Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson - är resultatet av patientsäkerhetsarbetet - ett resultat som speglar vårdskadepanoramat dvs risker, tillbud och negativa händelser

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Patientsäkerhetsarbete Ett arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser Socialstyrelsens definition av patientsäkerhetsarbete

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson STOPP & BELÄGG....

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador & trycksår Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Bedömning av risker

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Inte alltid så lätt att göra rätt

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Clinical care is provided in a very complex environment. Många inblandade - ” nånannanismen”

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så inte fler drabbas

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson BILD 10 Handbok för patientsäkerhetsarbete, Händelseanalys, matris

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Från individsyn till systemsyn = patientsäkerhetskultur

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Rapportering Analys – bearbetning Identifiering Lärande Förbättrings- arbete AvvikelsehanteringsProcessen Se & förstå vad som är en avvikelse från det normala All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att registrera avvikelser Varför hände detta? Svar på bakom- liggande orsaker till avvikelsen Förbättringsarbete. –mät effekten! Lärandet så att det inte händer igen

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Patientsäkerhetslagen Krav på systematiskt patientsäkerhetsarbete Krav på förebyggande arbete Patienter och närstående ska bjudas in att delta i patientsäkerhetsarbete Riskanalyser ska göras regelbundet Hälso- och sjukvårdspersonal ska rapportera risker och skador Patientsäkerhetsberättelse ska upprättas/år Patient/närstående kan klaga ”Enskilda klagomål till Socialstyrelsen” Patient ska informeras när vårdskada uppstått Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan sättas under prövotid Hälso- och sjukvårdspersonal ska följa rutiner, riktlinjer och regler SFS 2010:659

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Förbättringsarbete och patientsäkerhetsarbete måste gå hand & hand Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Ökat värde för de vi är till för d v s slutkund Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvård, service el kultur o s v System Variation Förändringspsykologi Koppla teori och aktion Förbättringskunskap Efter Batalden

Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson Britta Svensson Utvecklingsenheten Norrbottens läns landsting Luleå