Handläggning av vakenhetssänkt patient Christina Grivans Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Disposition Handläggning av vakenhetssänkt patient Intracerebral dynamik Anatomiska förutsättningar Förhållandet mellan tryck och volym Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av intrakraniella kompartment Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen Effekter av CNS-skador på andningen Bedömning av neurologiskt status Intrakraniella katastrofer Primära skador / Sekundära skador Effekter av hjärnstamspåverkan Inklämning

Handläggning av vakenhetssänkt patient Aktuellt status Andningsfunktion (frekvens? mönster?) RLS/GCS pupillstatus Svalgfunktion Vad är känt om utlösande faktorer? Riskfaktorer.... ….för neurologisk försämring… …till följd av progress av primär skada? …till följd av (iatrogen) sekundär skada? ….för aspiration ….för svårigheter att intubera …samtidig nackskada? Vad är känt om tidigare sjukdomar? Vad är känt om tidigare funktionsstatus?

Disposition Handläggning av vakenhetssänkt patient Intracerebral dynamik Anatomiska förutsättningar Förhållandet mellan tryck och volym Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av intrakraniella kompartment Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen Effekter av CNS-skador på andningen Bedömning av neurologiskt status Intrakraniella katastrofer Primära skador / Sekundära skador Effekter av hjärnstamspåverkan Inklämning

Anatomiska förutsättningar Netter Presenter Image Copyright (2005) Icon Custom Communications. All rights reserved

Förhållandet mellan tryck och volym intrakraniellt VIC = Vhjärna + VECV + VCSF + Vblod Monroe-Kelly hypotesen: VIC + Vskada = konstant Barn: kompensationsmekanism via expansion av skallen. Ref.: K Keefe Marcoux, AACN Clinical Issues 2005;16:2:212-231

Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av hjärnvävnad (intracellulärt och interstitiellt) Blodhjärnbarriärens betydelse Volymreglering av likvor Cerebral blodvolym Cerebrala blodflödet

Blodhjärnbarriärens betydelse Viktigaste faktorn som reglerar hjärnans volym Transkapillära vätsketransporten bestäms av: Skillnaden i hydrostatiskt tryck Skillnaden i osmotisk tryck Permeabilitet Låg permeabilitet för albumin, NaCl och mannitol MAP !

Blodhjärnbarriärens betydelse Endast H2O passerar fritt mellan interstitiella rummet och blodbanan I övriga delen av kroppen passerar även albumin och Na+, K+ och Cl- över kapillärväggen RBC Hög MW ISV H2O H2O Låg MW Även lågmolekylära joner kan utöva ett osmotiskt tryck över BBB eftersom de inte kan passera fritt över BBB. Det betyder att de kan påverka vatten att förflytta sig från hjärnans interstitium till blodbanan. H2O KAPILLÄR H2O H2O H2O H2O BBB

Blodhjärnbarriärens betydelse Vid skadad BBB ökar permeabiliteten, så att endast de större partiklarna stannar inom kärlet. Kristalloidosmotiska och kolloidosmotiska trycket får då större betydelse. RBC H2O Hög MW ISV H2O H2O Låg MW Skadad BBB; liknar mer perifer vävnad. Kolloidosmotiskt tryck får större betydelse. Mannitol borde bli mindre effektivt. H2O H2O KAPILLÄR H2O H2O H2O H2O H2O H2O Skadad BBB

Blodhjärnbarriärens betydelse I allvarligt skadat område kan även större partiklar lämna kärlbanan. Då minskar effekten av kärlbanans kristalloidosmotiska respektive kolloidosmotiska tryck. RBC H2O Hög MW ISV H2O H2O Låg MW TBI innebär olika BBB i olika områden. Områden med intakt BBB måste finnas för att osmoterapi skall fungera. H2O H2O KAPILLÄR H2O H2O H2O H2O H2O H2O Skadad BBB

Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av hjärnvävnad (intracellulärt och interstitiellt) Blodhjärnbarriärens betydelse Volymreglering av likvor Cerebral blodvolym Cerebrala blodflödet

Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av hjärnvävnad (intracellulärt och interstitiellt) Blodhjärnbarriärens betydelse Volymreglering av likvor 400-500 ml / dygn Ca 125 – 150 ml ”i systemet” Cerebral blodvolym Cerebrala blodflödet

Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av hjärnvävnad (intracellulärt och interstitiellt) Volymreglering av likvor Cerebral blodvolym (CBV) påverkas av… Anestesi medel Systemiskt blodtryck utanför gränserna för autoregulation eller om autoregulationen är skadad paCO2 Manipulation av huvudläget Cerebrala blodflödet

Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av hjärnvävnad (intracellulärt och interstitiellt) Volymreglering av likvor Cerebral blodvolym (CBV) Cerebrala blodflödet O2 och glukos behövs kontinuerligt

