malin Inghammar, Inf klin, Lund