INTENSIVVÅRDSINDIKATIONER Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus

Vem skall intensivvårdas ? Skall alla intensivvårdas ?

Vem skall intensivvårdas ? * Medicinsk synvinkel * Etisk synvinkel * Ekonomisk synvinkel * Resursmässig synvinkel

20% av avlidna i USA dör på IVA Angus D, CCM 2004:32:638-

SAMMANFATTNING * Inga absoluta råd kan ges - individuella beslut !! Beslut bygger på… - En samlad bedömning - Inte bara medicinska aspekter - En överenskommelse mellan intensivvård, PAL och i bästa fall patienten !! Intensivvård är en vårdnivå - inte en vårdplats!

MEDICINSK SYNVINKEL

Intensivvårdens resultat Litteratur STG Mortalitet -IVA 5 -32 % 7- 11 % Mortalitet post IVA (sjh) 15-35 % ? Mortalitet 3- mån 2-3 ggr 21-29 % Långliggare - IVA 30-60 % 24 % Långliggare - sjukhus 40-60% (> 14 d) 38 %

MORTALITET- INTENSIVVÅRDADE PATIENTER 180 dag 30 dag IVA SIR- årsrapport 2001

Diagnosspecifika utfall Mortalitet (sjukhus) * Respiratorbehov  40 % * IVA- Dialyserade > 50 % * Pneumonier 20-30 % * Septisk chock  50 % * Hjärtstopp > 80 %

Bakomliggande malignitet Sjukhusmortalitet * Hematologisk canc. + resp kompl > 60 % * Hematol cancer + Resp + MOF > 90% * Blandad cancer + IVA  50 % (1år = 80%)

Diagnosspecifika utfall Mortalitet (sjukhus) * Multiorgansvikt > 3 70-100% * Nosokomial IVA-Infektion + 10-30% * Cirros  40 % * Cirros (MV/Pressor/APACHE) 57% - 80% (2-3)

Prognostiska faktorer * Diagnos * Sjukdomssvårighetsgrad * Kroniska sjukdomar * Ålder * Övriga sjukdomar * Nosokomial infektion * Multiorgansvikt * Intensivvårdsrelaterade komplikationer

Intensivvårdsprognos Mortalitet (IVA)

Mortalitet vid svår sepsis Angus, CCM 2001

Lång vårdtid före IVA-intag ökar mortaliteten ! Goldhill 2004:30:1908-

Prognostiska System * APACHE II / III * APS / SAPS * MPM * SOFA/ LODS * Diagnosspecifika – GCS/ISS * ” klinisk blick” Statistisk skattning av överlevnad /mortalitet Ej avsedd för individuella beslut ” Klinisk blick ” varierar ” Klinisk blick ”  statistik

LIVSKVALITET * Diagnosen viktigaste faktorn * Tidigare inskränkning förstärks! * Kan ta lång tid innan normalisering - 1 år * Neuromuskulära störningar + psykiska dominerar * Majoriteten önskar IVA-vård igen om aktuellt * Diskrepans mellan Individens och ”vår” syn!!

ETISK SYNVINKEL

* Rätten att leva ! * Rätten att dö !

Intensivvårdskriterier Intagningskriterier * Hotande och manifest svikt i en eller flera vitalfunktioner. * Tillstånd som är potentiellt reversibelt * Intensivvård förväntas ge en acceptabel livskvalitet. * Vårdbehovet kan ej tillgodoses på annan vårdnivå. * Patient och anhöriga motsätter sig ej intensivvård.

