Urinvägsinfektioner i vårdmiljö September 2010 Birger Ossiansson Distriktsläkare, Dalbo Vårdcentral VÄXJÖ

Astrid, multisjuk, sängliggande, 80 år Anteckning rond vårdboende: Pat har positiv nitrit, blodsockret har råkat ur lag, har legat över 20, upp mot 24. Fått extra insulin på ord från JLC i helgen. Åtgärd: Jag ökar upp det stående insulinet till 16 + 16 E och att hon ska få 6 E Novorapid om det går över 20. Får också en Selexidkur nu.

Astrid vid ett annat tillfälle Kontaktorsak: Allmänt sämre Aktuellt: Har varit mera irritabel och lite aggressiv på sistone. Allmänt något sämre och tröttare. Urinodling visar växt av E.coli. Status: Sängliggande, trött, överviktig. Buk: Mjuk men allmänt ömmande speciellt i nedre delen. Bedömning: Urinvägsinfektion. Frågan är hur det är med sockret, om det har ändrats så att det är det som kan påverka hennes psykiska status. Åtgärd: Får en Selexidkur 200 mg X 3 i en vecka. Följer sockerkurva nu. Tar infektionsprover och några andra prover nästa vecka. Planerad åtgärd: Utvärdering om en vecka. Diagnos: Cystit.

Infektioner på serviceboende Infektionsprevalens ca 15% Incidens 2-4 infektioner/vårdtagare/år 35% UVI 38% Luftvägsinfektioner 20% sårinfektioner

Vad infektionerna orsakar 3:e vanligaste orsaken till läkarkontakt Vanligaste orsak till sjukhusinläggning 20-37% av dödligheten i denna grupp orsakas av infektion. Men kom ihåg: Lunginflammationen är den gamles vän… Vad är rätt – behandling till varje pris?

Överanvändning och felanvändning av antibiotika Antibiotika har räddat mest liv av alla läkemedel – vi måste rädda våra antibiotika! Ska ej ges till virusinfektioner och självläkande åkommor

2.5 kg normalflora

Normalfloran Munhålan, tarmen, huden Antibiotika  Avdödning av normalflora  Överväxt av svamp, Clostridium difficile och resistenta bakterier  Ökad risk för spridning (ex vancomycinresistenta enterokocker)

Vilka tecken talar för urinvägsinfektion? Allmänt sämre, trötthet? Urinen luktar illa? Konfusion? Feber? Positiv nitrit? Positiv odling? Stigande blodsocker? Hög CRP eller SR?

Pyelonephrit - njurbäckeninflammation Pyelonefrit orsakar alltid feber, med undantag för riktigt gamla CRP-stegring ofta flanksmärta ibland huvudvärk och kräkning

Svea med Parkinson mm. 82 år. Telefonkontakt: Ringer kl 15.00 upp ansvarig ssk X på Hovslund ang pat eftersom jag fått svar som visar pos nitrit. Urinodling skickad. Eftersom pat är mer orolig med lätt konfusion önskemål om att nu börja med antibiotika mot UVI. Nyligen UVI och haft Selexid. Ordinerar nu Furadantin 50 mg 1x3 i en vecka. Avvaktar odlingsvaret för ev terapibyte.

Konfusion - DSM-IV-kriterier Medvetandestörning med reducerad förmåga att fokusera, vidmakthålla och skifta uppmärksamhet. Förändrad kognitiv förmåga (minnesstörning, desorientering, talsvårigheter) eller perceptionsstörning som inte bättre förklaras av en redan existerande demenssjukdom. Förändringarna utvecklas akut och fluktuerar under dygnet. Bra sammanfattning i: Vårdprogram för konfusion – ett livshotande tillstånd. Landstinget Kronoberg 2008. Läkare, skötare, sjuksköterskor på äldrepsyk. Finns på www.ltkronoberg.se

Orsaker till konfusion Kroppsliga: infektion, hjärtsjukdom, stroke, demens, skallskada, förstoppning, urinstämma, anemi, Hypo/hyperthyreos, hypo/hyperglykemi, hyperkalcemi. Psykiska: Psykisk belastning, psykos, mani , depression. Sociala: Förflyttningar t ex bostadsbyte, semsterresa, stökig miljö – störande medboende. Läkemedel: Detrusitol – andra antikolinergika. Neurloleptika, sömnmedel, lugnande, smärtstillande, parkinsonmedel, demensläkemedel som Aricept och Ebixa m. fl. Infektion och läkemedel vanligaste orsaken.

