”Från tarm till larm” Smittskyddsinstitutet presenterar Ett aktörsspel: ett påhittat vattenburet utbrott, händelsekedjor Presentation av SMI:s verksamhet, epidemiologi, samverkan mellan aktörer, laboratorieanalyser och samband

Smittskyddsinstitutets uppdrag Smittskyddsinstitutet ska genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar effektivt

Smittskyddets organisation Regeringen/ Socialdepartementet Anger arbetets inriktning Expertmyndighet Smittskyddet i länet Objektburen smitta Smittskyddsinstitutet Smittskyddsläkare Kommunen

Larmet går – en signal till SMI Inkommande samtal Smittskyddsläkaren Stina Lundberg ringer till Margareta Löfdahl, epidemiolog på enheten för Livsmedel och Vatten på SMI. Smittskyddsläkaren ger en lägesbild av situationen i Kräkemåla i Hulkebergs kommun.

Informationen kan komma från olika håll Smittskyddsenheten Kommunens Miljökontor Laboratorium Media Allmänheten

Vilken information behövs NÄR inträffade händelsen? VAR inträffade händelsen? VEM insjuknade? HUR. Vilka symtom? Gemensam aktivitet?

Frågor om provtagning Finns det humanprover? Livsmedelsprover? Vattenprover? Finns analyssvar? Hur många provsvar? Se till att provtagning sker. Viktigt att provta snabbt och på rätt sätt. Att proverna transporteras till rätt laboratorium. Viktigt att prover kommer till SMI för typning.

Bedömning av situationen Utesluter varken livsmedel eller vatten. Krävs kokrekommendationer? Behövs en enkät?

Enkät ger utförlig information – när, vem, var Pappersenkät Telefonintervju Webbenkät

Övervakning av sjukdomar Nationellt övervakningssystem (SmiNet) 63 anmälningspliktiga sjukdomar till SMI och smittskyddsenheterna från läkare och laboratorier

Toppen av isberget S Provtagenovtagen Anmäld Pos prov Provtagen Söker sjukvård Symtom Infekterad Exponerad S Provtagenovtagen

Signaler SmiNet Case Sjukvårdsrådgivningen

Informerar vidare SMI:s Tib samt laboratorium Smittskyddsenheten Kvällar och helger kan SMI nås via jourtelefonen Smittskyddsenheten Livsmedelsverket Statens veterinärmedicinska anstalt VAKA Socialstyrelsens Tib EWRS (Early Warning and Response System) EPIS (ECDC signalsystem) Tib=tjänsteman i beredskap ECDC =European Centre for Disease Prevention and Control

Kommunen kontaktar SMI Inkommande samtal Miljö- och hälsoskyddsinspektören Mona Hagblom ringer till Elisabeth Hallin, mikrobiolog på enheten för Livsmedel och Vatten på SMI där hon bland annat arbetar på Vattenlabbet. Miljö- och hälsoskyddsinspektören ger en lägesbild av situationen i Kräkemåla i Hulkebergs kommun.

Frågor från vattenlaboratoriet Tidigare provresultat Sjuka invånare – Smittskyddsenheten involverat Vattenverkets rening Driftstörningar Arbete på ledningsnät, reservoarer etc Potentiella föroreningskällor Avlopp Dagvatten Nödavledningar Jordbruksmark etc

Kontakter efter samtal till vattenlaboratoriet Epidemiologerna på SMI Smittskyddsläkare Vattenverken Andra myndigheter tex livsmedelsverket, statens veterinärmedicinska anstalt

Provtagning Tidpunkten är av stor betydelse. Ofta är det en tillfällig förorening som späds ut med tiden. Då är det svårare att detektera föroreningen. Finns sparade prov? Gamla rutinprover? Någon invånare som sparat vatten? Isbitar? Ta prover och ställ mörkt och svalt vid osäkerhet. Proverna behöver inte analyseras men om misstanke om vattensmitta stärks kan man analysera proverna. Ca 10L

Analyser av indikatororganismer Indikatororganismer orsakar inte själva sjukdom men kan indikera att vattnet är påverkat på något sätt. Vissa analyser är föreskrivna. De är lätta och billiga att analysera. E. coli Möjlig fekal förorening Intestinala enterokocker Möjlig fekal förorening. Tål högre salthalt än E. coli –grundvatten. Bakteriofager tex Kolifager Bakteriella virus som kan infektera vissa E. coli. Indikerar fekal förorening och kan användas som virusmarkör. Clostridium perfringens (sporer) Möjlig fekal förorening. Mycket resistenta mot desinfektion och påminner på detta sätt om parasiter.