Ref.: Bertil Rydenhag MD PhD, Neurokirurgiska kliniken Sahlgrenska

Hjärnödem… ….potentiellt reversibelt ….återgår spontant Möjlighet till full återhämtning om det endast finns små strukturella skador Svårt handikapp eller död till följd av hjärnödem sker på grund av hjärnstamsinklämning och sekundära skador till följd av förhöjt intrakraniellt tryck och kärlkompression

Volymreglering av intrakraniella kompartment Volymreglering av hjärnvävnad Volymreglering av likvor Volymreglering av cerebral blodvolym Utrymning av hematom, ev kraniektomi Autoregulation CO2 Metabolism

Disposition Handläggning av vakenhetssänkt patient Intracerebral dynamik Anatomiska förutsättningar Förhållandet mellan tryck och volym Faktorer som påverkar intrakraniell dynamik Volymreglering av intrakraniella kompartment Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen Effekter av CNS-skador på andningen Bedömning av neurologiskt status Intrakraniella katastrofer Primära skador / Sekundära skador Effekter av hjärnstamspåverkan Inklämning

Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen

Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen I alveolen sker gasutbytet; O2 / CO2 Hypoxi aktiverar kemoreceptorer i aorta och carotis Hyperkapni  acidos aktiverar centrala kemoreceptorer +5) Impulser från kemoreceptorer aktiverar andningscentrum

Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen I alveolen sker gasutbytet; O2 / CO2 Hypoxi aktiverar kemoreceptorer i aorta och carotis Hyperkapni  acidos aktiverar centrala kemoreceptorer +5) Impulser från kemoreceptorer aktiverar andningscentrum Impulser från andningscentrum via ryggmärgen → n frenicus och intercostalnerver → diafragma respektive intercostalmuskulatur  ökad andningsfrekvens och tidalvolym Förbättrad alveolär ventilation

Hjärnstammens och ryggmärgens betydelse för andningsfunktionen Expiration Passiv Forcerad expiration Intern intercostalmuskulatur Th1 – Th7 Bukmuskulatur Th7 – Th12 Inspiration Diafragma C3 – C5 via n frenikus (65% av vitalkapaciteten) Extern intercostalmuskulatur Th1 – Th6 Forcerad inspiration Sternomasteoideus C2 – C3 Scalenerna, trapezius och den klavikulära delen av pectoralis C3 – C4 (accessorisk muskulatur kan fungera sämre under sömn)

Effekter av CNS-skador på andningen Överdrivet svar på pCO2 pga förlust av central hämning Höjd CO2-tröskel vilket ger apne vid liten reduktion av pCO2 Medullär skada ger sänkt CO2-svar Skada i vakenhetscentrum ger minskad andningsdrive Hög ryggmärgsskada 1) 2) 3) 4) 5)

Effekter av CNS-skador på andningen Överdrivet svar på pCO2 pga förlust av central hämning Höjd CO2-tröskel vilket ger apne vid liten reduktion av pCO2 Medullär skada ger sänkt CO2-svar Skada i vakenhetscentrum ger minskad andningsdriveHög ryggmärgsskada Hög ryggmärgsskada 1) 2) 3) 4) 5)

Effekter av CNS-skador på andningen Överdrivet svar på pCO2 pga förlust av central hämning Höjd CO2-tröskel vilket ger apne vid liten reduktion av pCO2 Medullär skada ger sänkt CO2-svar Skada i vakenhetscentrum ger minskad andningsdrive Hög ryggmärgsskada 1) 2) 3) 4) 5)

Effekter av CNS-skador på andningen Överdrivet svar på pCO2 pga förlust av central hämning Höjd CO2-tröskel vilket ger apne vid liten reduktion av pCO2 Medullär skada ger sänkt CO2-svar Skada i vakenhetscentrum ger minskad andningsdrive Hög ryggmärgsskada 1) 2) 3) 4) 5)

Effekter av CNS-skador på andningen Överdrivet svar på pCO2 pga förlust av central hämning Höjd CO2-tröskel vilket ger apne vid liten reduktion av pCO2 Medullär skada ger sänkt CO2-svar Skada i vakenhetscentrum ger minskad andningsdrive Hög ryggmärgsskada påverkar andnings-mönstret 1) 2) 3) 4) 5)

Handläggning av vakenhetssänkt patient Aktuellt status Andningsfunktion (frekvens? mönster?) RLS/GCS Pupillstatus Svalgfunktion Vad är känt om utlösande faktorer? Riskfaktorer.... ….för neurologisk försämring… …till följd av progress av primär skada? …till följd av (iatrogen) sekundär skada? ….för aspiration ….för svårigheter att intubera …samtidig nackskada? Vad är känt om tidigare sjukdomar? Vad är känt om tidigare funktionsstatus?

Respiration Frekvens Djup Rytm Saturation Blodgasanalys