Preventiv nefrologi på vårdcentralen SFAM:s ST-dagar 2011 Växjö 2011-04-06

Mats Roman Överläkare Njursektionen Med klin Växjö

Agenda Mäta och förstå njurfunktion och njurskada Nedsatt njurfunktion och risk Läkemedel vid nedsatt njurfunktion Vad kan göras på vårdcentralen? Remittera rätt

Varför skall vi intressera oss för njurarna? Vanligt i befolkningen Stark koppling till hjärt-kärlsjukdom Kostsam vård Hög mortalitet och morbiditet i gruppen med kronisk aktiv uremivård Sänkt livskvalitet för patienter i kronisk aktiv uremivård

Klassifikation kronisk njursvikt CKD 1 GFR N el.  och njurskada CKD 2 Lätt sänkt GFR 60-89 ml/min CKD 3 Måttl sänkt GFR 30-59 ml/min CKD 4 Kraftigt sänkt GFR 15-29 ml/min CKD 5 Njursvikt <15 ml/min eller dialys

Epidemiologi CKD - stadium Prevalens (%) Pers per 1500 inv CKD 1 3,1 46 CKD 2 3,4 51 CKD 3 4,5 68 CKD 4 0,16 2 CKD 5

Risker vid nedsatt njurfunktion Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom Läkemedel Metabolt känsliga Nutritionsproblem

Risk för njursvikt Diabetes mellitus typ 1 och 2 Hypertoni Hjärt-kärlsjukdom Läkemedel och annan toxisk påverkan Åldrande Primär njursjukdom

Vad är njurfunktion? GFR Koncentrationsförmåga Renalt blodflöde

GFR = Glomerulusfiltration Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli Enhet ml/min Glomerulusfiltration, d.v.s. bildning av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli, är det första steget i urinbildningen och det känsligaste och viktigaste måttet på njurfunktionen. 12

Olika metoder att bestämma GFR Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör (iohexol) med ett eller flera blodprover för konc.bestämning Endogen markör Kreatinin Cystatin C

Estimerat GFR = eGFR Uppskattning av GFR på basen av koncentrationen av endogen markör ! Omräkning av markör till eGFR enl validerade formler Svaras ut i labresultat från många lab ESTIMAT!

Kreatinin Beroende av muskelmassa, kost, muskelanvändning Vid höga serumkoncentrationer utsöndring i tubulussystemet och i tarm Svårt att uppskatta GFR! Omräkning via Cockroft-Gault eller MDRD.

Cystatin C Bildas i alla celler i kroppen Utsöndras via glomerulär filtration Bryts ned i tubuluscellerna. Oberoende av kroppssammansättning Svårt att uppskatta GFR Formler under utarbetning och validering

Formler www.egfr.se www.icd.nu m.fl.

Iohexolclearance Golden standard Används på njurmott i utvalda fall.

Hur praktiskt använda? Rutinscreening – eGFR (S-krea) Avvikare – eGFR (CyC o S-krea) Njurskada – eGFR (CyC o S-krea) Uppföljning av pat med tidigare känt eGFR – S-kreatinin Förnyat eGFR (CyC o S-krea) vid ändrad kroppskonstitution el allvarlig händelse

Dubblering av S-kreatinin (CyC) Tumregel för tolkning Dubblering av S-kreatinin (CyC) innebär halvering av eGFR

Relativt eller absolut GFR-värde? kroppsyta relativt GFR absolut GFR ml/min/1,73 ml/min 2 år 0,56 40 13 Vuxen 1,73 40 40 Vuxen 2,61 40 61

Rekommendation för optimalt GFR Ålder (år) GFR (ml/min/1,73 m2) < 2 okänt 2 - 17 86 - 134 18 - 50 80 - 125 51 - 65 60 - 110 > 65 Bör vara > 60

Njurskada Funktionsnedsättning Sänkt GFR Filterskada Koncentrationsförmåga Elektrolytstörning Störning i syra-basbalans

Hur mäta njurskada Estimerat GFR Albumin/kreatinkvot U-Hb (testremsa) (U-sediment)

Albumin/kreatininkvot Detekterar både mikro- och makroalbuminuri Stickprov Hänsyn till njurfunktion Kan följas

Tolkning Mikroalbuminuri 3,0 -30 mg/mmol Makroalbuminuri >30 mg/mmol Tas standardiserat = morgonurin För diagnos mer än ett prov som visar avvikande värde Feber, ansträngning kan ge falskt positivt

