Registreringsproblem och tillämpning Diagnoser Komplikationer Riskjustering Saltsjöbaden 2012

Målsättning/innehåll Belysa registreringsproblem och tolkningsproblem (bl. a. med utgångspunkt från under året inkomna frågor) Interaktion med auditoriet med frågor diskussion och mentometrar

Vilka är här ? Läkare Sjuksköterska Sekreterare Undersköterska IT-specialist Annan

Varför kan det bli fel ? Underlåtenhetssynder Dålig följsamhet till riktlinjer 1. Oklara riktlinjer 2. Otillräcklig utbildning på hemmaplan 3. Riktlinjer ej kända Kluriga tolkningsproblem

Alla kommer aldrig att alltid göra rätt i alla avseenden men.. målsättningen skall vara att felen skall drunkna i ett hav av korrekt registrering

KOMPLIKATIONER

Negativa händelser / Komplikationer SK-000 Inga av SIR:s definierade negativa händelser eller komplikationer har inträffat (ev. med undantag av SK-999)

Vad är SK-999 ? SK-999 är en möjlighet att rapportera (även som fritext) komplikation/negativ händelse utanför SIR-listan Relevans: För framtida bruk och för att kunna utveckla och förbättra redovisningen av negativa händelser eller komplikationer. Denna kod behandlas helt fristående från övriga negativa händelser och komplikationer och redovisas inte löpande på SIR:s utdataportal.

En patient som efter olycka överföres från sjukhus utomlands sceeningodlas vid ankomst. Efter 2 dagar får man svar att MRSA växer. Hur koda ? SK-011 Multiresistens känd eller diagnostiserad (odling) vid ankomst SK-012 Ej känd vid ankomst eller diagnostiserad(tidpunkt blir då odlingssvar kommer)

Har bakteriell multiresistens med av SIR definierade agens förekommit under det aktuella vårdtillfället ? 1. Nej eller 2. Ja. Om ja – var den bakteriella multi-resistensen känd eller diagnostiserades den (odling) vid vårdtillfällets start ? Då registreras: 2:1 Ja SK-011 eller 2:2 Nej SK-012

Hur gör vi om pat har multi-resistenta acinetobacter ? Ber en bön att detta inte gäller min IVA Inser att Acinetobacter ännu inte är av SIR upptagna multiresistenta bakterier och således gör jag ingenting Som 2 men lägger till U83.9 Antibiotika-resistens UNS till diagnoskodningen

Fler frågor angående multiresistens…. Vilka tidsangivelser gäller för patienten i föregående ex? Ankomsten? Då odlingen togs eller då svaret kom? För patient som inkommer till IVA och screeningodlas, samt redan från början behandlas som smittad (smittisolering) gäller att om odlingar visar sig vara positiva så skall detta registreras som SK-011, dvs känt från vårdtillfällets start. Hur gör vi om svaret kommit sedan patienten skrivits ut? Vårdtillfällen där odlingssvar med bakteriell multiresistens kommer först efter vårdtillfällets slut exkluderas, då dessa ej var kända under själva vårdtillfället Hur registrerar vi om patienten har multiresistenta Acinetobacter? Acinetobacter är ännu inte en av SIR upptagna multiresistenta bakterier, dvs omfattas ej. Lägger till U83.9 Antibiotikaresistens UNS till diagnoskodningen

Vad är acceptabel förekomst av reintubation? Accordingly, while differences in patient populations and clinical practices undoubtedly complicate the choice of a single number, we choose the range of 5% to 10% as our proposed “optimal” rate of failed extubation (FE)

Man som etylpåverkad ramlar i trappa och inkommer medvetslös med på CT synlig liten subduralblödning. Pat intuberas och ventilatorbehandlas under ett drygt dygn men kan sedan extuberas. Då blödningen fyller på sig beslutar man nästa dag att operera och i efterförloppet ånyo ventilatorbehandling till nästa dag då pat extuberas.Ytterligare något dygn senare 39.5 oC och lungrtg visar nytillkommet infiltrat samt CRP på 135. Har pat misstänkt VAP ?