Intensivvårdsbehov * Egen resursbrist / vårdtyngd Varför IVA ? - Övriga önskemål ! * Egen resursbrist / vårdtyngd * Iatrogena komplikationer * Svårighet/ avsaknad av beslut om vårdnivå * Anhörigekrav * Resurstillgång på IVA * Ej bedömbar situation

” Vid tveksamt utfall !” ” Tidigare livskvalitet  Intensivvårdsindikation ” ” Grundsjukdomen är botbar  Intensivvård ” ” Vi har redan satsat så mycket  Intensivvård ”

Etiska regler Läkarsällskapets etiska regler www.sls.se ” Läkare har rätt men inte skyldighet att fortsätta livsförlängande åtgärder när det utom allt tvivel är fasställt att en patient befinner sig i irreversibelt coma… ” Vid progridierande sjukdomar såsom djup eller framskriden malignitet kan infektioner, tex pneumoni eller urinvägsinfektion ses som fortskridande avtackling. I sådana fall har läkaren rätt att avstå från antibiotika….. ” Om ett sjukdomstillstånd är så allvarlig att livsförlängande behandling bedöms meningslös har läkare rätt att avstå från respirator och annan avancerad behandling, intravenös vätske- tillförsel och näringstillförsel genom central venkateter eller magsond. Genom att i sådana fall inte utnyttja den moderna medicinens alla tekniska möjligheter att förlänga livet visar läkaren respekt för sjukdomens naturalförlopp ” ” Ur etisk synpunkt är det ingen skillnad mellan att avbryta insatt behandling när den befunnits meningslös och att inte påbörja en behandling ”

Etiska regler American Thoracic society ” ..The purpose of a life-sustaining intervention should be to restore or maintain a patient´s well-being ; and should not have as its sole goal the unqualified prolongation of a patients biological life… On this basis, a life-sustaining intervention may be witheld or withdrawn from a patient without the consent of the patient or surogate if the intervention is judged futile. A life-sustaining intervention is futile if reasoning and experience indicate that the intervention would be highly unlikely to result in a meaningful survival for that patient ” … A Physician has no ethical obligation to provide a life-sustaining intervention that is judged futile as defined previously, even if the the intervention is requested by the patient or surrogate decision maker”

” The slippery slope of intensive care” Paradoxala insatser! Beslut att ”satsa”  Upptrappning Förväntan  Upptrappning Sekundäreffekter  Upptrappning Respirator  Vasoaktiva Hypotension  Njursvikt  Dialys IVA-vård  Nosokomial infektion ” The slippery slope of intensive care”

EKONOMISK SYNVINKEL

IVA-KOSTNAD Kostnad/ vårddygn Kostnad /patient Kostnad/överlevande Sankt Göran (03) Kostnad/ vårddygn Kostnad /patient Kostnad/överlevande Kostnad/död Långliggare (> 5d) 33.000 81.000 77.000 128.000 266.000 (79.000-2.3 M) IVA-vård – upp till 1/3 av sjukhusbudget / 1% av BNP – Australien- Nagappan R et al, Crit Care Clin 2003:19:253-

Intensivvårdsbehov ? ” Att ta ställning till ! ” * Grundsjukdom = orsak till intenivvårdskontakt * Aktuellt fysiologiskt status = Sjukdomssvårighetsgrad * Övriga sjukdomar av betydelse = Comorbiditet * Prognos * Livskvalitet * Egen önskan * Alternativa lösningar

Vad händer om vi säger nej ?

Neka intensivvård Konsekvenser Sinuff CCM 2004:32:1588- (review)

Ej IVA-Vård Mortalitet (reell/förväntad) IVA-Plats 0.93 Non-IVA 1.24 Lätt sjukdomssvårighetsgrad 1.32 vs 1.94 Medelsvår 0.75 vs 1.47 * Svår 0.85 vs 1.02 Matthew Joynt, ICM 2001:27:1459-

APACHE II i intervall 10-20 Bäst vinst av IVA Mortalitet APACHE II i intervall 10-20 Bäst vinst av IVA Sprung CCM 99 Mortalitet IVA-intag 23-27 % (förväntad 28%) Ej IVA - ” lätta” 7.5 % (förväntad 29%) - ” Svåra” 60% (förväntad 60%) Garrouste-Orgeas ICM 2003:29:774-

Rekommendationer Min syn! Akuta patienter * Oklara data + manifest svikt Handla * Data + manifest svikt Alltid IVA-bedömning * Tveksam prognos IVA-bedömning Bakjourskontakt

Rekommendationer Alltid bedömning på plats Utrön bakomliggande motiv Värdera såväl medicinska som etiska aspekten Diskussion om möjligt insatser vs prognos Bestäm vårdnivå Bestäm om terapiförsök skall tidsbegränsas * Ompröva vårdnivå * Diskutera vårdnivå /instans vid utskrivning !

