Obstetriska blödningar Docent Cecilia Ekéus, Barnmorska, Med Dr Enheten för Reproduktiv Hälsa, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet

PPH Postpartumblödning/hemorrhage Def Blödning i efterbördsskedet >1000 ml Mindre blödning 500-1000 ml Stor 1000-2000 ml Massiv >2000 ml

PPH Postpartumblödning/hemorrhage Primär postpartum blödning: 500ml blod inom 24h Sekundär postpartum blödning: Betydande blodförlust 24h till 6 veckor efter förlossningen

Förekomst Vaginal förlossning ca 5% Akut kejsarsnitt 8-10% Sectio med duplex, stort barn ca 20% VE ca 8 %

Fysiologi Blodvolymen ökar med 40-50% under graviditeten Plasmavolymen ökar proportionerligt mer än erytrocytmängden vilket leder till fysiologisk anemi Därför ökad vilopuls och vasodilatation De klassiska symtomen på prechock först när kvinnan blött >1000 ml, ibland symtom först vid 1500 ml blödning

Riskfaktorer Tidigare postpartumblödning duplex, polydramnios, makrosomi tidigare sectio, högt BMI Intrapartala riskfaktorer förlängt efterbördsskede (>30 min), snabb förlossning, episiotomi, bristningar, VE/tång förlossning, oxytocinstimulerad förlossning, fylld urinblåsa, stort barn

Orsaker Tonusförlust av uterus (atoni 70%) Trauma (laceration av vagina, cervix, istmus 20%) Tissue (placentaretention, placenta previa, placenta accreta, ablatio placentae (10%) Trombin (koagulationsrubbning) 1%

Uterusatoni Myometriet kontraheras otillräckligt för att ockludera blodkärlen, varvid den s k levande ligaturen sätts ur spel. Den fysiologiska blödningen i samband med att placenta lossnar är således inte primärt beroende av koagulationsfaktorer

Prevention Oxytocin direkt efter framfödandet Tömd blåsa Kontrollerad dragning i navelsträngen Massage av uterus efter placentas avgång Fördröjd klampning av navelsträngen Uppskatta blödning om >600 ml-kontakta läkare

Uppskatta blödning

Åtgärder: 1.Tillkalla hjälp (barnmorska och förlossningsläkare). Säg till om blödningsvagn/låda + läkemedelskorg 2. Uteruskompression 3. Sätt infartskanyl (2 st bör finnas) och koppla Ringer-acetat. 4. Ta bastest och lämna denna på blodcentralen. 5. Infusion Syntocinon (förstärkt) med 49.8 mikrogr (6 ml) Syntocinon i 500 ml NaCl kopplas.

Åtgärder fortsättning 6. Blodtryck och puls kontrolleras fortlöpande, lista förs. 7. Trendelenburgläge vid blodtrycksfall. Ev. aortakompression. 8. Kalla på narkosen för hjälp vid snabb progress av blödningen. 9. Ta ställning till genes av blödning. Atoni, vaginal undersökning, manuell exploration i narkos, koagulationsrubbning (glöm ej sekundär koagulationsrubbning till följd av stor blödning).

Läkemedel Syntocinon i dubbel dos Methergin 0,2 mg långsamt im/iv under en minut. Kan upprepas 4 ggr. Cave svår PE, obliterativ hjärtsjukdom, relativ kontraindikation myom. Efter värksvaghet där pat fått oxytocin kan Methergin ha bättre effekt.

Prostinfenem® Prostaglandin med uteruskontraherande effekt Indikationer Avbrytande av patologisk graviditet - intrauterin fosterdöd, missed abortion, mola hydatidosa - i andra trimestern. Rikliga postpartumblödningar, inom 24 timmar från förlossningen, som ej svarar på gängse terapi.

Prostinfenem® Postpartumblödningar: 0,25 mg ges djupt intramuskulärt. De flesta fall svarar på en enda dos. Cave astma bronkiale. Försiktighet vid hjärt-, njur-, leversjukdom

Cytotec Prostaglandin .T Cytotec 0,2 mg rektalt 3-4st

Aortakompression

Aortakompression

Atoni: packning/ballong Ballong - Cooks ballong: upp till 500 ml NaCl - ligga kvar upp till 24 tim - lätt, non-invasiv, fertilitetsbevarande - antibiotika Atoni: packning/ballong + tamponad i vagina för att hålla på plats.

