De vanligaste feldiagnoserna (%)

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Om tillförlitligheten av journaluppgift om penicillinallergi hos barn
Advertisements

Palliativ sedering Bertil Axelsson
Symtom från halsryggen
BPSD Definition BPSD Vad beror BPSD på? Hur bedömer man BPSD?
Efter bakgrundsmanus av Bo Bergman
Läkemedel och graviditet
Förbättrat omhändertagande av pneumonipatienter i slutenvård Problematik: Ökande antibiotikaresistens ställer krav på att vi ger rätt antibiotikaterapi.
Unga vuxna med självskadebeteende; effekter av Dialektisk beteendeterapi vid SU/Mölndal och SÄS/Borås psykiatri.
Diagnos- ADHD, Asperger och Borderline
Asperger syndrome and schizophrenia Psychiatric and social cognitive aspects Tove Lugnegård 2012.
Viktiga utgångspunkter
Bipolära affektiva tillstånd: Historia
Bipolär sjukdom När kan man fånga upp den ? Och ska man ? Hur ?
Psykisk ohälsa bland barn och unga - ett folkhälsoperspektiv
bristande uppmärksamhet hyperaktivitet bristande impulskontroll
Psykisk ohälsa och diagnoser
Neuropsykiatrisk funktionshinder
4 delarbeten 14 december 2011 Lena Nylander
LPT. Lagen om sluten psykiatrisk tvångsvård.
Utredning och behandling av unga vuxna förstagångspatienter Partille Vuxenpsykiatrisk öppenvårdsmottagning SU/Mölndal.
Beroende och den växande hjärnan
Samband missbruk/beroende och psykiatrisk vård
Medicinsk del i utredningen &
Mentala störningar forts.
Affektiva mottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn
Projektföljeforskning
Depression vid hjärtsvikt Vanligt, farligt, behandlingsbart?
När balansen mellan kropp och själ är ur fas hos barn och ungdomar
Nedre UVI inom slutenvården
Samband missbruk/beroende och psykiatrisk vård
Alkohol/droger och psykisk hälsa
Bastugatan 2. Box S Stockholm. Blad 1 Läsarundersökning Maskinentreprenören 2007.
Affektiva mottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
BIPOLÄR SJUKDOM Del I – Om sjukdomen
Mirjam Talvik ADHD och missbruk 4:e december 2008
Adherence Vad är det?.
Systemisk Familjeterapi och Depression av Elsa Jones och Eia Asen
ICD – 10 Diagnoser/kontaktanledningar med hälso och sjukvård  Diagnoser och  Kontaktanledningar med  Hälso och  Sjukvård.
Rekommendationer efter workshop april 2008
HÖK DEPRESSION Psykiatrin har ett eget vårdprogram för depression och ångest – gäller samtliga mottagningar och avdelningar inom vuxenpsykatrin i Norrbotten.
Samverkansavtal mellan primärvård och psykiatri i Landstinget Blekinge Anders Rehnholm Chefläkare
Vad är vad bland nedre luftvägsinfektioner och när behövs antibiotika?
TÄNK PÅ ETT HELTAL MELLAN 1-50
PRIO- dialog Psykisk ohälsa Ur primärvårdens perspektiv i VGR
Vad är bipolär sjukdom ? Symptom Diagnostik Behandling
Effekt av farmakologisk behandling av ADHD hos vuxna
Erfarenheter från Beroendecentrum Stockholm
Michael Karlsson leg psykolog
Samsjuklighet Pascal Borgström, Marie Hagnell & Erling Thernström
Psykosomatiska syndrom
Integrerad Missbruks Mottagning Ludvika Smedjebacken
Hannah Jakobsson, leg. psykolog;
Läkemedel i hemsjukvård Kartläggning av läkemedelsanvändning och identifiering av läkemedelsrelaterade problem i Nässjö PVO Christina Nielsen Jörn Frank.
Missbruk/beroendet Neuropsykiatriska störningar
UNIONEN – ALLMÄNHETEN OM EGET FÖRETAGANDE MINDRE MÄTNING I SYFTE ATT TITTA PÅ INTRESSET FÖR MENTORSKAP VID START AV FÖRETAG Kund: Unionen Kontakt: Åsa.
Smittspårarutbildning
Bernstein et al, Prevalence and stability of the DSM-III- R Personality Disorders in a Community- Based Survey of Adolescents, Am J Psychiatry,1993; 150:
När är farmaka indicerat hos unga med depression? Anne-Liis von Knorring Uppsala.
Lugnande läkemedel Bensodiazepiner Oktober 2015 Anna Petersson.
Psykisk ohälsa. Exempel på olika psykiska sjukdomstillstånd Psykos Vanföreställningar Dålig Verklighets- uppfattning Personlighetsstörning Affektiv störning.
Depression Mars Depression Epidemiologi Symptom Behandling.
Psykiatri och Primärvård Diagnosfördelning och remittering.
Patienter i äldrepsykiatrin, Helsingborg
Ludvig Hallberg ST-Läkare Vuxenpsykiatri, PhD
Depression hos barn och ungdomar
Ny Remissrutin till BUP
PM: Akut Farmakologi, BUP Akut och Vård avdelning Malmö
Ny Remissrutin till BUP
Psykisk sjukdom bland äldre och behandling inom vården
Presentationens avskrift:

