Professionell EBM En kritisk granskning Nasim Farrokhnia Internmedicinare, med dr projektledare SBU

Evidensbaserad medicin ”Bästa tillgängliga evidens” för sjukvård av bästa möjliga standard Patientens unika Situation och upplevelse Läkarens kliniska erfarenhet Evidensbaserad medicin

Bästa tillgängliga evidens Vad krävs för att ändra klinisk praxis? Bästa tillgängliga evidens Avvägning mellan nytta och skada Är nyttan med metoden större än dess risker? Är nyttan större än någon annan metods? Så mycket bra sjukvård som möjligt för varje satsad skattekrona!

Vi måste kunna lita på information!

Systematiska kunskapssammanställningar, behövs de? Över 15 miljoner publikationer Över 16000 medicinska tidskrifter Över 1,4 miljoner nya publikationer per år 10-15 % av det som publiceras kommer att ha bestående vetenskapligt värde! Hur ska vi som jobbar i vården hinna följa utvecklingen?

SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering - Inrättad 1987 (del av regeringskansliet) - Sedan 1992 en fristående myndighet Granskar vårdens metoder för diagnostik och behandling av sjukdomar ur ett medicinskt, socialt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv! Sprider systematiskt sammanställd kunskap samt följer upp praxisändring!

Kriterier för nya SBU-projekt Stor betydelse för liv och hälsa Berör många – vanligt hälsoproblem Stora praxisvariationer Oklara evidens Stora ekonomiska konsekvenser Etisk problematik Stor betydelse för organisation eller personal Kontroversiellt eller uppmärksammat

Vad är nyttan? Förbättra hälsa och livskvalitet hos patienterna! Rensa bort metoder som inte är vetenskapligt underbyggda. Snabbare införa metoder som är kostnadseffektiva och har gott vetenskapligt stöd. Theofyllin bör inte ges vid akut astmaanfall! (Astmarapporten, 2000) Sängläge vid ryggont är skadligt! (Ont i ryggen-rapporten, 2000)

Staplarna avser andel friska patienter! % 49 35 Läkartidningen 2002;99(46):4628-9, 4632-4

SBU- rapport: Preoperativa rutiner Hjärt- och lungröntgen bör inte göras rutinmässigt. EKG bör inte tas utan särskild indikation. Blodprover bör endast tas på särskild indikation. Fler patienter kan tas in på operationsdagen.

Evidensbaserad medicin historik Begreppet myntat av paret Fletcher (1982) Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology - the Essentials. Baltimore: Williams & Wilkins, 1982 (redaktörer för Annals of Internal Medicine) Clinical epidemiology, David Sackett och medarbetare (1991) Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown and Company; 1991. Redan på 1970-talet kritiserade Archie Cochrane bristen på evidens i vården Under 80-talet kom den första systematiska litteratursammanställningen inom obstetrik (Oxford) Ett politiskt beslut från brittiska regeringen ledde till grundandet av The Cochrane Center i Oxford1992 David Sackett till Oxford och Cochrane Collaboration Artikelserier i JAMA, Lancet, (NEJM)

systematiskt insamlad, granskad och sammanställd Evidens är systematiskt insamlad, granskad och sammanställd ALLA STUDIER! För att undvika bias!

Var finns risk för bias? Vilka studier skickas in för publikation? Vilka studier publiceras? Är studiens metod tillförlitlig? Hur sammanfattas resultatet? Hur tolkas och presenteras resultatet?

God vetenskaplig metodik i en systematisk översikt Inriktad på en fokuserad fråga Metod för litteratursökning beskriven Explicita inklusions- och exklusionskriterier Ingående studiernas metodik kvalitetsbedömd Reproducerbar granskning och bedömning av studier Studenternas Cochrane-rapport! Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

Vad kännetecknar SBU projekt? Allsidigt sammansatt projektgrupp med hög kompetens Förespråkare – motståndare, intressekonflikter Systematiskt och oberoende arbete Öppet, transparant och reproducerbart arbete Oberoende granskning av flera experter Tydliga jävsdeklarationer Externa granskare (externa granskare, råd, styrelse)

God vetenskaplig metodik i en systematisk översikt Framtida forskningsbehov utpekade Heterogenicitet identifierad och tolkad Kvantitativ syntes utförd där så är lämpligt och möjligt Viktiga patientrelaterade effektmått studerade Fyndens generaliserbarhet diskuterad Heterogenicitet innebär motstridiga resultat. Kvantitativ analys innebär metaanalys. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

Evidens är systematiskt insamlad, granskad och sammanställd. Formulera en fråga som låter sig besvaras. Informationssökning Kritisk granskning av vetenskaplig information Applikation av resultaten i klinisk praxis Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA: 1994 Nov 2;272(17):1367-71.