Har pat VAP ? Ja Nej

Har pat VAP? NEJ ! Uppfyller ej kriteriet för VAP! Ej sammanhängande IVB ≥ 48 tim Rtg pulm och feber ej under perioden med IVB Däremot har pat en vårdrelaterad pneumoni

Har misstänkt eller verifierad VAP diagnostiserats under det aktuella intensivvårdstillfället? 1. Nej eller 2. Ja. Om ja – var den verifierad eller misstänkt VAP? Då registreras: 2:1 Verifierad VAP SK-021 eller 2:2 Misstänkt VAP SK-022

Skall betraktas som reintuberad ? enl SK 090 ? Nej ! Reintubation skedde i samband med narkos-induktion

En patient som vårdas på IVA efter multitrauma får efter en vecka temp En patient som vårdas på IVA efter multitrauma får efter en vecka temp. stegring vars genes är oklar. Då det ser rött och irriterat ut kring CVK kanalen och med pus kring insticksstället avlägsnas patientens CVK. Odling från spetsen visar växt av staph aureus. Blododling negativ. Har pat CVK relaterad infektion enl. SK-050 ?

Har pat CVK-relaterad infektion ? Ja Nej

CVK-relaterad infektion Med CVK-relaterad infektion avses: Alternativ 1: Positiv odling av blod från perifer ven samtidigt som samma bakterie isolerats från kateterspetsen eller Alternativ 2: Samma bakterier hittas i blododlingar som tagits samtidigt från perifer ven och central venkateter och där tid till växt för kateterblod är minst 120 min kortare än tid till växt för blod från perifer ven Pat har ingen positiv blododling!

Hur bedöma omslagstid vid positiv blododling?

Använder ni denna princip ? Ja Nej

Vid rtg kontroll efter CVK-inläggning på en IVA patient upptäcks en liten apikal pneumothorax. Då patienten är opåverkad och inte respirator-behandlas avvaktar man med åtgärd. Skall SK-061 (stickrelaterad skada vid CVK-inläggning) registreras ?

Skall pneumotorax registreras ? Ja Nej

Skall pneumothorax registreras ? Nej ! Det ska vara symptomgivande pneumotorax som fordrar åtgärd med t.ex. exsufflering av luft eller dränagebehandling.

Peroperativt under en bukopertion läggs en högersidig CVK in Peroperativt under en bukopertion läggs en högersidig CVK in. Post op vårdas pat några timmar i respirator och blir därmed registrerad som IVA patient redan från ankomsten. På post op lungrtg finner man en högersidig pneumothhorax . Skall detta registreras som SK-061( CVK-relaterad pneumothorax) ??

Skall SK-061 registeras ?? Ja Nej

Skall SK-061 registeras ?? NEJ ! Den är ej uppkommen under intensivvårdstillfället

En ung man inkommer till IVA efter GHB-intoxikation En ung man inkommer till IVA efter GHB-intoxikation. Efter några timmars sedering med propfol är patienten lugn, klar och somatiskt återställd. Pat vägrar att stanna kvar för den planerade psykiatriska konsultationen utan avviker från IVA 06.30. Skall nattlig utskrivning registreras ?

Nattlig utskrivning (SK-080)! Ja Patienten är utskriven från IVA mellan kl. 22:00 och kl. 06:59 Det gäller oavsett veckodag el dokumenterad behandlingsstrategi under det aktuella vårdtillfället på IVA Det är en avvikelse att ej erhålla psykiatrisk bedömning när det somatiska är avklarat

Patientfall

Svenska Intensivvårdsregistret Daglig reg. In Ut IVA Vårdbegäran/ MIG 2 tim SAPS 3 Op status Uppföljn. efter IVAvård Svenska Intensivvårdsregistret 33 33

Svenska Intensivvårdsregistret Man i 30-års åldern Kontaktorsak kl 14.12 Feber, kräkningar, diarré sedan 4-5 dagar. Inkommer via ambulans. Har fått iv-vätska och syrgas i ambulansen. ↓BT, tagen och illamående, Smärta bak i thorax vid djupandning Kall perifert Monitoreras:↓ BT,  puls,  AF Svenska Intensivvårdsregistret 34

Svenska Intensivvårdsregistret 14.20 V V 25 37,2 10 l 90 Svenska Intensivvårdsregistret 35 5