Karin Anteckning telefon annan vårdgivare: Pat har KAD, växt av Klebsiella nu. Kan likaväl bero på att hon är kateterbärare som signifikant infektion. Jag sätter inte in antibiotika nu detta speciellt eftersom bakterien är lite halvbesvärlig, den är resistent mot Furadantin och Ciprofloxacin bl.a.. Vi avvaktar och ser hur utvecklingen blir.

KAD är den dominerande orsaken till VUVI Eftersom och överanvändningen är stor, bör förebyggande åtgärder främst inriktas mot att skärpa indikationerna för insättning av KAD och att istället använda andra former för urinuppsamling och blåstömning. KAD är i regel inte indicerad som standardåtgärd vid stor mängd kvarvarande urin, inkontinens, operation, svårt sjuk patient eller behandling med vätskedrivande läkemedel. I första hand ska toaletträning och i andra hand alternativ som blöjor, uridom eller ren intermittent kateterisering, RIK, prövas. Blöja för urinuppsamling innebär en mindre risk för vårdrelaterad UVI än KAD och ska därför primärt användas av patienter med urininkontinens i kombination med toaletträning. Uridom tycks medföra mindre UVI-risk än KAD, men större risk än blöja.

Mer om KAD KAD orsakar cirka 90% av all VUVI. Risken för VUVI ökar med ca 10% för varje dygns kateterbehandling. På enheter där flera patienter vårdas länge med KAD kan smittspridning med dessa bakterier bli ett kroniskt problem både för patienter och vårdavdelningen. Socialstyrelsen: ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner”2006

Feber = infektion? Infektioner – bakterier, virus, svamp, parasiter. Neoplasier – Leukemi, lymfom, leverca, njurca, pancreasca, lungca, tarmca….. Kardiovaskulärt – hjärtinfarkt, tromboflebit, pericardit, dissekerande aortaaneurysm. CNS – intracraniell blödning el infarkt, kramper. Gastrointestinal – Icke infektiös hepatit, cholecystit, pancreatit, ischemisk colit, kroniskt inflammatorisk tarmsjukdom. Endokrin/metabol – thyreotoxicos, Mb Addison, malign hypertermi, värmeslag. Blodsjukdomar – Sickle-cell kris, ITP, stor blödning, hematom Luftvägar – Lungemboli, lunginfarkt, icke infektiös pneumonit. Övrigt – Läkemedel, fettemboli, invasiva ingrepp, transfusion, reumatiska sjukdomar, allergier.

Vad är feber? Förhöjd kroppstemperatur med en högsta dygnstemperatur överstigande 38,2 grader vid rektal mätning. (feber hos äldre, www.praktiskmedicin.com)? Temperaturer på 38 grader och högre räknas som feber, men det är främst hur man mår som avgör om man är sjuk. www.1177.se? temperaturhöjning från pats baseline! Förhöjd temperatur i relation till normal kroppstemperatur mätt med samma metod. Hur många av er vet vilken normal kroppstemperatur ni har? Mätt med den termometer som finns på sjukhuset?

Feber Hög feber Stigande feber Feberfri Feber kommer sällan ensam (www.1177.se) 30 % av äldre patienter med bakteriell infektion saknar feber

CRP stegring = Infektion? >100 talar för pneumoni Efter 24 timmar talar CRP <20 mot pneumoni Oftast förhöjt efter 24 timmar vid pyelonefrit och vid erysipelas OBS! Inflammatoriska sjukdomar med kontinuerligt förhöjt CRP

Är trötthet tecken på UVI? Orsaker till trötthet: Hypotyreos Polymyalgia reumatica depression läkemedel psykosocial stress myelom reumatoidartrit B12 och folatbrist Lymfom hypertoni Arytmi angina pectoris Anemi Borrelia livets slut med mera och urinvägsinfektion?

