Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan 140925 Thomas Brezicka Regionläkare

Vårdskada Lidande, skada eller sjukdom Psykisk eller kroppslig Följd av patientens kontakt med hälso- och sjukvården Hade kunnat undvikas

Patientsäkerhet Ingen patient ska behöva skadas i onödan i samband med vård Patientsäkerhetsarbete går ut på att minimera risk för vårdskada

Uppkomst av vårdskada SKADA Ej önskvärd händelse

Avvikelse Händelse där man inte gjorde rätt (trots att kunskap fanns om hur man borde ha gjort) Medför ökad risk för skada Medför ökad risk för onödiga konsekvenser av skada

Konsekvens för patienten Skada och konsekvens SKADA Konsekvens för patienten

Konsekvenser av vårdskada Lidande (alla former) Funktionsnedsättning (alla former) Förkortat liv (försämrad prognos eller död) Utökat vårdbehov Ökad vårdtid Ökad avancerad vård (t ex intensivvård, operation mm) Ökad användning av öppenvård

Allvarlig vårdskada Bestående och inte ringa Ökat vårdbehov Död

Patientsäkerhetsarbete Minska risk för att ej önskvärda händelser (avvikelser) ska inträffa Minska risken för att en avvikelse ska leda till skada Minimera konsekvenserna av vårdskadan

Skada i vården och vårdskada Alla skador som uppkommer till följd av vården är tyvärr inte undvikbara Vårdskador är skador som är undvikbara Forskning behövs om hur man kan undvika skador som idag inte är undvikbara SKA VÅRDSKADA SKADA I VÅRDEN

Sammanfattning av patientsäkerhetsarbete Händelse Ej önskvärd händelse SKADA Konsekvens PATIENTSÄKERHETSARBETE

Riskområden i vården som ses i Lex Maria och klagomål till IVO Operationer och ingrepp Läkemedelshantering Andningsbesvär Förlossning/graviditet Fall Trauma Infektioner

Vad kan göras för att minska riskerna i vården? Identifiera faktorer som är betydelsefulla för ett gott vårdresultat Identifiera faktorer som är betydelsefulla för att minska konsekvenserna av skador  Åtgärder som ökar chansen till framgång Identifiera brister i vården  Åtgärder som minskar risken för skada

Hur upptäcka avvikelser Vårdpersonalens iakttagelser Patientens och närståendes upplevelser som förmedlas till vården Journalgranskning Mätningar av särskilda skador och arbetsmoment Trycksår Infektioner som uppkommer under vården (vårdrelaterade infektioner) Handdesinfektion med sprit Användning av korrekt klädsel mm

Patientens och närståendes medverkan att identifiera avvikelser Klagomål och synpunkter direkt till sjukvården Klagomål på vården till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Klagomål till Patientnämnden

Avvikelserapportering Upptäckta eller förmedlade avvikelser ska rapporteras in i det s k avvikelserapporteringssystemet Datorstöd finns för att samla in alla avvikelser – t ex MedControl i VGR

Utredning av avvikelser - Internutredning Händelseförlopp som medförde avvikelsen Orsaker som bidrog till att avvikelsen inträffade Åtgärder som minskar risken för upprepning  Handlingsplan Uppföljning HÄNDELSEANALYS

När görs utredningar av avvikelser Ska alltid göras men kan vara olika omfattande Händelseanalys görs av sjukvården vid allvarliga eller ofta förekommande avvikelser Utredningar görs av IVO vid klagomål (vad som har brustit men inte varför)

Patientens och närståendes medverkan i utredningen Viktigt för att få en allsidig och korrekt bild av händelseförlopp Viktigt för att få förslag på orsaker till att det inte gick bra Viktigt för att få förslag på åtgärder som ökar patientens trygghet och tillfredsställelse i vården

Orsaksområden till att avvikelser och vårdskador uppkommer Arbetssätt (rutiner, riktlinjer, checklistor) Informationsöverföring (kommunikation) Samverkan Bemanning och kompetens Dokumentation Lokaler och utrustning Tillgänglighet till vård Kontinuitet Arbetsmiljö

Brister och framgångsfaktorer Orsaksområdena kan lika väl ses som framgångsfaktorer som brister

Lex Maria-anmälan Görs av sjukvården (anmäler sig själv) Händelse som kunde medföra eller medförde allvarlig vårdskada Ska innehålla en komplett internutredning Lära sig av sina egna misstag Berätta för andra

Patientsäkerhetsarbete Analys av avvikelser och klagomål Återkommande analys av risker i vården Ständiga förbättringar Teamarbete Ledningens engagemang och entusiasm Feed-back i alla led

Vad leder till framgång? Individen tar ansvar för sina egna handlingar och sitt engagemang Verksamhetsledningen beslutar om förändringar, skapar förutsättningar för att genomföra dem och följer upp dem Verksamhetsledningen samverkar intimt med hälso- och sjukvårdspersonalen och är positiv till att identifiera såväl framgångsfaktorer som brister i hur vården bedrivs Vårdgivaren ger förutsättningar för verksamhetsledningen och personalen att göra patientsäkerhetsarbetet till en naturlig del av arbetet med vården av patienterna Patienter och närstående ges möjligheter att delta i patientsäkerhetsarbetet och deras synpunkter tas på allvar Inga syndabockar utses!

Sjukvårdens motto Aldrig skada Alltid trösta Helst bota Om möjligt lindra Alltid trösta