Svenska Intensivvårdsregistret Bakgrund Tidigare frisk man. Tre dagar feber, toppnotering på 39,8 gr. Kräkts och kraftiga diarréer samt smärtor hö thorax. Har ätit och druckit sparsamt och små urinmängder under de senaste två dygnen. (MEWS ökar till 7 - 8 pga diuresuppgift) Epidemiologi: ett av barnen har haft lättare infektion. Ej varit utomlands Svenska Intensivvårdsregistret 36

Svenska Intensivvårdsregistret Status RLS 1 allmänpåverkad. Temp 37,2° AF 25/min Sat 93 % på 10 l syrgas Lungor: Biljud bilat, mest höger. Dämpade a-ljud hela hö lungfält. Cirk: BT 90/55 takykard. Kall perifert Lab: laktat 4.6, CRP 417, krea 460 Svenska Intensivvårdsregistret 37

Svenska Intensivvårdsregistret 30 min efter ankomst MEWS 9, MIG-teamet tillkallas Blododlingar tagna, urin har ej kunnat fås Erhåller Cefotaxim 1 g + Nebcina 240 mg (+ Abboticin 1g planeras) Får Ringeracetat 1000 ml x 2 på akutrummet, svarar dåligt på detta Överflyttas till IVA Svenska Intensivvårdsregistret 38

Rapporterar ni vårdbegäran till SIR ? Rapporterar idag Planerar börja rapportering Planerar ej för rapportering men har MIG-verksamhet Har ingen MIG-verksamhet

När startar IVA-vårdtillfället ? Tidpunkten för MIG-bedömningen Ankomsttid till IVA

Vårdtillfällets start Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så att rätt tidpunkt fås!

Svenska Intensivvårdsregistret SAPS 3 Svenska Intensivvårdsregistret 42

Svenska Intensivvårdsregistret 43

Svenska Intensivvårdsregistret 44

Intagningsorsak ? Septisk chock Annan respiratorisk orsak Akut njursvikt 1 och 3 1, 2 och 3

Svenska Intensivvårdsregistret 46

Svenska Intensivvårdsregistret 47

Svenska Intensivvårdsregistret ? ? Svenska Intensivvårdsregistret 48

Svenska Intensivvårdsregistret Är det samma sak? Intagningsorsak Omständigheter vid vårdtillfällets start Svenska Intensivvårdsregistret 49

Svenska Intensivvårdsregistret 50

Svenska Intensivvårdsregistret Blodgaser kl 16:05 15:19 Mode ASB l/min 12 L % 70 % PEEP 7 pH 7,337 7,370 PCO2 5,43 5,10 PO2 11,0 7,07 Sat 96,2 87,5 BE -3,8 -2,8 Svenska Intensivvårdsregistret 51

Vilken blodgas används i SAPS3

Svenska Intensivvårdsregistret 53

Egenkontroll av inmatade värden? Svenska Intensivvårdsregistret 54

Initial bedömning: svår sepsis/septisk chock Intermittent NIV Hemodynamiskt instabil med MAP < 60 mmHg. Kolloider. Vasopressor. Solucortef. Urinvolym < 10 ml/h trots tillförsel av flera liter vätska Dobutamin Svenska Intensivvårdsregistret 55

Svenska Intensivvårdsregistret Åtgärder NIV LIDCO CVK Hjärteko Svenska Intensivvårdsregistret 56

Svenska Intensivvårdsregistret Andra dygnet Klart klinisk försämring Blododling: växt av grampositiv kock, troligen streptokock. Pneumokockantigen ej påvisat i urin. Rtg visar högersidig pneumoni med suspekt central smältning Behandling: Cefotaxim + Abboticin Svenska Intensivvårdsregistret 57

Fortsättning andra dygnet Bild som vid DIC: TPK 66, PK 1,8, Aptt 54 Svikt i flera organsystem. Uppfyller kriterierna för Xigrisbehandling Svenska Intensivvårdsregistret 58

Svenska Intensivvårdsregistret 3-7 d efter ankomst Dygn 3: Intuberas. Odling visar Grupp A strep i blod. Antibiotikaskifte till Cefotaxim + Clindamycin. Njursvikt: CRRT (dialys). 4 d efter inkomst. Disk kring behov av ECMO. Laktat normaliserat. 5-6 d efter inkomst. Klinisk stabilisering och förbättring. Dag 7 Extuberas, fungerar inte. Reintuberas. Bronkoskopi. Svenska Intensivvårdsregistret 59