De vanligaste feldiagnoserna (%) Recidiverande eg. depression 60 Ångestsyndrom 26 Schizofreni 18 Borderline pers.störning 17 Alkohol/drog missbruk 14 Schizoaffektivt syndrom 11

Farmakologisk behandling vid BP II depression EVB riktlinjer om behandling vid BP II saknas Studier fr.a gällt BP I-eller UP BP II är en ”depr” sjukdom AD utgör förstahandsval?? RCT 8v; fluoxetin och venlafaxin; pos vid BP II depr Switch”) eller”rapid cycling”särskild risk Alla AD har hög risk för switch Stämningsstabiliserande medicin blir ofta nödvändig, både i akut- och långtidsbehandling

Vilket förstahandsval som stämningsstabiliserare ? Litium Antiepileptika; valproat, karbamazepin, lamotrigin Atypiska neuroleptika (olanzapin och quetiapin) Kombo (8v) med olanzapin+fluoxetin; RCT-studier av BP depression visat sig effektiv

R Adolfsson Stockholm ”Depressionens pris” 051012 Att bli bra och inte bara bli bättre Om vikten att veta när man ska sätta ut antidepressiva vid depressiva besvär R Adolfsson Stockholm ”Depressionens pris” 051012

Fallgropar vid bedömning vid depression och ångestsyndrom Bipolära spektrum tillstånd Imiterar en mängd psykiatriska syndrom Ångest Beteendestörningar Personlighetsstörningar Recidiverande depressioner Melankoliska syndrom Dystyma syndrom Dissociativa syndrom Impuskontrollstörningar ADHD liknande tillstånd

Ingen konsensus om antidepressiv behandling vid bipolär depression Riktlinjerna frustrerande disparata Använd aldrig antidepressiva vid akut depression Använd alltid antidepressiva vi akut depression Det går bra med långtidsbehandling-riskerna för hypomani/mani är små (meta-analys reslutat) Det går dåligt med långtidsbehandling-induktion av hypomani/mani är legio (klinisk empiri)

ACID syndromet Antidepressant Chronic Induced Dysphoria AD behandling underhåller ett kroniskt dysforiskt tillstånd hos patienter med bipolärt spektrum syndrom AD behandling orsakar egentligen en kontinuerlig svängning mellan depressiva, hypomana och hypomana/depressiva perioder Ett tillstånd som vanligtvis också går med svåra och multipla ångestsyndrom Ett tillstånd som har hög suicidrisk Ett tillstånd som kräver stora sjukvårdsinsatser

