Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland Riskanalys & Händelseanalys Annica Öhrn Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland

Riskanalyser & Händelseanalyser Vad är det? Varför analyser? Hur gör man? Nyheterna i den reviderade handboken Erfarenheter från ett landsting

Olika analysmetoder Händelseanalys Riskanalys Frågar: Vad kan hända ? ..ser framåt Analys av en process. För att förebygga, innan skada skett. …ser tillbaka Frågar: Vad har hänt? Analys av ett händelseförlopp. För att undvika upprepning av en avvikelse. idag dåtid framtid

Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Omarbetad handbok titeln ”omkastad” Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Ingår nu som en del i en serie handböcker: Strukturerad journalgranskning - för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool Att mäta patientsäkerhetskulturen

Allmänna förändringar Ingen CD-skiva i denna upplaga – ALLT material (handboken, mallar, checklistor, analysschema, etc.) kommer att finnas som nedladdningsbara dokument via www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet Texten kring säkerhetskultur och förbättringsarbete har utvidgats och lyfts fram och integreras i respektive metodavsnitt Bilagorna 2 och 3 ersätts med nedladdningsbara dokument. Beställs via Socialstyrelsen och priset är 100:-

Riskanalys En systematisk metod för att: identifiera risker Identifiera orsaker till riskerna föreslå åtgärder i förebyggande syfte

När göra riskanalys?

Hur genomförs en riskanalys? Uppdragsgivare A n a l y s t e m Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag Steg 7: Utarbeta slutrapport Steg 8: Beslut, återföring och uppföljning Steg 1: Initiera riskanalys Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek

Förändringar i riskanalys Faktainsamling Riskmatrisen Sannolikhetsskalan

Östergötland 2008 utfördes inom landstinget 112 utbildade medarbetare 26 övergripande riskanalyser I genomsnitt 1 lokal riskanalys per enhet/klinik nivå (ca 100 enheter) 112 utbildade medarbetare

Östergötland Exempel på Övergripande analyser Lokala analyser Vårdplatsreduktion på universitetssjukhuset Ombyggnation av operationsenhet Remisshantering i elektronisk journal Provsvarsinlämning på laboratoriet Införandet av IT-stöd för cytostatikaordination Lokala analyser Läkemedelsberedning Tidbokning / kallelsehantering Informationsöverföring mellan vårdcentral till sjukhus

Avvikelser av allvarlig karaktär Samtliga inrapporterade avvikelser Händelseanalys Händelseanalys utförs Avvikelser som bedöms enligt Lex Maria Avvikelser av allvarlig karaktär Samtliga inrapporterade avvikelser

Händelseanalys ? Vad Varför Hur Inte vem

Hur görs en händelseanalys? Steg 1 Initiera analys Steg 5 Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 2 Samla in data Steg 6 Utarbeta slutrapport Steg 3 Beskriva händelseförlopp Steg 4 Identifiera bakomliggande orsaker Steg 7 Besluta om åtgärder, uppföljning och genomförande av åtgärder

Viktigt att tänka på… Vem analyserar/ skriver ni för? Den röda tråden Orsak-Verkan Avidentifierat

Förändringar i händelseanalys Tydliggörande och utvidgad text om analysteamets roller Omhändertagande och stöd till involverade (patient/närstående/medarbetare) poängteras Orsaksområdet Barriärer/skydd ingår i åtgärder

Förändringar i händelseanalys Vikten av en neutralt beskriven händelsekedja poängteras Termen FELHÄNDELSE införs Vikten av att VARJE felhändelse orsaks- analyseras poängteras (VARFÖR?/DÄRFÖR...)

Patient med antikoagulantia- behandling ordinerad av med-klinik 24 juni 02.30 25-27 juni 28 juni 14.00 Vårdskada Patient med antikoagulantia- behandling ordinerad av med-klinik Förutsättning 1. Patienten undersöks av läkare 2. Läkare ordinerar NSAID 3. Patienten äter ordinerade läkemedel Patient avled p.g.a blödning i hjärnan Vad hände? Pågående antikoagulantia- behandling framkom inte NSAID ordinerades trots antikoagulantia behandling Läkemedel togs trots interaktions- risk Med facit i hand vad gick fel? Läkaren tog inte fullständig läkemedels- anamnes Varför gick det fel? Vad berodde det på? Varför? Därför att..! Se 1. De journaluppgifter som fanns om antikoagulantia- behandlingen var inte tillräckliga Patienten var inte medveten om interaktionsrisken Läkaren glömde ta fullständig läkemedels- anamnes Läkaren var stressad Läkaren var trött Patienten hade inte förstått informationen vilket inte upptäcktes Arbetsbelastningen var hög Läkaren hade arbetat ett långt arbetspass med ord. arbetstid + jour Verksamheten var inte dimensionerad för helgbelastningen Bakom-liggande orsaker Omgivning & Organisation Bemanningsplaneringen tog inte hänsyn till den höga helgbelastningen Omgivning & Organisation Schemaläggningen tog inte hänsyn till aktuell kunskap om arbetets inflytande på arbetsförmåga Teknik, utrustning & apparatur Det fanns inget gemensamt dokumentationssystem Procedurer, rutiner & riktlinjer Det saknades rutiner och riktlinjer för att följa upp att patienten erhållit och förstått information

Förändringar i händelseanalys Slutrapporten utökas med följande rubriker bifynd/andra upptäckta risker vårdskadekostnader uppdragsgivaren kommentarer Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförande av åtgärder innefattar nu också Prioritering av åtgärder Återföring av resultat Koppling till förbättringsarbete Uppföljning och spridning av resultat

Lex Maria och händelseanalyser Landstinget i Östergötland Totalt ca 300 händelseanalyser är utförda mellan åren 2002-2009

Analys genomförs Insatta åtgärder följs upp och utvärderas Allvarlig händelse inträffar Dag 0 Verksamhetschef (uppdragsgivare) beslutar om händelseanalys 1 vecka Skriftlig uppdragsbeskrivning skickas till samordnare på Patientsäkerhetsenheten Vid Lex Maria Patientsäkerhetsenheten utser analysledare Uppdrag ges till enhetens utbildade analysledare Vid övriga händelser Analys genomförs max 4-6 veckor Analysresultat återförs till uppdragsgivare involverade medarbetare. Vid Lex Maria även till patient/närstående och chefläkare. Åtgärder beslutas och plan för genomförande tas fram av uppdragsgivare 2 veckor Händelseanalys återförs berörda enheter för lärande Insatta åtgärder följs upp och utvärderas 6-12 mån

Erfarenheter av analysarbete Riskmedvetandet Systemsynstänkande Samsyn / samarbete Förändringsarbete Dokumentation

Erfarenheter av analysarbete Tiden Resurser Patientmedverkan Antal analyser/erfarenhet/kvalitet Åtgärdsuppföljning