U-Hb (testremsa) Fortsätt använda testremsa Kan indikera inflammation, tumör >5 p (alb och Hb) överväg snabbt progredierande glomerulonefrit – akut kontakt med njurmed

U-sediment Har ni mikroskopen kvar? Enkel och snabb patientnära diagnostik Cylindruri - observandum

Mål preventiv nefrologi Minska sjuklighet och dödlighet vid kronisk njursjukdom Minska risken för hjärt-kärlsjukdom Förlångsamma progresstakt Minimera uremiska komplikationer och symtom

Syfte preventiv nefrologi Att patienter med kronisk njursjukdom med beskedligt förlopp skall kunna skötas i primärvården. Ökad samverkan mellan primärvård och specialistsjukvård för patienter med kronisk njursjukdom. Att patienter med kronisk njursjukdom i behov av njurmedicinsk specialistvård remitteras till nefrolog.

Läkemedel vid njursvikt Utgå från eGFR och vid behov räkna om till absolut GFR Anpassa dos och doseringsintervall Försiktighetsprincipen, långsam upptitrering av dos

Vilka läkemedel? Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart renal utsöndring: ACE hämmare (flertalet), aciklovir, antibiotika (många), atenolol, digoxin, flukonazol, gabapentin, litium, metformin, methotrexate, pregabalin och sotalol. Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna: SU-preparat (sulfonureider) och morfin.

Se upp med! ACEi/ARB NSAID Metformin Sulfonylureapreparat Digoxin Mineralsalt (Seltin mm) Röntgenkontrast

ACEi o ARB vid nedsatt njurfunktion Anpassa dos Acceptera upp till 25% ökning av S-krea Se upp med hyperkalemi Se upp med kombination med amilorid och spironolakton

Vad kan göras på VC Upptäck nedsatt njurfunktion och pat med risk Tänk eGFR Mät albumin/kreatininkvot Glöm inte testremsa Frikostighet med residualurinbestämning

Riskpatienter Äldre Hypertoni med organskada Diabetes mellitus Perifer kärlsjukdom Känt sänkt eGFR Känd mikro-/makroalbuminuri

Vad göra? Aktiv screening (eGFR; alb/krea-kvot; BT) >55 år Diabetes Hypertoni Tecken till hjärt-kärlsjukdom Proteinuri Ärftlig njursjd Nefrektomi

Faktorer att påverka God blodtryckskontroll God metabol kontroll Rökstopp Fysisk aktivitet (se Fyss) Lipidbehandling med statin vid CKD 1-3 Tveksam eller ingen effekt av statin vid CKD 4 och 5.

Blodtryck och proteinuri Målblodtryck <130/80 (<120/80) Anpassas efter ålder, ortostatism, GFR-påverkan. Minskar proteinuri Minskar progress Förstahandsmedel ACEi eller ARB

Remiss till njurmed Snabb progress av njurfunktionsnedsättning Proteinuri (hematuri) Nytillkommen el ökande eGFR < 30 ml/min/1,73m2 Alltid om yngre individer Om progress hos äldre Glöm inte telefonen

Akut remiss och kontakt Nefrotiskt syndrom med njurfunktions- nedsättning Misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit Symtomgivande uremi om behandlings-indikation finns

Vilka kan skötas på VC >70 år Lätt till måttlig proteinuri (alb/krea kvot <50 mg/ml) Välkontrollerat blodtryck Njursjd på basen av generell arteriosklerotisk kärlsjd el diabetes typ 2.

Anemi Skall utredas på vanligt sätt Renal anemi uteslutningsdos I första hand peroral järnbehandling I andra hand parenteralt järn Erytropoietin ordineras i samråd med nefrolog

Kalium Kalium skall vara inom normala gränser Se upp med läkemedel (ACEi, ARB el kaliumsparare) Mineralsalt Livsmedel Behandla acidos Dietistkontakt Resonium

Acidos Kontroll av standardbikarbonat nödvändigt Natriumbikarbonat till normalisering Se upp med natriumbelastning

Budskap att ta hem! Identifiera personer med nedsatt njurfunktion och njurskada Använd eGFR Mät albuminuri med albumin/kreatinin kvot Var aktiv med behandling av blodtryck Värna diabetespatienter Följ upp! Remittera rätt Glöm inte telefonen