Tveksamma fall Alltid bedömning på plats Mina tips Alltid bedömning på plats Omgående diskussion med PAL om vårdnivå Klargör osäkerheten / Tveksamheten Omgående anhörige-samtal : Tona ned förväntan ! Ta reda på anhörigas syn avseende patientvilja Beskriv ” terapifönstret ”

När vi är oense Mina tips Tillräcklig tid för utvärdering av diagnos, tillståndgrad och terapieffekt Ta reda på anhörigas syn avseende patientvilja Personalkonsensus viktigt ! Ostörd diskussion med PAL + personal Upprepade dagliga samtal med ” krävande” anhöriga Inbegrip kollega ”second opinion” PAL – Diskutera i efterhand ” Föreslå terapifönster”

Intensvvivård är en vårdnivå - inte en vårdplats !

hans.blomqvist@stgoran.se

FALLBESKRIVNINGAR

Fallbekrivning, Kvinna 78 år , begynnande demens fö frisk. Inkommer med hypoxi + oklar sensorium. Inlagd ett dygn, - då ej kontaktbar + hypoxi. När anuri + uttalad hypoxi föreligger önskas inläggning på IVA. Pneumokoccsepsis diagnosticerad. Förbistring med anhöriga. * Intensivvård ?

På IVA 2 tim senare ej kontaktbar- RLS 7-8, hypotension, hypoxi, anuri, leverpåverkan, rubbad koagulationsstatus. - Vårdnivå ? - Läggas i resp ? - Dialys ?

Prövas NIV, intub pga CT-behov. Begränsningar (HLR,Dialys) Dotter som tidigare ej haft regelbunden och dålig relation med moder kritisk till vården innan IVA. Kan ej förlika sig med att avbryta / ej trappa upp behandlingen. Make hela tiden accepterande, har svårt hantera dotter som haft ”nervösa besvär”. Hantering ? Ytterligare försämring med anuri. Ej dialys. Cikul svikt och avlider stilla.

FALLBESKRIVNING

Man, 83 år med pancreascancer, metastaserande med bla tvärsnittslesion TH4. Får högtemp, sjunkande medvetande, Blodtryck ca 70, anuri, spO2 ca 90 med extra syrgas. Anhöriga propsar att man tar pat till IVA Vårdnivå ? * Hur hantera anhöriga ? Pat tas ej till IVA. Långt samtal med anhöriga. Dör efter ca 10 tim i kretsen av anhöriga

FALLBESKRIVNING

Fallbeskrivning Man, 60 år. Mångårig invalidiserande MS. Rullstolsbunden, assistenter. Recidiverande pneumoni + UVI, ngn sepsis. Inkommer medvetslös med CO2-retention. IVA ? * Respirator ? Noninvasiv ventilation, vaknar till, atelektas bort.Ej pneumoni. Till avd efter 3 dagar. Ställningstagande till framtiden ?

Stille på avd 5 dagar senare. Återupplivas med gott resultat. Dålig spontanandning, normal rytm, Blodtryck ca 130/80. IVA ? Begränsning ? IVA-vård ca 1 mån, kan dekanyleras. * Ställningstagande till framtiden ? Till avdelning - IVA-vård, endast för CPAP. Ej HLR På avdelning ca 2-3 v. Avlider på avdelning

FALLBESKRIVNING

Man 66 år, DM med retino/neuro/nefropati. Tidigare amputerad. Op akut pga kärlkatastrof, tarmresektion. Extuberad. Kvar på IVA med vasoaktiva, har anuri. Vaken. * Dialysfall ? Man enas om att avstå från dialys. Anhörigesamtal. Planeras till avdelning nästa dag Dagen efter vill annan PAL att dialys skall startas. Bedömning, hantering ?