Steg 1 Formulera fråga Population Intervention Control Outcome

Patientrelaterade effektmått Vad är målet med behandlingen/nya metoden? Vilket lidande avses att minskas? Hur kan detta mätas på bästa sätt? Intermediära effektmått avspeglar variabler som är lätta att mäta med vars relevans för patienten är oklar, exempelvis: bentäthet, radiologisk tumörregress, vårdtid på sjukhus, sjukskrivningens längd, PEF, flöden i kärl, VK-hypertrofi

En fokuserad frågeställning ger bättre precision i litteratursökningen! Studier som har störst sannolikhet Att besvara frågeställningen. Outcome Patient eller problem Intervention och kontroll ”Studie- filter”

Viktigt att mäta studiekvalitet! För att bedöma skillnader i studieresultat För att ge större tyngd till högkvalitativa studier För att kunna tolka evidensstyrka För att identifiera behov av ytterligare forskning

Intern och extern validitet Hur väl avspeglar resultatet det sanna förhållandet i den undersökta populationen? Hur väl avspeglar resultatet förhållandena i andra populationer än den undersökta?

Med den interna validiteten avser vi att minimera bias. Med den externa validiteten söker vi tillämpbarheten till de egna förhållandena. Klinisk relevans=tillämpbarhet

Interna validiteten bedöms med granskningsmallar! För att skapa gemensam värdenorm För att minimera riskerna för värdeglidning För att öka reproducerbarheten För att öka transparensen

Gradera slutsatser! Kvalitet Kvantitet Konsistensöverensstämmelse Vilka effektmått är relevanta? Vilka studier är bra? Hur starka är evidensen? Kvalitet Det samlade bevisvärdet från inkluderade primärstudier Kvantitet Effektstorlek, antal studier, studiernas storlek Konsistensöverensstämmelse - Stöd från andra typer av studier

Systematisk litteratursammanställning, arbetsmetod Steg 1: Fråga/frågor: PICO: population, intervention, control och outcome Steg 2: Litteratursökning Steg 3: Urval av studier efter fastställda kriterier Steg 4: Kvalitetsgranskning av inkluderade studier Steg 5: Dataextraktion och tabellering Steg 6: Evidensgradering av slutsatser och sammanställning av rapporten

Evidensens hierarki Systematisk översikt av stora RCT Välgjord metaanalys av stora RCT Enskilda RCT Observationsstudier Grundläggande forskning Provrörs-, djur- och humanfysiologi Klinisk erfarenhet Osystematisk klinisk observation

Vad är metaanalys? För att kunna dra slutsatser från små, i sig inkonklusiva studier Finns stora välgjorda RCT minskar behovet av MA Poolning av data Olika studiers resultat läggs samman och genomsnittlig effektstorlek beräknas Ofta komponent i en systematisk översikt MA kräver SÖ, men SÖ går bra utan MA!

Vad är metaanalys? Grafisk presentation av enskilda studier Effektstorlek och spridning i form av konfidensintervall Samstämmighet/heterogenitet: Visar om studierna pekar i samma riktning eller spretar Incidens Beräkning av genomsnittlig effektstorlek med konfidensintervall Skattning av heterogenitet

Kunskap kan vara färskvara!

Vårdcentral Triage Telefonrådgivning Akutmottagning Ambulans

In- och genomflöde, akutmottagningen 2 Flödes- processer relaterade till Patienten! På plats symtom/ sökorsak 3 Triagekod 1 Vital- parametrar Inflöde Puls Blodtryck Andningsfrekvens Kroppstemperatur Medvetandegrad

Nyligen avslutade SBU-projekt Metoder för tidig fosterdiagnostik Metoder för att främja fysisk aktivitet Nyttan av att berika mjöl med folsyra för att förebygga ryggmärgsbråck Ljusterapi vid depression Sömnapné Uppdatering av ont i magen (dyspepsi och reflux) Datorstödd kognitiv beteendeterapi vid ångest och depression Perkutan vertebroplastik vid svår ryggsmärta p.g.a kotkompression Benartärsjukdom Diagnostik och riskbedömning av karies samt non-invasiv behandling av tidiga kariesskador