Läkemedel genom livet: aspekter på behandling av barn, äldre och gravida Jakob Näslund, hösten 2009

Introduktion Även om ett läkemedels farmakodynamik och –kinetik kan vara väl känd kan stora skillnader finnas i hur olika människor påverkas Ett läkemedels effekt i en specifik människa beror på en mängd individuella faktorer; rent cellbiologiska såsom skillnader i enzymers aktivitet, i receptorers känslighet men också sådant som kön, kroppssammansättning och inte minst aktivitetsnivå, personlighet, dagliga vanor och andra sociala faktorer Nästan alla dessa förändras genom livet, tydligast blir det när man jämför de ideala friska, unga människor som läkemedel framförallt testats på med de riktigt unga och de riktigt gamla Exemplet alkohol. Och över huvud taget nämna att bra mycket är testat på de som inte tar läkemedlen; yngre män utan några sjukdomar. Inte själva behandlingen, men väl farmakokinetiska data är ofta (fortfarande) från studier med mänskor som inte direkt är de som kommer att de läkemedel X.

Introduktion, forts. … kan alltså kanske antas finnas skillnader i ett och annat vad gäller hur man hanterar läkemedel Bodycomposition and growth. In Nutrition in Pediatrics, ed. 2, edited by WA Walker and JB Watkins. Hamilton, Ontario, BC Decker, 1996.

Introduktion, forts. Alltså är det viktigt att ha i bakhuvudet att människor i olika skeden av livet hanterar (i flera bemärkelser) läkemedel på helt olika sätt Men hur ser skillnaderna ut? Och vad kan vara värt att tänka på?

Viktiga fysiologiska skillnader, en översikt Metabolism – små barn har ofta en mycket snabb metabolism och doser kan behöva justeras, framförallt doseringsintervall Omvänt har går förmågan att metabolisera läkemedel ner med åldern; en dos som är låg för en trettioåring kan hos en nittioåring vara en farlig överdos Clearance, alltså förmågan att göra sig av med ett läkemedel ur blodbanan via njurarna påverkas också; den åldrade njuren arbetar (ofta mycket) långsammare Och, som bilden visade, inte minst kroppssammansättningen, högre fettprocent hos barn och (framförallt) äldre. Påverkar hur lipofila läkemedel fördelar sig; som gammal och trind blir man lätt sin egen depåtablett

Barn och läkemedel Stor skillnad givetvis mellan barn i olika åldrar; rent fysiologiskt de mest händelserika åren i ens liv Förmågan att hantera läkemedel förändras markant; spädbarn metaboliserar de flesta läkemedel betydligt mer långsamt medan fyraåringarmetaboliserar ett antal läkemedel betydligt snabbare än vuxna, med följder för doseringsintervall, bl.a. Barn är ofta rätt kinkiga med läkemedel och motståndskraftiga mot rationella argument; beredningsformen betyder mycket; orala lösningar med smak är populärt, illasmakande piller mindre så, sprutor det värsta som tänkas kan Rätt läkemedel räcker inte alltid sålunda, även rätt beredningsform alltså Dessutom inträffar många förgiftningardå barn på upptäcksfärd i hemmet får tag i läkemedel och/eller kemitekniska produkter. Viktigt att tänka på förvaring! Njurens utveckling, GFR på 3-4 vid födseln, kring 20 efter några dagar och kring 140 (vuxennivå) efter ett år eller så. Levern halvfärdig men sätter igång med en hiskelig fart. Et cetera. Faktiskt helt kliniskt relevant om en liten patient springer och gömmer sig när han/hon får höra att en spruta är på gång… onödig stress, onödig skaderisk och onödigt jobb om annan beredningsform finns Nämn också vad man framförallt behandlar barn för - infektioner

Graviditet, amning och läkemedel Många läkemedel kan störa tillväxtprocesser i det växande fostret Placentan genomsläpplig för många substanser Radikalt annorlunda jämfört med all annan mänsklig fysiologi; viktigt att läkemedelseffekt vid graviditet/dräktighet testas i djurmodeller Viktigt att alltid ha en möjlig graviditet i åtanke när man behandlar en kvinna i fertil ålder; förskrivaransvar framförallt, men inte bara Nämn att stora delar av vårt genom framförallt reglerar embryo- och fosterutvecklingen Neurosedynexemplet, testa i flera olika!

Klassifikation av läkemedel vid graviditet Kategori A – kan anses som säkra, stor klinisk erfarenhet av behandling av gravida finns som stöd Kategori B1 – inga data från djurförsök tyder på ökad skaderisk, men ingen stor erfarenhet av behandling av gravida finns Kategori B2 – bristfälliga djurstudier, men inga data tyder på risk för människa Kategori B3 – djurstudier har givit hållpunkter för ökad förekomst av fosterskador/andra störningar, relevans för människan dok oklar Kategori C – har visats, eller antas på goda grunder kunna, innebära en risk för fostret/det ofödda barnet. Dock inte direkt teratogent Kategori D – har visats vara eller antas på goda grunder vara teratogent Teratos, monster. Lilla trivian? Lilla pratet om alkohol?