Analys av patogena mikroorganismer Patogena mikroorganismer är mikroorganismer som kan orsaka sjukdom. Analyserna är ofta mer tidskrävande. Analyserna utförs vid misstanke om att vattnet orsakat sjukdom. Exempel på patogener som analyseras vid SMI: Giardia och Cryptosporidium Legionella Salmonella, Shigella Campylobacter EHEC/VTEC Norovirus

Patogener och indikatorer – hur de förhåller sig till varandra Virus (Norovirus) Exempel: Bakterier (Salmonella, Campylobacter) Parasiter (Cryptosporidium och Giardia) Indikator organism Fager som processkontroll Bakteriofag Exempel: E.coli Clostridium perfringens sporer

Känn ditt vatten Ett analyspaket framtaget i samarbete med Svenskt Vatten en hjälp för ansvariga på vattenverk, avloppsverk och kommunal förvaltning att få kunskap om råvattnets kvalitet Analys av både indikatororganismer och patogener Analys av råvatten och i vissa fall avloppsvatten Stöd och råd vid provtagning och tolkning av analysresultat Ökad nationell kunskap SMI monter nr 19, gå gärna dit för mer information

Koppling mellan patientprover och vattenprover Viktigt att kunna fastställa samband mellan fynd i vatten med fynd hos patienter vid ett utbrott eller smittspårning SMI kan i många fall analysera både vattenprov och patientprov Genom att jämföra genetiska material kan man se om fynden är identiska och därmed antagligen kommer från samma källa

Koppling patient-vattenprov forts.

Vattenlabb kontaktar kommunen Utgående samtal Elisabeth Hallin, mikrobiolog på enheten för Livsmedel och Vatten på SMI ringer Mona Hagblom på kommunen. Smittskyddsläkaren har tidigare meddelat att patientproverna innehöll norovirus. Patientproverna skickades till SMI för typning. Ett vattenprov innehöll norovirus. Både vattenprovet och patientproverna typades och visades sig innehålla norovirus GI.3.

Återkoppling av analysresultat Konstaterat vattenburet utbrott Media Kommunen Vattenverket Analysresultat vattenlaboratoriet Epidemiologen Smittskyddsenheten

Det typiska norovirusutbrottet Inkubationstid 12-48 timmar Debuterar med kaskadkräkningar och diarré Även magont, kroppsvärk, huvudvärk, yrsel och måttlig feber Symptomfrihet efter 12-48 timmar (-7 dygn) Sekundärfall vanliga, sommarutbrott ger dock färre sekundärfall

Norovirus är den vanligaste orsaken till vattenburen smitta är den vanligaste orsaken till magsjuka, varför många personer är smittbärare ger endast kortvarig immunitet efter genomliden sjukdom, man kan återinsjukna många gånger utsöndras i enorma mängder under lång tid överlever i veckor/månader under lämpliga förhållanden tex i vatten är svår att döda/inaktivera uppträder i många olika typer

Välja någon av denna eller den innan?

Antal vattenburna utbrott, typ av organism 2001-2011

Antal insjuknade i vattenburna utbrott 1980 - 2011

Vattenburen virussmitta, ofta mer än ett virus inblandat; exempel från Lilla Edet Minst 2 400 insjuknade. 36 viruspositiva av 50 provtagna patienter. Fynd av: Rotavirus 3 Adenovirus 1 Sapovirus 1 Norovirus G1 31 Norovirus G2 3 Av 34 fynd av norovirus kunde följande typer identifieras: G1.3 3 G1.4 21 G1.7 9 G1.9 3 Ny! G2.4 1 G2.6 2 Från: Nenonen et al., 2012

Vattenburen virussmitta; ofta ett enda virus inblandat vid smitta från privat brunn Värnamo; 30-35 sjuka Evertsberg; 173 sjuka Sälen; 200 sjuka Öland; 400 sjuka * Gotland; 15 sjuka Eskilstuna; 40 sjuka Krokom; ? Sjuka * Privat vatten förorenade det kommunala Norovirus G1.3 Norovirus G1.4 Norovirus G2.4 Norovirus G2 flera typer