Svenska Intensivvårdsregistret Dygn 8 Pneumothorax. Kavern som brustit ut mot pleura. Drän. DT. Kontakt Lund. Klinisk försämring med ökande CRP. Antibiotika: meropenem + clindamycin. Svenska Intensivvårdsregistret 60

Svenska Intensivvårdsregistret Åtgärder Thoraxdrän DT thorax? Konsult regionklinik? Svenska Intensivvårdsregistret 61

Har pneumothoraxen uppkommit sekundärt till medicinska åtgärder under intensivvårdstillfället ? Ja Nej

Svenska Intensivvårdsregistret 2.1. Stickrelaterad skada vid CVK-inläggning = SK-061 2.2. Stickrelaterad skada vid pleuratappning = SK-062 2.3. Volym-/tryckskada vid invasiv ventilatorbehandling (IVB) = SK-063 2.4. Annan orsak sekundär till medicinsk åtgärd = SK-064 Svenska Intensivvårdsregistret 63

Svenska Intensivvårdsregistret OBS: En registrering skall ske för varje förekomst och med förutsättningen för komplikationen att den har krävt en åtgärd! Det ska vara symptomgivande pneumotorax som fordrar åtgärd med t.ex. exsufflering av luft eller dränagebehandling. Svenska Intensivvårdsregistret 64

Svenska Intensivvårdsregistret Patienten förbättras och har syrgas på trackkanylen inför dekanylering. Inom 1 dygn dock sämre blodgaser och intermittent respiratorbehandling påbörjas på nytt. Svenska Intensivvårdsregistret 65

Skall nytt ny respiratorperiod anges ? Ja Nej

Skall nytt resp. tillfälle anges ? Ja om man gjorde en medicinsk bedömning med klar inriktning på att avsluta IVB (kanske tar ut och rengör resp etc ) Nej om man utgår från att det bara var ett försiktigt försök ett se om pat klarar sig utan IVB Svenska Intensivvårdsregistret 67

Vid vilken tidpunkt skall IVB anses som avslutat ? Då pat planerat extuberas Då pat senast fick IVB inom aktuell respiratorperiod OBS aktuell respiratorperiod begränsas av 24 timmars regeln Inom 24 tim av aktivt beslut att avbryta IVB Svenska Intensivvårdsregistret 68

Svenska Intensivvårdsregistret 17 - 30 dagar efter ankomst Avveckling av dialys Urträning ur respirator Dygn 24 från IVA till vårdavdelning Förbättras snabbt på avdelningen. Hem efter 6 d på avd. Svenska Intensivvårdsregistret 69

Vad är syftet med diagnossättning På bästa sätt beskriva varför pat vårdades på IVA (men inom ramen för en begränsad diagnoslista) För i första hand utvalda IVA-diagnoser (nyckel o viktiga diagnoser) kunna beskriva Mortalitet m.m Resursåtgång Prevalens Koppling till andra diagnoser Svenska Intensivvårdsregistret 70

Diagnossättning vid infektionstillstånd Föreligger Svår sepsis eller Septisk chock Ja/Nej – om Ja kodning med R65.1 resp. R57.2 Karakterisera infektionstyp- Pneumoni meningit, peritonit etc – nödlösning B99.9 ”Andra infektionssjukdomar” Vilket ev. verifierat infektiöst agens ? Se lista diagnosförteckningen Föreligger specifik antibiotikaresitens ? Använd ” U-koder” Svenska Intensivvårdsregistret 71

Enligt Socialstyrelsen Svenska Intensivvårdsregistret 72

SEPSIS DEFINITIONER SVÅR SEPSIS SEPSIS SEPSIS + hypotension/ hypoperfusion/organdysfunktion SEPSIS SIRS till följd av sannolik infektion SEPSIS DEFINITIONER Svenska Intensivvårdsregistret 73

Svenska Intensivvårdsregistret Hypotension systoliskt BT <90 mm Hg medelartär BT <70 mm Hg Svenska Intensivvårdsregistret 74