Graviditet, amning och läkemedel, forts. Läkemedel kan överföras med modersmjölk och verka i barnet; småbarns mag-tarmkanal fungerar litet annorlunda jämfört med vuxnas; högre pH i magsäcken, möjlighet att ta upp en del större molekyler via tarmväggen, bland annat Viktigast för läkemedel med liten fördelningsvolym/låg fettlöslighet – plasmakoncentrationen bestämmer koncentrationen i mjölken Läkemedel rör sig i mamman åt båda hållen; genom att planera intag av läkemedel och amning väl (lättare sagt än gjort!) kan koncentrationen i mjölken minimeras

Klassifikation av läkemedel vid amning Grupp I – passerar ej över i modersmjölk Grupp II – viss passage finns, men i så små mängder att effekt vid terapeutiska doser är osannolikt Grupp III – passerar över i sådana mängder att risk för påverkan föreligger vid terapeutiska doser Grupp IVa – uppgift om passage saknas Grupp IVb – uppgift om passage över i modersmjölk är otillräcklig för att bedöma risken för barnet

Äldre och läkemedel Åldrandet innebär stora fysiologiska, kognitiva och sociala förändringar för de flesta människor Sjukdomsbördan är större och, inte helt otroligt, också konsumtionen av läkemedel

Äldre och läkemedel, forts. Övermedicinering ett stort problem; polyfarmaci en viktig diagnos Större känslighet för läkemedel; normaldoser kan ofta justeras (halveras!) Särskilt viktigt att tänka på att äldre ofta påverkas mycket starkare av CNS-verkande droger En i hemmiljön och det dagliga livet väl fungerande äldre människa kan av såväl en sjukdom som en sjukdoms behandling börja svikta kognitivt, vad som presenterar som en begynnande demens kan vara läkemedelsbiverkningar/polyfarmaci Stor risk för ytterligare ohälsa genom fall p.g.a. yrsel, etc. Äldre (och inte alltför gamla) epileptiker som fått pseudodemens av för tung medicinering; inte vara rädd för att vara restriktiv! Sedan kan särskilt antikolinergika kan vara luriga vid alzheimers, rör ju sig om avdöd av inte minst kolinerga neuron. Betablockerare en annan klassiker – kommer in med hjärtinfarkt, får metoprolol nyinsatt eller höjt; konfusorisk efter någon dag/efter hemgång – strokefrågeställning, hela tjillevippen; visar sig till slut vara biverkan Och äldre behandlar man ju för… allt, mer eller mindre.

Äldre och läkemedel, forts. Några klassiska exempel Antikolinergika som förvärrar en demenssjukdom/Alzheimer β-blockerare (nyinsatt/höjt) till äldre patient med konfusion och/eller psykossymptom som följd Ett aggressivt reglerat blodtryck; många farmaka som till slut gör att patienten får svårt att reglera det egna blodtrycket, lägesyrsel och fallrisk som följd En för välreglerad diabetes; HbA1C hålls lågt men patienten har stora problem med hypoglykemier En mängd olika lugnande, antidepressiva, antipsykotika, med flera psykotropa droger som tillsammans kraftigt avtrubbar en annars kanske relativt frisk äldre människa, ökad fallrisk, med mera som följd

Äldre och läkemedel, forts. Även här problem med beredningsform; många har svårt att tugga och svälja Orala lösningar och suppositorier Dessutom problem att komma ihåg saker och ting, inte minst om man har många tabletter att ta, ApoDos, hemtjänst, vårdpersonal ofta avgörande för compliance Generellt bör man vara så restriktiv man bara kan vad gäller farmaka till äldre Risken är ju faktiskt att man inte bara förlorar på karusellen det man vunnit på gungorna utan faktiskt också spränger karusellen; vad gäller sådant som blodtryck, HbA1C och så vidare så är hyggligt ofta gott nog; att optimera blodtrycket hos en rörlig äldre människa kan få en svår yrsel som följd p.g.a. att den nya/höjda betablockaren kan ge ett fall med höftledsfraktur som följd och inom något år död, exempelvis. Få mirakelpiller finns, och ännu färre om man är gammal och skör. Våga ifrågasätt ordinationer!

Hur få koll? I FASS finns god information om olika farmakas säkerhet vid graviditet Informationen om behandling av yngre och äldre är mer varierande Läkemedelsboken Ofta specifika kapitel i läroböcker i geriatrik, obstetrik, pediatrik