Telefonmöte SMI sammankallar till ett telefonmöte* Deltagare: Margareta Löfdahl, epidemiolog SMI Stina Lundberg, smittskyddsläkare Kronobergs län Elisabeth Hallin, mikrobiolog SMI Mona Hagblom, miljöinspektör Hulkebergs kommun Kjell-Olof Hedlund, mikrobiolog SMI * Flera tidigare telefonmöten har hållits med utbrottsgruppen

Telefonmöte - smittskyddsläkaren Vi telefonintervjuer med olika aktörer i samhället uppskattas antalet insjuknade till cirka 1 200 personer (ca 10% av befolkningen). 17 personer har provtagits. 10 stycken av dessa positiva för norovirus 8 prover positiva för typ G1.3 Insjukningskurvan har avklingat kraftigt, sekundärspridningen verkar låg.

Telefonmöte - vattenlaboratoriet Av totalt 4 analyserade vattenprover påvisades norovirus i 1 prov. Det positiva vattenprovet var det sparade vattnet från stugägaren. Samma sekvens av norovirus påvisades i såväl vattenprovet som humanproven. Uppföljningsproverna från vattenverket och hos användarna har inte visat på någon fekal förorening och bedöms som tjänliga.

Telefonmöte - kommunen Uppföljande vattenprover har varit tjänliga, dvs den fekala föroreningen har upphört. Vattenverkets klorering fungerar nu som det är tänkt. Den troliga orsaken från vårt håll på kommunen är att det skett en bräddning uppström som påverkat ytvattnet i Våmmen samtidigt som kloreringen var bristfällig i vattenverket. Kommunen bedömer att vattenverkat åter fungerar som avsett och om inte utbrottsgruppen har något att invända kommer vi förbereda ett upphävande av kokningsrekommendationerna.

Vad är ett utbrott? I ett givet område Förekomst av fler fall än förväntat I ett givet område Hos en definierad grupp personer Under en viss tidsperiod Utbrott=epidemi

Varför utreda utbrott? Stoppa utbrottet Förhindra nya utbrott Förbättra övervakning och detektion av utbrott Förstå vad som skedde och varför Få kunskap

Steg i en utbrottsutredning Konfirmera diagnos och utbrott Falldefinition Identifiera fall och samla information Beskrivande epidemiologi Testa hypoteser Information och rekommendationer Åtgärder

Speciella omständigheter vid utredningen Oväntad händelse Agera snabbt Snabbt få kontroll Fältarbete Samarbete med många andra

Konfirmera utbrott och diagnos Försiktig med… Säsongsvariation Ny labbmetod Ny lagstiftning Plötsligt ökat intresse

Antal campylobacterfall smittade i Sverige per månad 2011

Inte fler fall än förväntat Typisk säsongsvariation (2009-2011) I själva verket säsongsvariation

Falldefinition Kriterier Tid Plats Person Symtom

Falldefinition Misstänkt fall Efter 6 april, bor i eller besökt Kräkemåla, kräkningar och eller diarré Troligt fall Efter 6 april, bor i eller besökt Kräkemåla, kräkningar och eller diarré, druckit kommunalt kranvatten mellan 6-20 april där Konfirmerat fall Efter 6 april, bor i eller besökt Kräkemåla, kräkningar och eller diarré, druckit kommunalt kranvatten mellan 6-20 april, laboratoriekonfirmerad med norovirus

Identifiera fall och samla information Hitta fall Kolla i SmiNet (anmälningspliktiga sjukdomar) Kontakta smittskyddsläkare, vårdcentraler, laboratorier Mer information om fall Enkät

Beskrivande epidemiologi

Antal sjuka i Kräkemåla

Beskrivning av de insjuknade Ålder Kön Yrke

Testa hypoteser genom att göra en studie Kohortstudie Väldefinierad population Jämför personer som har exponerats med dem som inte har exponerats för smitta, inom gruppen Fallkontrollstudie Odefinierad population Jämför sjuka med slumpvis utvalda friska kontroller

Rekommendationer och information Hygienråd Nya rekommendationer Media och allmänhet Skriva rapport

Tack