Svenska Intensivvårdsregistret Hypoperfusion Laktat > 3mmol/l eller >1 mmol/l över normalgränsen Svenska Intensivvårdsregistret 75

Kriterier för organdysfunktion kan vara: Njursvikt: Diures < 0.5 ml/kg/tim i 2 tim trots adekvat vätsketillförsel Lungsvikt: PaO2/FiO2 < 33 eller om lungan är säte för infektionen < 27 CNS: Akut konfusion Leversvikt: Stegring av bilirubin från normalvärde till > 45 umol/l Hematologi: Trombocytfall till < 100 x 109/l , APTT> 60s eller INR> 1.5 Svenska Intensivvårdsregistret 76

Svenska Intensivvårdsregistret Septisk chock Svår sepsis som ej svarar på adekvat vätsketillförsel I praktiken behov av vasopressor Dvs IVA-fall om det inte föreligger behandlingsbegränsningar Svenska Intensivvårdsregistret 77

Hur differentierar vi mellan Svår sepsis och Septisk chock ? Behov av vasopressor eller inotropt stöd (om det inte är uppenbart att behovet beror på sedering) Hypotension trots adekvat vätske-substitution Väljes alltid före Svår sepsis om definierade kriterier är uppfyllda Under ett vårdtillfälle kan Septisk chock och Svår sepsis aldrig samtidigt registreras Svenska Intensivvårdsregistret 78

Primär IVA-diagnos ? B 95.0 Streptococcer grupp A J15.9 Bakteriell pneumoni R57.2 Septisk chock

Svenska Intensivvårdsregistret 80

SAPS 3

En ung man inkommer i hypovolem chock efter att som bilförare frontalkockat. Pat misstänks ha mjältruptur och föres snabbt till operation där en söndertrasad mjälte måste extirperas. Under vid några tillfällen cirkulationsinstabil med tryckfall ner till SAP 70 mmHg och HR 130. Postop. överföres pat i stabilt skick till IVA. Rutininkomstprover tages på opavd.

Cirkulationsinstabiliteten liksom rutinproverna tagna på opavd Cirkulationsinstabiliteten liksom rutinproverna tagna på opavd. faller inom tidsfönstret 1 timme före ankomsten till IVA. Vad gäller för SAPS 3 registrering?

Vad gäller för SAPS 3 ? Hjärtfrekvens och blodtrycksvärden kan användas Ja Nej

Vad gäller för SAPS 3 ? Värden på kreatinin och bilirubin kan användas Ja Nej

Vid 13-tiden kallas sjukhusets MIG team, bestående av IVA-läkare och IVA-sköterska, till en medicinsk vård avd där en pat med känd levercirros fått blodiga kräkningar. MIG teamet beslutar i samråd med avd.läk på med. avd. om övertagning till IVA och ansvaret för pat övertages av IVA-teamet. Efter vissa nödvändiga plats-omdisponeringar anländer pat till IVA kl 14.00. Artärnål inlägges 16.15 och man tar då kompletta intagning-prover som bl.a visar bilirubin 50 och krea 150. Morgonprover från vårdavd. visar 45 resp. 130 Vilket tidsfönster (+/- 1tim) skall användas för SAPS 3 registrering ? Kan ovanstående bilirubin o kreatinin-värden användas för SAPS 3 ? När börjar IVA-vårdtillfället ?

Kan tillgängliga värden för bilirubin o kreatinin nyttjas ?

NEJ !!! Eftersom labproverna är tagna utanför tidsfönstret …men detta hindrar ej SAPS registrering Saknade värden ingår som ”normala”

….också en samvetsfråga. Hur noga är Ni med tidsfönstret ? Håller hårt på tiderna och accepterar inga labvärden utanför Pragmatiska och accepterar värden som ligger ”rimligt” nära tidsfönstret Vi är generösa och tillämpar ”sunt förnuft” t.ex tror vi att ett högt bilirubin inte rasar bara för att pat tas in på Iva

Vårdtillfällets start Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så att rätt tidpunkt fås! Prehospital vård är dock aldrig del av ett vårdtillfälle.

Ankomsttid IVA Tidpunkten för passagen genom IVA’s dörrar OBS ! Det är från denna tidpunkt som +/- 1 timme gäller vid SAPS 3 registrering !!!