Positiv nitrit ≠ UVI ABU – asymptomatisk bakterieuri, har pos nitrit och odling Ökande omfattning med åldern och speciellt hos äldre kvinnor. 25-50 % hos kvinnor på vårdboenden har ABU 10-20% av alla män på vårdboende har också ABU I princip alla med KAD mer än 2 veckor har ABU ABU är ofarligt hos äldre och ska inte behandlas! Betydelse för diagnostik Falskt positiv/falskt negativ sticka? ”falskt” positiv urinodling? Läs gärna Asymptomatic Bacteriuria in the Elderly (Nils Rodhe)

ABU – asymptomatisk bakterieuri Diagnosen ABU ställs om en person är symtomfri och uppvisar riklig växt av samma bakterie i två på varandra följande urinodlingar. Problem att värdera symptom hos dementa. Förekomsten av ABU ökar med stigande ålder. Hos individer mellan 20 och 50 år är förekomsten av ABU 1–5 procent. För individer över 80 år är den 20–50 procent och allra högst är ABU-förekomsten hos personer i särskilt boende. Kroniska KAD-bärare har alltid bakterier i urinen.

Mer om ABU Kontrollerade behandlingsstudier av äldre kvinnor med ABU har inte visat på några positiva effekter av antibiotikabehandling. Antibiotikabehandling gav inte heller färre insjuknanden i symtomatisk UVI eller förbättring av kroniska urogenitala symtom. Antibiotikabehandling av ABU hos patienter med KAD ger ingen lägre sjuklighet men fler resistenta bakterier. En onödig behandling med antibiotika i dessa situationer leder bara till risker för individen i form av resistensutveckling och olika biverkningar.

Diagnostik Värdera alltid Lab- CRP ? Urinsticka- LPK och nitur ? Allmäntillstånd, Blodtryck, Puls, Andningsfrekvens, (Temperatur) OBS! paracetamol x 4 Lab- CRP ? Urinsticka- LPK och nitur ? dåliga markörer hos kateterbärare bör tolkas med försiktighet hos alla äldre. ERY, ALB mm är inte markörer för infektion.

Diagnostik nedre UVI Nytillkomna Täta trängningar Frekventa miktioner (ny inkontinens) Sveda vid miktion (ovilja att kissa)

Diagnostik Odling rekommenderas vid Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn) Recidiv inom 1-2 månader Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse Misstanke om pyelonefrit, feber, allmänpåverkan För att ställa diagnosen ABU För att få en uppfattning om resistensläget

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg Lokala symtom från urinvägarna ska diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit Enbart starkt luktande urin är inte en indikation för antibiotikabehandling Lokala symtom från urinvägarna som nytillkommen urininkontinens eller sveda vid vattenkastning skall diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit. Enbart starkt luktande urin är däremot inte en indikation för antibiotikabehandling.

Huvudbudskap från läkemedelsverket 2006 Akut cystit i flesta fall ofarligt Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och ca 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom.

Behandling KAD-associerad bakteriuri ska endast antibiotikabehandlas om patienten har feber som misstänks utgå från urinvägarna (febril UVI). Behandlingstiden för nedre UVI ska vara kort, tre till fem dagar. Selexid och Furadantin likvärdiga förstahandsmedel

Behandla inte ABU Ofta lågvirulenta Skydd mot mer patogena / invasiva stammar Ger ej försämrad njurfunktion Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet Risk för selektion av resistenta stammar

UVI hos äldre Illaluktande urin är inte indikation för ab-behandling ”Ful urinsticka” är inte indikation för ab-behandling

Förebygga återkommande cystit hos kvinnor (alla åldrar) Profylax: Identifiering och åtgärd av riskfaktorer Regelbunden och fullständig blåstömning Östrogensubstitution till äldre Miktion efter coitus? Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att kunna rekommenderas Att följa hygienregler viktigt inom vården för att inte sprida infektioner!

Tranbär Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter Det finns inget godkänt läkemedel/naturläkemedel innehållande tranbärsjuice eller extrakt av tranbär. Tillgänglig dokumentation ger ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI. Patienter som behandlas med warfarin bör inte använda tranbärsprodukter på grund av interaktionsrisk.

Summering: Allt är inte UVI som svider, kliar eller tränger på – även om det vore bekvämt för oss…. Annat: Inkontinens Framfall Prostatasjukdom (Hyperplasi och cancer) Svampinfektion Uretrit Urinblåsecancer Mm.

Läkemedel som kan ge bekymmer Vätskedrivande ACE- hämmare (Enalapril, Ramipril m fl) AII-blockare – Losartan, Atacand Medel mot trängningar – Detrusitol, Vesicare m fl

Skulle detta ge ett bättre beslutsstöd? Alla patienter som “skrivs in” på SÄBO Kontrollera temp, blodtryck, puls och andningsfrekvens notera miktionsfrekvens Infektionsfritt skede När den boende har vant sig Tre dagar i rad på fm

Tänk efter…… Är det verkligen UVI?