På en allmänpsykiatrisk mottagning Har merparten av patienterna diagnosen ”ångestdepressiva syndrom” - ofta utan diagnostisk utredning Psykiater bedömer få patienter Kontinuerlig och alternerade försök med olika antidepressiv behandling + samtalsterapi är legio trots att Patienterna inte svarar på antidepressiva Patienterna har utvecklat ACID syndromet Patienterna är inte sällan föremål för många års (decennier) behandling Ibland mår patienterna bra, ibland sämre

Dessa ”klassiska” patienter är ofta feldiagnostiserade och felbehandlade Hur ofta döljer sig bipolära spektrum sjukdomar bakom dylika tillstånd? Även om man tänker tanken BIP så uppfyller inte patienterna de klassiska kriterierna för BP I eller BP II (DSM-IV) Spektra tanken har ännu inte inkorporerats Beteenderubbningar, Anpassningsstörning, Ångestsyndrom, Personlighetsstörningar, recidiverande depressionstillstånd är därför vanliga diagnoser

Under 8 mån på en allmänpsyk mottagning Genomförde UT en systematisk psykiatrisk bedömning av 80/100 patienter (”ångestdepressivt syndrom”); 20 patienter hade ingen primär affektiv sjukdom Hypotes I var att majoriteten (av de 80) skulle tillhöra det bipolära spektrat (klinik, hereditet) tidigare hade behandlats med med AD behandlades f.n. med AD att AD ”underhöll” patienternas tillstånd

Hypotes II var att en majoritet skulle förbättras genom utsättning av AD och insättning av Lamotrigin klara sig utan ”nyinsättning” av AD

Specifika frågeställningar kring Lamotrigin Tolerabelt? Hudreaktioner? Vanliga biverkningar? Dos- och serumnivåer? Dos- serumnivåer vs biverkningar och effekt?

Resultat Data för de första 43 (konsekutivt) undersökta patienterna 12 män, 31 kvinnor. Medelålder 38,2 (19-59) Livstidsdiagnoser (journalstudier före undersökning) Recidiv depr (RD) 14 (33%) RD+Ångestsyndrom 24 (56%) RD+Missbruk/Anorexi/Bulimi/Borderline 5 (11%)

Re-diagnostik och Hereditet Samtliga 43 uppfyllde kriterierna för bipolärt spektrumtillstånd (”broad definition” enligt Angst) ”Försenad diagnos”: 17,8 år (2-45 år) 36 patienter (83%) hade 1:a, 2:a och 3.e gradssläktingar med affektiv sjukdom 19 patienter (44%) hade 1:a,…alkohol/drog beroende

Aktuell och ny behandling 42/43 patienter hade tidigare behandlas med AD 36 patienter behandlades med AD vid us. Utsättning av AD gjordes samtidigt som Lamotrigin titrerades in

Första uppföljning efter insatt Lamotrigin I genomsnitt efter 8 månader Föregicks av max. dos beh. försök av Lamotrigin samt titrering av lämplig dos Max dos 125-600 mg m.a.p tolerabilitet och effekt Medeldos vid 1:a uppföljning: 295 mg (100-500 mg) 2 patienter valde att avbryta behandlingen pga Biverkningar (1) Återställd (1; eget val) 32/36 patienter (89%) hade klarat av utsättning av AD utan försämring av tillståndet

Biverkningar Lamotrigin (n=43) Max dos (125-600 mg) Terapeutisk dos (100-550 mg) Inga 22 Inga 39 Balans, Yrsel, Fumlig, Dubbelseende 10 Balans, Yrsel, Fumlig 4 Minne 7 Minne 1 Huvudvärk 3 Sexuella 2 Trötthet 2 Hudutslag 2 Sömn 2