Placenta Praevia Förekomst 0,5-1% av alla graviditeter Utgör 50% av alla blödningar i 3e trimestern Def placenta täcker helt eller delvis utvecklas inom isthmusområdet

Previa

När? I 60% av fallen uppkommer första blödningen efter v.36 I 30% av fallen mellan v.32-36 I 10% av fallen innan v.32

Blödning vid placenta previa sker när kärl slits sönder då cervix dilateras. Myometriefibrerna i nedre delen av uterus har sämre förmåga att kontraheras jmf med övre delen av uterus, och därmed även en sämre förmåga att dra samman de sönderslitna kärlen

Indelning Total placenta previa: Övergången mellan uterus och cervix täcks helt av placenta Partial placenta previa: Övergången mellan uterus och cx täcks delvis av placenta Marginal placenta previa: Placentas kant ligger vid gränsen av övergången Lågt liggande placenta: Placenta är inplanterad i nedre delen av uterus. Placenta kanten når inte övergången, men ligger alldeles intill

Riskfaktorer Ökad ålder Multipla graviditeter Tidigare kejsarsnitt Rökning Placenta accreta, increta och percreta

Orsaker Snabb passage gm tuban eller felaktig deciduaomvandling inom övre uterinsegmentet Myom, missbildningar

Kliniska fynd Mest karakteristiskt för placenta previa är blödning utan smärta. Blödning uppkommer oftast inte förrän slutet av andra trimestern eller senare. Blödningen upphör oftast spontant, men kan uppkomma igen.

Previa Unvik vaginal palpation Diagniostisera med UL Om förlossning-amniotomi! Previa ökar risken för atoniblödning och accreta

Placenta praevia

Ablatio placentae Placentaavlossning från underliggande uterusvägg Partiell (perifer eller central) Total Ger upphov till Extern blödning = synlig blödning Blod ut ur cervix Dold blödning Blod och koagel mellan uterusvägg och placenta (retroplacentär blödning) Förknippat med neurologiska sequele och perinatal mortalitet

Förekomst och etiologi 1/225 förlossningar i Sverige Primär orsak okänd Riskfaktorer: Multiparitet, polyhydramnios Hypertension Hög ålder och paritet Rökning och drogmissbruk Yttre trauma Trombofili-sjukdom

Symtom ablatio placenta Buksmärta Sammandragningar Palp ömhet även mellan kontraktioner Spänd uterus Oftast vaginal blödning Påverkad AT

Åtgärd-behandling-blödning CTG Spekulumundersökning Ultraljud Blödningsparametrar PVK- Bastest-blodgruppering Expectans eller sectio Ev Cyklokapron Ev Sterioder

Åtgärd-behandling-blödning CTG Spekulumundersökning Ultraljud Blödningsparametrar PVK- Bastest-blodgruppering Expectans eller sectio Ev Cyklokapron Ev Sterioder

Placenta

Placenta accreta 1/ 2500 förlossningar Tidigare CS, placenta praevia Placenta accreta: Inväxt av korionvilli i myometriet utan avgränsning av decidua 75-80% Placenta increta: djupinväxt av korionvilli i myometriet , 15% Placenta percreta: växt genom hela myometriet ev in i närliggande organ t.x urinblåsan (ca 5%)

Riskfaktorer Placenta previa Tidigare kejsarsnitt Tidigare skrapning > 6 graviditeter

Vasa previa Ovanligt Innebär att navelsträngen eller ett placentalt blodkärl har fastnat mellan fostret och uterus mynningen Hög fetal mortalitet pga ruptur av kärlet Kan ses via U-L m. Doppler Åtgärdas via kejsarsnitt

Diff. Diagnoser blödning Placenta Uterusruptur Ablatio Sinus marginalis Polyp Teckningsblödning Infektion Tumör Varicier Hemorrojd Uterusatoni Vasa Previa Placentarester

THANK YOU!