Dialyseras i en vecka. Till avdelning med sponandiures På avdelning sämre efter något dygn. Avlider stilla med tecken på ny cirkulationsrubbning i tarm

FALLBESKRIVNING

Man 80 år. Nyligen haft stroke. ASA. Blödande ulcus. * Intensivvård ? Multipla transfusioner. Oliguri. Ev aspiration. Enzymmässigt AMI * Vårdnivå ?

PAL vill ha full satsning. * Hantering ? Något sämre i gasutbyte. Fredag. Ny diskussion. Reviderad vårdplan. Utskrives till avdelning

Utvecklar pneumoni på avdelning. Hypoxi + medvetandepåverkad. * Intensivvård ? IVA. Prövar NIV som enda alternativ. Trappar ned behandlingen. Avlider stilla.

FALLBESKRIVNING

Fallbeskrivning, Kvinna 76 år. Hittad hemma medvetandepåverkad med rabdomyolys och anuri. Inlägges IVA. Diures igång. Sämre medvetande. CT visar stor mediainfarkt hö med kvarstående RLS 3-4, Vänstersidig pares. Anmhöriga vill ha kvar patienten på iVA: * Hantering ? * Begränsning vid försämring ? Till avdelning. 0 HLR. Anhöriga kräver full satsning inklusive respiratorvård och HLR vb. * Hur hantera ?

Anhörigesamtal på avdelningen. IVA-konsultation. Etiska regler. Bildvisning..

hans.blomqvist@stgoran.se

Multiorgansvikt 1 21 % 2 44 % 3 65 % 4 76 % Angus, AJCCM 2001:29:1303-

MULTIORGANSVIKT ” Rubbning i > 2 organsystem enligt definierade kriterier ” Multifaktoriell etiologi ? Hos ca 15 % (2-25%) av IVA-pat Riskfaktorer : > 65, APACHE > 20, Sepsis, ALI, Trf Enskilda etiologier = Sepsis / trauma > övriga Mortalitet relaterad till antalet påv organsystem 1 organsystem 30-40 % 2 organsystem 50-60 % >3 organsystem > 70 % (70-100)

RESULTAT Hematologisk cancer IVA-Överlevnad 57% 3-mån 23% 1-års 20% SOFA dag 1 > 11 0 % 3-mån SOFA dag 1 > 13 0% IVA Silfvast T.Acta Anaesth Scand 2003

IVA-behov ” Worldwide brist på IVA-platser ” Framtidsutsikter ? IVA-behov enligt inventering 5.5 % (1.4-9.8%) I praktiken = 50% på IVA Sprung, 2001 IVA-behov enligt inventering Behov av 16-43 % fler IVA-platser Lyons, Lancet 2000

hans.blomqvist@stgoran.se

MULTIORGANSVIKT SOFA > 11 dag 1 Mortalitet 90% SOFA> 11 max Mortalitet 80%

Möjligheter i väntan på beslut * CPAP + NIV * Exspandertillförsel

Ej IVA-Vård Mortalitet (reell/förväntad) IVA-Plats 0.93 Non-IVA 1.24 Desolata 1.28 Lätt sjukdomssvårighetsgrad 1.32 vs 1.94 Medelsvår 0.75 vs 1.47 * Svår 0.85 vs 1.02 Matthew Joynt, ICM 2001:27:1459-

RESULTAT Mortalitet (%) Gastrointestinal blödning (n=50) 14 22 IVA Tot Gastrointestinal blödning (n=50) 14 22 Pneumoni (n=11) 18 36 Sepsis (n=16) 13 31 Hjärtstillestånd (n=31) 52 81 Sundén 2000, IVA-STG