Samband mellan Lamotrigindos (mg) och serumkonc

Samband mellan Lamotrigindos och biverkningar

Andra uppföljning efter insatt Lamotrigin I genomsnitt efter 17 månader Ytterligare 5 patienter har avslutat pga bristande effekt (sammanlagt 6; 16%) 3 patienter (3/31; 10%) har återupptagit AD medicinering 2 patienter minnesproblem, 1 patient hudutslag Genomsnittlig dos 230 mg (100-500 mg); 295 mg vid första uppföljningen)

Klinisk bedömning vid uppföljning 2 (God-Måttlig-Ingen) God Effekt: 24 patienter (”Väsentligen återställda”) God Effekt: 3 patienter (Mot depressiva besvär men ej mot ångest) Måttlig effekt: 7 patienter hade måttlig effekt (kvarstående ångestbesvär) Ingen Effekt: 5 patienter (4 patienter utgick pga biverkningar (3) eller eget val (1)

Sammanfattninng En majoritet av patienterna med långvariga ångestdepressiva besvär inom psykiatrin har ett Bipolärt spektrumtillstånd Sjukligheten precipiteras/underhålls med största sannolikhet av AD behandling Utsättning av antidepressiva förbättrar tillståndet (i kombination med Lamotriginbeh.) Patienter med svår ångestproblematik är i behov av ytterligare insatser Oavsett farmakologisk behandling finns ett stort behov av psykoterapeutiska insatser

Slutsatser 1 BP II spektrumsyndrom är en mycket vanlig inom det affektiva spektrat BP spektrumsjukdomar bland pat som söker pga Depression Ångest Självdestruktivt beteende Självmordsförsök Missbruk Symtom relaterade till ADHD och autistismspektrum-störningar

Slutsatser 2 BP II, har en uttalad reaktivitet på yttre och inre ”stimuli” avseende humör och affekter Denna reaktivitet kan lätt misstolkas som stöd för uppfattningen om depressionen som en ”naturlig reaktion”. Det subjektiva lidande betydligt större än det objektiva Leder till felaktig diagnos t.ex ”ej depressiv” Avledbarhet vid intervjun Feltolkas

Slutsatser 3 BP II är framförallt en depressionsjukdom Glöm inte BP II diagnos vid hyperaktivitet Vanligt med blandtillstånd och ”rapid cycling” Vanligt med självdestruktivitet/missbruk Diagnostiseras ofta som PS (9110) BP II oupptäckt vid ADHD/autism (depression missuppfattas som delsymtom i ADHD eller autismspektrum-störning)

Slutsatser 4 Avsluta antidepressiv behandling vid depressiva symtom!? Hos en majoritet? Ge aldrig antidepressiva utan föregående behandling med stämningsstabiliserare Val av stämningsstabiliserare kan diskuteras Re-diagnosticera patienten efter t.ex 6 mån

Lamotrigin som förstahandsmedel? Lamotrigin bör övervägas om BP depressionen är refraktär mot SSRI Tidigare ”switch” vid SSRI Tidigare haft hypomana episoder

Litium, valproat och vissa atypiska antipsykotika Istället för eller i kombination med SSRI eller lamotrigin När SSRI eller lamotrigin i monoterapi ej givit önskad effekt Om destabiliserande faktorer, te x missbruk, föreligger Kombinationsbehandlingar med olika stämningsstabiliserande medel kan ge mycket goda resultat

Terapirefraktär bipolär depression Kombinationsbehandlingar med stämnings-stabiliserare Adjuvant behandling med sköldkörtelhormon Med CNS stimulerande medel Överväg tidigt ECT

Kombinationsbehandling vid BP Kombo > effekt än monoterapi EVB litium + valproat litium + olanzapin valproat + olanzapin fluoxetin +olanzapin Centralstimulerande medel bör övervägas vid ADHD/DAMP och terapirefraktära depressioner. Centralstimulantia kan även minska maniskt beteende!