Tid Timme Vårdtillfällets start Ankomsttid till IVA -2 -1 ±0 +1 +2 Provtagningsfönster för SAPS 3

Vad gäller för intagningsorsak då patient överföres från IVA till IVA ? En patient överföres från NIVA till hemorts-IVA efter utrymning av stort subduralhematom. Pat är fortfarande i respirator och med vakenhet motsvarande RLS 2-3. Skall ”intrakraniell volymseffekt” ( 10 poäng) registreras (vilket gjordes då patienten lades in på NIVA) ?

Nej ! Vid överföring till annan IVA göres ny bedömning utifrån de förutsättningar som gäller då pat ankommer till mottagande IVA. Om subduralhematomet är utrymt skall det inte längre anges som ”intakraniell volymseffekt”. Däremot skall adderas 7 poäng i Box 1 eftersom patienten kommer från ”annan IVA”

Bland kardiovaskulära intagnings-orsaker i SAPS 3 står septisk chock Bland kardiovaskulära intagnings-orsaker i SAPS 3 står septisk chock. Skall även patienter med svår sepsis inkluderas ??

Svenska Intensivvårdsregistret Ja ! Svår sepsis Svår sepsis Svenska Intensivvårdsregistret 96

Kan venöst pH användas för Box III värden ? Ja ! skillnaden i pH är liten mellan arteriellt och venöst blod ( 0.03-0.04 pH enheter)

Vilken hjärtfrekvens skall registreras Vilken hjärtfrekvens skall registreras ? – Palpabel puls eller EKG-fångad frekvens ? ” In case of patients with distinct arterial and ventricular rate the number corresponding to the ventricular rate should be entered ” SAPS 3 supplement men : Hjärtfrekvens fångade med övervaknings- EKG är OK

Kan Pa02 värden extrapoleras från pulsoxymetri för SAPS 3 registrering ? Nej !

DIAGNOS ICD-10-SE

2010 antal Mort % IVA 2011 Mort 30 dag Sepsis 2903 30 % 19 % Svår sepsis 1924 24 % Septisk chock 1612 (3536) 38 % (31 %)

30 dagar Svår sepsis Septisk chock

Nyckeldiagnoser 2010 antal Mort % 2011 Mort 30 dag Sepsis 2903 30 % 3536 31 % ARDS 309 35 % 389 36 % Hjärt- Stopp 1197 63 % 1294 62 %

Nya diagnoser OBS sedan 1/1 2012 har vi två koder för post. op resp. insuff: J95.1 Efter torakal kirurgi J95.2 Efter icke torakal kirurgi

Var går den tidsmässiga gränsen mellan postop. respinsuff. och resp Var går den tidsmässiga gränsen mellan postop. respinsuff. och resp. insuff. UNS ?? Vare sig SIR eller någon annan har definierad gräns Rimligt är att ställa frågan om det är kirurgin per se som orsakade andningssvikten – om ja ”post op resp. insuff.”

Andra nya diagnoser från 2012 I97.8 Vasoplegi efter operation med användande av hjärt-lungmaskin K 63.1 Perforation(icke traumatisk) av tarmen

Hur skall vi diagnossätta status epileptikus ? Från 2011 gäller R56.8 Kramper UNS (ca 600 fall 2009) Tidigare fanns även: Status epileptikus (ca 300 fall 2009) och epilepsi UNS (ca 300 fall 2009). Skall vi återinföra dessa alternativ ?

Behöver vi differentiera kramp-diagnostiken ? Ja, återgång till tidigare riktlinjer dvs Kramper UNS men även Ep UNS och status epileptikus Nej R56.8 Kramper UNS räcker. Kramper UNS samt Status epileptikus

Andra förslag till nya diagnoser från 2013 J95.8A Ventilatorassocierad pneumoni (VAP)

SIR föreslår att J95.8A VAP från 2013 inkluderas i diagnos-förteckningen samt att: Diagnosen ingår bland ”patientsäkerhetsdiagnoserna” (NIVÅ 4) Både odlingsverifierad och misstänkt (ej odlingsverifierad) VAP ingår. För definition se komplikationsdokumentet Diagnosen redan nu börjar användas